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Apellido: Inicial del nombre: Página 1 de 25 Si tiene preguntas sobre cómo completar este formulario, visite www.VWCourtSettlement.com o llame al 1-844-98-CLAIM. FORMULARIO DE RECLAMACIÓN DEL PROGRAMA DE ACUERDOS SOBRE EMISIONES DIÉSEL DE MOTORES 2.0-L MARCA VOLKSWAGEN/AUDI EN EE. UU. Si usted es el propietario registrado de más de un vehículo que pueda ser elegible, debe presentar un formulario de reclamación por separado para cada vehículo. Para presentar su reclamación en el programa de acuerdos sobre emisiones diésel de motores 2.0-L marca Volkswagen/Audi, puede hacer lo siguiente: (1) Completar una reclamación en línea en www.VWCourtSettlement.com. La cumplimentación de la reclamación en línea derivará en el procesamiento acelerado de su reclamación. (2) Presentar una reclamación impresa; para ello, complete este formulario y devuélvalo junto con cualquier documentación requerida a más tardar el 1 de septiembre de 2018 inclusive por el correo de los EE. UU. o fax con la siguiente información: VW / Audi Emissions Settlement Claims Processing P.O. Box 214500 Auburn Hills, MI 48321 FAX: 248-754-6602 Si realizará el envío por el correo de los EE. UU., el sobre debe estar franqueado antes del 1 de septiembre de 2018. Si realizará el envío por fax, conserve una copia de la confirmación del fax. No se procesarán los envíos incompletos. IMPORTANTE: ANTES DE COMPLETAR ESTE FORMULARIO, LEA ATENTAMENTE LA TOTALIDAD DE ESTE FORMULARIO DE RECLAMACIÓN Y EL AVISO DE FORMULARIO EXTENDIDO COLECTIVO. EN EL AVISO DE FORMULARIO EXTENDIDO COLECTIVO, SE INCLUYE INFORMACIÓN ADICIONAL RELATIVA A SU ELEGIBILIDAD PARA OBTENER BENEFICIOS DEL ACUERDO Y OTRA INFORMACIÓN IMPORTANTE. Es posible que ya haya recibido una copia del Aviso de formulario extendido colectivo por correo. Si no tiene una copia del Aviso de formulario extendido colectivo, puede descargar una copia gratis en línea en www.VWCourtSettlement.com o solicitar una copia al 1-844-98-CLAIM (1-844-982- 5246). Nos comunicaremos con usted por el correo de los EE. UU. o por mensaje de correo electrónico (si se proporciona una dirección de correo electrónico) en un plazo de 10 días hábiles luego de recibir su formulario de reclamación y los documentos solicitados, a fin de notificarle que el formulario está completo o de solicitar información adicional de ser necesario. No se lo considerará un “Reclamante” formal hasta que se confirme su elegibilidad. Si hay más de un arrendatario o propietario registrado para un vehículo que puede ser elegible, se deberá presentar toda la información y documentación solicitada para cada arrendatario o propietario registrado. Si desea completar una reclamación en línea, visite www.VWCourtSettlement.com.

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Apellido: Inicial del nombre:

Página 1 de 25 Si tiene preguntas sobre cómo completar este formulario,

visite www.VWCourtSettlement.com o llame al 1-844-98-CLAIM.

FORMULARIO DE RECLAMACIÓN DEL PROGRAMA DE ACUERDOS SOBRE EMISIONES DIÉSEL DE MOTORES 2.0-L MARCA VOLKSWAGEN/AUDI EN EE. UU.

Si usted es el propietario registrado de más de un vehículo que pueda ser elegible, debe presentar un formulario de reclamación por separado para cada vehículo.

Para presentar su reclamación en el programa de acuerdos sobre emisiones diésel de motores 2.0-L marca Volkswagen/Audi, puede hacer lo siguiente:

(1) Completar una reclamación en línea en www.VWCourtSettlement.com. La cumplimentación de la reclamación en línea derivará en el procesamiento acelerado de su reclamación.

(2) Presentar una reclamación impresa; para ello, complete este formulario y devuélvalo junto con cualquier documentación requerida a más tardar el 1 de septiembre de 2018 inclusive por el correo de los EE. UU. o fax con la siguiente información:

VW / Audi Emissions Settlement Claims Processing P.O. Box 214500 Auburn Hills, MI 48321

FAX: 248-754-6602

Si realizará el envío por el correo de los EE. UU., el sobre debe estar franqueado antes del 1 de septiembre de 2018. Si realizará el envío por fax, conserve una copia de la confirmación del fax.

No se procesarán los envíos incompletos.

IMPORTANTE: ANTES DE COMPLETAR ESTE FORMULARIO, LEA ATENTAMENTE LA TOTALIDAD DE ESTE FORMULARIO DE RECLAMACIÓN Y EL AVISO DE FORMULARIO EXTENDIDO COLECTIVO. EN EL AVISO DE FORMULARIO EXTENDIDO COLECTIVO, SE INCLUYE INFORMACIÓN ADICIONAL RELATIVA A SU ELEGIBILIDAD PARA OBTENER

BENEFICIOS DEL ACUERDO Y OTRA INFORMACIÓN IMPORTANTE.

Es posible que ya haya recibido una copia del Aviso de formulario extendido colectivo por correo. Si no tiene una copia del Aviso de formulario extendido colectivo, puede descargar una copia gratis en línea en www.VWCourtSettlement.com o solicitar una copia al 1-844-98-CLAIM (1-844-982-5246).

Nos comunicaremos con usted por el correo de los EE. UU. o por mensaje de correo electrónico (si se proporciona una dirección de correo electrónico) en un plazo de 10 días hábiles luego de recibir su formulario de reclamación y los documentos solicitados, a fin de notificarle que el formulario está completo o de solicitar información adicional de ser necesario. No se lo considerará un “Reclamante” formal hastaque se confirme su elegibilidad. Si hay más de un arrendatario o propietario registrado para un vehículo que puede ser elegible, se deberá presentar toda la información y documentación solicitada para cada arrendatario o propietario registrado.

Si desea completar una reclamación en línea, visite www.VWCourtSettlement.com.

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Apellido: Inicial del nombre:

Página 2 de 25 Si tiene preguntas sobre cómo completar este formulario,

visite www.VWCourtSettlement.com o llame al 1-844-98-CLAIM.

INSTRUCCIONES **Si necesita ayuda para completar este formulario,

visite www.VWCourtSettlement.com o llame al 1-844-98-CLAIM**. (1) Si ha completado una reclamación en línea mediante el Portal de reclamaciones en línea (Online Claims

Portal) en www.VWCourtSettlement.com, no es necesario que complete este formulario.

(2) Si preferiría completar su reclamación en línea, visite el Portal de reclamaciones en línea (Online Claims Portal) en www.VWCourtSettlement.com.

(3) No será necesario que complete todas las páginas de este formulario. Solamente deberá completar ciertas partes de este formulario, tal como se detalla en el siguiente cuadro.

(4) Presente todas las páginas de este formulario (incluso aunque hayan quedado en blanco). La presentación de todas las páginas derivará en un procesamiento más rápido de su reclamación.

(5) Debe presentar la documentación requerida que se muestra en los pasos 4, 5, 6 o 7, según su estado de elegibilidad. Nos comunicaremos con usted si su reclamación o sus documentos están incompletos.

(6) Debe firmar donde se indica en el paso 8 para que se procese su reclamación.

A fin de determinar qué secciones del formulario debe completar, consulte a continuación.

• Propietario elegible.o Si usted es el propietario registrado del vehículo, complete: pasos 1, 2, 3, 4 y 9.o Si perdió su vehículo por daños totales después del 16 de septiembre de 2016, complete: pasos 1, 2, 3, 5

y 9.• Arrendatario actual elegible.o Si actualmente arrienda el vehículo a Volkswagen Credit, Inc. o Audi Financial Services, complete: pasos

1, 2, 3, 6 y 9.o Si anteriormente arrendó el vehículo a Volkswagen Credit, Inc. o Audi Financial Services y adquirió el

vehículo al final del arrendamiento, complete: pasos 1, 2, 3, 4 y 9.• Exarrendatario elegible.o Si anteriormente arrendó el vehículo a Volkswagen Credit, Inc. o Audi Financial Services, pero devolvió el

vehículo al final del período de arrendamiento, complete: pasos 1, 2, 3, 7 y 9.• Vendedor elegible.o Si fue propietario del vehículo a partir del 18 de septiembre de 2015, pero lo vendió o transfirió la

propiedad de otro modo antes del 28 de junio de 2016, complete: pasos 1, 2, 3, 8 y 9.

o Si perdió su vehículo por daños totales el 18 de septiembre de 2015 o en una fecha posterior, pero antesdel 28 de junio de 2016, complete: pasos 1, 2, 3, 8 y 9.

Si considera que puede ser elegible para reclamar beneficios conforme a estos acuerdos pero no se encuadra en ninguna de las categorías anteriores, o si tiene alguna pregunta sobre qué secciones necesita completar, visite www.VWCourtSettlement.com o llame al 1-844-98-CLAIM.

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visite www.VWCourtSettlement.com o llame al 1-844-98-CLAIM.

PASO 1: MODELO DEL VEHÍCULO Y AÑO DEL MODELO Marque la casilla junto al modelo de su vehículo y el año del modelo. Marque solo una casilla en cada

columna. Si usted es el propietario registrado de más de un vehículo que pueda ser elegible, debe presentar un

formulario de reclamación por separado para cada vehículo.

LISTA DE VEHÍCULOS ELEGIBLES DE LA MARCA VOLKSWAGEN

MODELO AÑO DEL MODELO

Beetle 2.0-L TDI 2013 2014 2015

Beetle Convertible 2.0-L TDI 2013 2014 2015

Golf 2.0-L TDI 2010 2011 2012

2013 2014 2015

Golf SportWagen 2.0-L TDI 2015

Jetta 2.0-L TDI

2009 2010 2011

2012 2013 2014

2015

Jetta SportWagen 2.0-L TDI 2009 2010 2011

2012 2013 2014

Passat 2.0-L TDI 2012 2013

2014 2015

AUDI

A3 2.0-L TDI 2010 2011 2012

2013 2015

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visite www.VWCourtSettlement.com o llame al 1-844-98-CLAIM.

PASO 2: Información de la persona Información de la persona Complete la siguiente información de los propietarios registrados, arrendatarios actuales, propietarios anteriores o exarrendatarios del vehículo que puede ser elegible. Si el vehículo que puede ser elegible tiene varios arrendatarios o propietarios registrados, proporcione la información de los propietarios o arrendatarios adicionales a continuación y, de ser necesario, en una hoja por separado. Complete el nombre legal completo de cada persona. El vehículo está registrado por (marque una opción): Propietarios o arrendatarios privados Organización comercial

Nombres de la organización comercial (si corresponde):

Primer nombre

Segundo nombre

Apellido

Teléfono de contacto

(obligatorio) Dirección de correo electrónico ¿Le gustaría recibir actualizaciones en esta dirección de correo electrónico relativas al estado de los acuerdos, lo que incluye el estado de cualquier reclamación presentada luego de la aprobación final de los acuerdos por el tribunal y las notificaciones de cómo debe proceder para interponer una reclamación? (Si selecciona “Sí”, recibirá notificaciones sobre el estado por mensaje de correo electrónico, pero deberá registrarse en línea con su número de reclamación y número de chasis [Vehicle Identification Number, VIN] para obtener detalles sobre su reclamación en el Portal de reclamaciones en línea [Online Claims Portal]. Si selecciona “No”, recibirá actualizaciones sobre el estado de su reclamación a través del correo de los EE. UU. También puede llamar a Volkswagen al 1-844-98-CLAIM [1-844-982-5246] para obtener todas las actualizaciones sobre el estado). (Seleccione una opción).

SÍ NO

Propietario o arrendatario registrado adicional (si corresponde) Nombre Segundo

nombre Apellido

Teléfono de contacto

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visite www.VWCourtSettlement.com o llame al 1-844-98-CLAIM.

Dirección registrada Proporcione la dirección que coincide con el registro del vehículo que puede ser elegible. Si su dirección es diferente de la dirección registrada del vehículo o si ya no es propietario o ya no arrienda el vehículo, complete la dirección postal en la sección “Dirección postal” a continuación.

Calle

Ciudad Estado Código postal

Dirección postal Complete esta sección solo si su dirección postal es diferente de la dirección registrada proporcionada anteriormente.

Calle

Ciudad Estado/Provincia Código postal

País (Seleccione una opción). CANADÁ EE. UU.

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Información adicional Responda las siguientes preguntas y firme a continuación. Cada propietario o arrendatario registrado indicado anteriormente debe completar y firmar esta sección. ¿Hay algún gravamen en contra del vehículo que es objeto de esta reclamación que no sea un gravamen asociado al financiamiento del vehículo? (Si usted es arrendatario, puede omitir esta pregunta).

SÍ NO ¿Hay alguna diferencia entre los nombres de los propietarios o arrendatarios registrados indicados anteriormente en el paso 2 y los nombres que figuran en el título del vehículo? (Si usted es arrendatario, puede omitir esta pregunta).

SÍ NO ¿Es usted o cualquier otra persona incluida en este formulario funcionario, director o empleado de Volkswagen, o participante del programa de arrendamiento interno de Volkswagen; funcionario, director o empleado de una empresa afiliada de Volkswagen; funcionario, director o empleado de un distribuidor de Volkswagen; vendedor de autos autorizado de Volkswagen o Audi; o funcionario o director de un vendedor de autos autorizado de Volkswagen o Audi?

SÍ NO ¿Es usted o cualquier otra persona incluida en este formulario funcionario judicial o personal judicial asociado asignado a este caso, o un familiar inmediato de estos?

SÍ NO ¿Es usted o cualquier otra persona incluida en este formulario personal de las fuerzas armadas que actualmente presta servicios en el extranjero o personal del gobierno que en este momento se encuentra asignado a una dependencia del extranjero?

SÍ NO Si su respuesta es positiva, ¿se encuentra su vehículo en el extranjero?

SÍ NO

Si su respuesta es “Sí” a ambas preguntas, es posible que esté sujeto a requisitos de documentación adicionales, como se indica a continuación.

¿Está presentando una reclamación en nombre del patrimonio de un fallecido? Si su respuesta es “Sí” a esta pregunta, es posible que esté sujeto a requisitos de documentación adicionales, como se indica a continuación.

SÍ NO

Al marcar esta casilla y firmar este formulario, certifico que las respuestas anteriores son verdaderas y exactas a mi leal saber y entender.

Firma: Fecha:

Nombre en letra de imprenta:

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Apellido: Inicial del nombre:

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visite www.VWCourtSettlement.com o llame al 1-844-98-CLAIM.

Información adicional (continuación) Propietario o arrendatario registrado adicional (si corresponde)

¿Hay algún gravamen en contra del vehículo que es objeto de esta reclamación que no sea un gravamen asociado al financiamiento del vehículo?

SÍ NO ¿Es usted o cualquier otra persona incluida en este formulario funcionario, director o empleado de Volkswagen, o participante del programa de arrendamiento interno de Volkswagen; funcionario, director o empleado de unaempresa afiliada de Volkswagen; funcionario, director o empleado de un distribuidor de Volkswagen; vendedor de autos autorizado de Volkswagen o Audi; o funcionario o director de un vendedor de autos autorizado de Volkswagen o Audi?

SÍ NO ¿Es usted o cualquier otra persona incluida en este formulario funcionario judicial o personal judicial asociado asignado a este caso, o un familiar inmediato de estos?

SÍ NO ¿Es usted o cualquier otra persona incluida en este formulario personal de las fuerzas armadas que actualmente presta servicios en el extranjero o personal del gobierno que en este momento se encuentra asignado a una dependencia del extranjero?

SÍ NO Si su respuesta es positiva, ¿se encuentra su vehículo en el extranjero?

SÍ NO

Si su respuesta es “Sí” a ambas preguntas, es posible que esté sujeto a requisitos de documentación adicionales, como se indica a continuación.

Al marcar esta casilla y firmar este formulario, certifico que las respuestas anteriores son verdaderas y exactas a mi leal saber y entender.

Firma: Fecha:

Nombre en letra de imprenta:

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PASO 3: INFORMACIÓN DEL VEHÍCULO

Número de chasis (VIN) El VIN se puede encontrar en el tablero de mandos del vehículo y consta de 17 caracteres. Para confirmar si su vehículo es elegible o no para participar en el programa de acuerdos, visite www.VWCourtSettlement.com. VIN (proporcione los 17 dígitos del VIN del vehículo elegible):

Información adicional del vehículo Si usted es el propietario registrado o si actualmente arrienda el vehículo, complete la información a continuación. Si no es el propietario registrado o ya no arrienda el vehículo, diríjase al paso 4.

Millaje actual del vehículo Hasta la fecha:

¿Alguna vez el cuentakilómetros se ha roto, alterado o reemplazado? (Seleccione una opción). SÍ NO

¿Tenía su vehículo una designación permanente en el título que indica que fue ensamblado, desarmado, dañado por inundación, desechado, reparado, reconstruido o usado con valor de rescate o residual el 18 de septiembre de 2015? (Seleccione una opción). SÍ NO

¿Adquirió su vehículo alguna persona o entidad de un desguace o una chatarrería después del 18 de septiembre de 2015? (Seleccione una opción). SÍ NO

¿Puede su vehículo conducirse por su propia potencia de motor 2.0-L TDI? (Seleccione una opción).

SÍ NO `

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visite www.VWCourtSettlement.com o llame al 1-844-98-CLAIM.

A fin de determinar cuál es la siguiente sección que debe completar, consulte a continuación. Si tiene alguna pregunta sobre la sección que necesita completar, visite www.VWCourtSettlement.com o llame al 1-844-98-CLAIM.

• Si usted es el propietario registrado del vehículo identificado en el paso 3, complete el paso 4 yluego pase al paso 9.

• Si perdió por daños totales y vendió a una compañía de seguros el vehículo identificado en elpaso 3 después del 16 de septiembre de 2016, complete el paso 5 y luego pase al paso 9.

• Si actualmente arrienda el vehículo identificado en el paso 3, complete el paso 6 y luego paseal paso 9.

• Si previamente arrendó el vehículo identificado en el paso 3 y adquirió el vehículo al final delarrendamiento, complete el paso 4 y luego pase al paso 9.

• Si previamente arrendó el vehículo identificado en el paso 3, pero lo devolvió al final del períodode arrendamiento, complete el paso 7 y luego pase al paso 9.

• Si fue propietario del vehículo identificado en el paso 3 a partir del 18 de septiembre de 2015,pero lo vendió o transfirió su propiedad de otro modo antes del 28 de junio de 2016, complete elpaso 8 y luego el paso 9.

• Si perdió por daños totales el vehículo identificado en el paso 3 el 18 de septiembre de 2015 odespués de esa fecha y antes del 28 de junio de 2016, complete el paso 8 y luego el paso 9.

PASO 4: INFORMACIÓN DE PROPIEDAD ACTUAL

Información de propiedad Si usted es el propietario registrado del vehículo identificado en el paso 3, complete la información a continuación. Si no es el propietario registrado del vehículo, diríjase al paso 5. ¿Cuál de los siguientes enunciados describe con mayor exactitud la propiedad del vehículo? (Seleccione una opción).

Soy el propietario registrado de este vehículo. No hay ningún préstamo garantizado con el título de este vehículo.

Soy el propietario registrado de este vehículo. Hay un préstamo pendiente con garantía real sobre el título cuyos pagos estoy realizando.

Introduzca la fecha de adquisición del vehículo. Se requerirá de documentación. MES: DÍA: AÑO:

¿Adquirió este vehículo al final de un arrendamiento de Volkswagen Credit, Inc. o Audi Financial Services? (Seleccione una opción). SÍ NO

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Apellido: Inicial del nombre:

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Información sobre el financiamiento del vehículo Complete esta sección solo si actualmente existe un préstamo pendiente con garantía real sobre el título del vehículo (es decir, si marcó la opción “Soy el propietario registrado de este vehículo. Hay un préstamo pendiente con garantía real sobre el título cuyos pagos estoy realizando” más arriba).

Nombres de los titulares de

la cuenta

Iniciales del segundo

nombre de los titulares de la cuenta

Apellidos de los

titulares de la cuenta

Nombre de la entidad crediticia:

Dirección de la entidad crediticia: Número de teléfono

¿Cuál es el saldo actual del préstamo pendiente? (Esta información se verificará). $ ________________

Número de cuenta: Últimos 4 dígitos del número de Seguro Social asociado a la cuenta:

Al marcar esta casilla y firmar este formulario, autorizo la divulgación de toda la información relacionada con mi arrendamiento, préstamo o título, lo que incluye, entre otros, los contratos, los intereses pagados, el historial de pago y la información del saldo, a Volkswagen of America, Inc., una unidad organizacional de Volkswagen Group of America, Inc., Ankura Consulting Group, LLC, como entidad supervisora de reclamaciones designada por el tribunal y los abogados designados por el tribunal como abogados del grupo del acuerdo en el litigio “Clean Diesel” (Diésel limpio) contra Volkswagen.

Firma de los propietarios registrados: Fecha:

Nombre de los propietarios registrados, en letra de imprenta:

Distribuidor preferido Las recompras de vehículos y las modificaciones de emisiones (si se aprueban) requerirán de una visita a un vendedor de autos autorizado de Volkswagen o Audi para completar la transacción. Indique su distribuidor preferido a continuación. Esta selección no es vinculante y se puede modificar más adelante si así lo decide.

Puede encontrar una lista de distribuidores autorizados de Volkswagen o Audi en www.vw.com, www.audiusa.com o llamando al 1-844-98-CLAIM.

Nombre del distribuidor

Ciudad del distribuidor

Estado del distribuidor

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Selección de ofrecimientos Si usted es el propietario registrado de su vehículo y no lo adquirió al final de un arrendamiento el 28 de junio de 2016 o después de esa fecha, seleccione una de las dos opciones a continuación para el acuerdo de su reclamación. Puede cambiar su selección en cualquier momento; para ello, llame al 1-844-98-CLAIM.

Recompra del vehículoLas recompras están disponibles para los propietarios registrados que optan por devolver sus vehículos como pago. El ofrecimiento total le brinda compensación por su vehículo y el costo de la adquisición de otro vehículo, e incluye dos componentes: 1) el monto de devolución del vehículo derivado del valor de cambio limpio (“Clean Trade value”) correspondiente a septiembre de 2015 establecido en la guía NADA Used Car Guide, ajustado conforme al millaje y las opciones instaladas por el fabricante; más 2) la restitución adicional, que equivale a la suma de un porcentaje establecido del monto de devolución del vehículo y un monto fijo en dólares.

El monto recibido conforme a esta opción se verá afectado por el millaje del vehículo en la fecha de recompra del vehículo y el monto de cualquier obligación de préstamo pendiente garantizado con el vehículo. Para obtener más información sobre esta opción, incluso acerca del impacto del millaje y las obligaciones de préstamo en el monto del pago, visite www.VWCourtSettlement.com o llame al 1-844-98-CLAIM.

Elijo la opción de recompra. (Puede cambiar esta selección más adelante).

Modificación de emisiones y garantía extendida por emisiones (si se cuenta con la aprobación de la Agencia de Protección Ambiental [Environmental

Protection Agency, EPA] y la Junta de Recursos del Aire de California [California Air Resources Board, CARB])

Los propietarios registrados que opten por conservar sus vehículos y recibir una modificación de emisiones aprobada sin cargo alguno recibirán un pago de restitución adicional, que se calculará mediante dos componentes: 1) un porcentaje del valor de cambio limpio (“Clean Trade value”) correspondiente a septiembre de 2015 establecido en la guía NADA Used Car Guide, ajustado conforme a las opciones instaladas por el fabricante; y 2) un monto fijo en dólares.

Los vehículos que reciban una modificación de emisiones aprobada también recibirán una garantía extendida por emisiones que cubrirá el sistema de emisiones del vehículo elegible.

Para obtener más información sobre esta opción, visite www.VWCourtSettlement.com o llame al 1-844-98-CLAIM.

Estoy interesado en la opción de modificación de emisiones, en caso de que reciba la aprobación. (Puede cambiar esta selección más adelante).

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Selección de ofrecimientos (continuación) Si actualmente es propietario de su vehículo y lo adquirió al final de un arrendamiento de Volkswagen Credit, Inc. o Audi Financial Services el 28 de junio de 2016 o en una fecha posterior, el siguiente recurso está a su disposición para el acuerdo de su reclamación.

Modificación de emisiones y garantía extendida por emisiones (si se cuenta con la aprobación de la Agencia de Protección Ambiental [Environmental

Protection Agency, EPA] y la Junta de Recursos del Aire de California [California Air Resources Board, CARB])

Los propietarios actuales que adquirieron sus vehículos al final de un arrendamiento de Volkswagen Credit, Inc. o Audi Financial Services el 28 de junio de 2016 o en una fecha posterior, y que opten por recibir una modificación de emisiones aprobada sin costo alguno recibirán un pago de restitución adicional, que se calculará mediante dos componentes: 1) un porcentaje del valor de cambio limpio (“Clean Trade value”) correspondiente a septiembre de 2015 establecido en la guía NADA Used Car Guide, ajustado conforme a las opciones instaladas por el fabricante; y 2) un monto fijo en dólares.

Los vehículos que reciban una modificación de emisiones aprobada también recibirán una garantía extendida por emisiones que cubrirá el sistema de emisiones del vehículo elegible.

Para obtener más información sobre esta opción, visite www.VWCourtSettlement.com o llame al 1-844-98-CLAIM.

Estoy interesado en la opción de modificación de emisiones, en caso de que reciba la aprobación.

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Documentación requerida: recompra Si es el propietario registrado de su vehículo y seleccionó la opción de recompra anterior, debe presentar una copia de cada uno de los siguientes tipos de documentación con su formulario de reclamación.

• Identificación con fotografía válida y actualizada emitida por el gobierno de cada propietarioregistrado mencionado en el paso 2 (frente y dorso).

• Si el vehículo está registrado por una entidad corporativa, una identificación con fotografía válida yactualizada emitida por el gobierno de la persona autorizada para realizar la transacción derecompra en representación de la entidad corporativa.

• Registro del vehículo válido y actualizado o el registro más reciente del vehículo al que se hacereferencia en el paso 3. Nota: Si usted es vendedor de autos no afiliada con Volkswagen, puedeproporcionar un contrato de compraventa en lugar del registro del vehículo.

• Copia del título del vehículo (frente y dorso). Si no tiene una copia del título del vehículo porque hayun préstamo garantizado con su vehículo y la entidad crediticia tiene el título del vehículo, marquela casilla a continuación para indicar que no tiene una copia del título del vehículo.

No puedo proporcionar una copia del título de mi vehículo porque se encuentra en posesión de la entidad crediticia que financió mi vehículo.

• Si usted no es el propietario registrado y presenta una reclamación en nombre de otra persona, unformulario de poder de representación. Para obtener un formulario de poder de representación,visite la sección “Documents” (Documentos) de www.VWCourtSettlement.com o llame al 1-844-98-CLAIM.

• Si el vehículo está registrado por una entidad corporativa, un documento corporativo quedemuestre su autoridad para realizar transacciones en representación de la entidad corporativa,como por ejemplo acta de constitución, acuerdo de colaboración o certificado de nombreasumido/presentación del nombre comercial con el que opera (Doing Business As, “DBA”).

• Si seleccionó la casilla en la que se indica que es un miembro del personal del gobierno que eneste momento se encuentra asignado a una dependencia del extranjero, envíe evidencia quedemuestre la asignación a la dependencia del extranjero. Si no seleccionó esta casilla, no esnecesario que presente estos documentos.

• Si seleccionó la casilla en la que se indica que presenta una reclamación en nombre del patrimoniode un fallecido, presente ambos documentos que se indican a continuación. Si no seleccionó estacasilla, no es necesario que presente estos documentos.

o El certificado de defunción del fallecido; yo Un documento que demuestre su autoridad para realizar transacciones en representación

del fallecido.• Si seleccionó la casilla en la que se indica que cuenta con una designación permanente en el título

que indica que fue ensamblado, desarmado, dañado por inundación, desechado, reparado,reconstruido o usado con valor de rescate o residual el 18 de septiembre de 2015, presente uno delos siguientes documentos. Si no seleccionó esta casilla, no es necesario que presente estosdocumentos.

o Copia del registro del vehículo con fecha anterior al 18 de septiembre de 2015; oo Copia del título del vehículo con fecha anterior al 18 de septiembre de 2015; oo Contrato de compraventa; oo Póliza de seguro con fecha anterior al 18 de septiembre de 2015.

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Documentación requerida: modificación de emisiones aprobada Si actualmente es el propietario registrado de su vehículo y seleccionó la opción de modificación de emisiones aprobada anterior, debe presentar una copia de cada uno de los siguientes tipos de documentación con su formulario de reclamación.

• Identificación con fotografía válida y actualizada emitida por el gobierno de los propietariosregistrados mencionados en el paso 2 (frente y dorso).

• Si el vehículo está registrado por una entidad corporativa, una identificación con fotografía válida yactualizada emitida por el gobierno de la persona autorizada para realizar la transacción demodificación de emisiones aprobada en representación de la entidad corporativa.

• Registro del vehículo válido y actualizado o el registro más reciente del vehículo al que se hacereferencia en el paso 3. Nota: Si usted es vendedor de autos no afiliada con Volkswagen, puedeproporcionar un contrato de compraventa en lugar del registro del vehículo.

• Si usted no es el propietario registrado y presenta una reclamación en nombre de otra persona, unformulario de poder de representación. Para obtener un formulario de poder de representación,visite la sección “Documents” (Documentos) de www.VWCourtSettlement.com o llame al 1-844-98-CLAIM.

• Si el vehículo está registrado por una entidad corporativa, un documento corporativo quedemuestre su autoridad para realizar transacciones en representación de la entidad corporativa,como por ejemplo acta de constitución, acuerdo de colaboración o certificado de nombreasumido/presentación del nombre comercial con el que opera (Doing Business As, “DBA”).

• Si seleccionó la casilla en la que se indica que es un miembro del personal del gobierno que eneste momento se encuentra asignado a una dependencia del extranjero, envíe evidencia quedemuestre la asignación a la dependencia del extranjero. Si no seleccionó esta casilla, no esnecesario que presente estos documentos.

• Si seleccionó la casilla en la que se indica que presenta una reclamación en nombre del patrimoniode un fallecido, presente ambos documentos que se indican a continuación. Si no seleccionó estacasilla, no es necesario que presente estos documentos.

o El certificado de defunción del fallecido; yo Un documento que demuestre su autoridad para realizar transacciones en representación

del fallecido.

Diríjase al paso 9 para firmar y completar este formulario.

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Apellido: Inicial del nombre:

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PASO 5: VEHÍCULO PERDIDO POR DAÑOS TOTALES Y VENDIDO A UNA COMPAÑÍA DE SEGUROS DESPUÉS DEL 16 DE SEPTIEMBRE DE

2016 Información de propiedad Si perdió por daños totales y vendió a una compañía de seguros el vehículo identificado en el paso 3, complete la información a continuación. Si no perdió su vehículo por daños totales ni lo vendió a una compañía de seguros después del 16 de septiembre de 2016, diríjase al paso 6. Introduzca la fecha de adquisición del vehículo. Se requerirá de documentación. MES: DÍA: AÑO:

Introduzca la fecha de venta del vehículo a una compañía de seguros. Se requerirá de documentación. MES: DÍA: AÑO:

Introduzca el nombre de la compañía de seguros a la que se vendió el vehículo.

Selección de ofrecimientos Si perdió por daños totales y vendió a una compañía de seguros el vehículo identificado en el paso 3, a continuación se presenta el recurso que tiene a disposición para el acuerdo de su reclamación.

Restitución al propietario elegible

La restitución al propietario elegible está disponible para los propietarios elegibles que perdieron su vehículo por daños totales y lo vendieron a una compañía de seguros después del 16 de septiembre de 2016. El pago de la restitución al propietario se calcula mediante la suma de un porcentaje determinado del valor de cambio limpio (“Clean Trade value”) correspondiente a septiembre de 2015 establecido en la guía NADA Used Car Guide para su vehículo con un ajuste conforme a las opciones instaladas por el fabricante y un monto fijo en dólares.

Para obtener más información sobre esta opción, visite www.VWCourtSettlement.com o llame al 1-844-98-CLAIM.

Elijo la opción de restitución al propietario elegible.

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Apellido: Inicial del nombre:

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visite www.VWCourtSettlement.com o llame al 1-844-98-CLAIM.

Documentación requerida: restitución al propietario elegible Si era el propietario registrado de su vehículo y seleccionó la opción de restitución al propietario anterior, debe presentar una copia de cada uno de los siguientes tipos de documentación con su formulario de reclamación.

• Identificación con fotografía válida y actualizada emitida por el gobierno de cada propietario registrado mencionado en el paso 2 (frente y dorso).

• Si el vehículo fue registrado por una entidad corporativa, una identificación con fotografía válida y actualizada emitida por el gobierno de la persona autorizada para realizar la transacción de recompra en representación de la entidad corporativa.

• Registro del vehículo válido a la fecha de la pérdida del vehículo por daños totales correspondiente al vehículo al que se hace referencia en el paso 3. Nota: Si usted es vendedor de autos no afiliada con Volkswagen, puede proporcionar un contrato de compraventa en lugar del registro del vehículo.

• Si seleccionó la casilla en la que se indica que su vehículo no se puede conducir por su propia potencia de motor 2.0-L TDI y su vehículo recibió la designación permanente que indica que se perdió por daños totales después del 16 de septiembre de 2016, presente uno de los siguientes documentos. Si no seleccionó esta casilla, no es necesario que presente estos documentos:

o Carta de la compañía de seguros en la que se indique que el vehículo se perdió por daños totales, se vendió a la compañía de seguros y la fecha en que ocurrió el evento; o

o Copia del título del vehículo que demuestre la transferencia del título a la compañía de seguros. • Si usted no era el propietario registrado y presenta una reclamación en nombre de otra persona, un

formulario de poder de representación. Para obtener un formulario de poder de representación, visite la sección “Documents” (Documentos) de www.VWCourtSettlement.com o llame al 1-844-98-CLAIM.

• Si el vehículo estaba registrado por una entidad corporativa, un documento corporativo que demuestre su autoridad para realizar transacciones en representación de la entidad corporativa, como por ejemplo acta de constitución, acuerdo de colaboración o certificado de nombre asumido/presentación del nombre comercial con el que opera (“DBA”).

• Si seleccionó la casilla en la que se indica que es un miembro del personal del gobierno que en este momento se encuentra asignado a una dependencia del extranjero, envíe evidencia que demuestre la asignación a la dependencia del extranjero. Si no seleccionó esta casilla, no es necesario que presente estos documentos.

• Si seleccionó la casilla en la que se indica que presenta una reclamación en nombre del patrimonio de un fallecido, presente ambos documentos que se indican a continuación. Si no seleccionó esta casilla, no es necesario que presente estos documentos.

o El certificado de defunción del fallecido; y o Un documento que demuestre su autoridad para realizar transacciones en representación del

fallecido. • Si seleccionó la casilla en la que se indica que cuenta con una designación permanente en el título que

indica que fue ensamblado, desarmado, dañado por inundación, desechado, reparado, reconstruido o usado con valor de rescate o residual el 18 de septiembre de 2015, presente uno de los siguientes documentos. Si no seleccionó esta casilla, no es necesario que presente estos documentos.

o Copia del registro del vehículo con fecha anterior al 18 de septiembre de 2015; o o Copia del título del vehículo con fecha anterior al 18 de septiembre de 2015; o o Contrato de compraventa; o o Póliza de seguro con fecha anterior al 18 de septiembre de 2015.

Diríjase al paso 9 para firmar y completar este formulario.

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Apellido: Inicial del nombre:

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PASO 6: INFORMACIÓN DEL ARRENDATARIO ACTUAL

Información del arrendatario Si actualmente arrienda el vehículo identificado en el paso 3 de Volkswagen Credit, Inc. o Audi Financial Services, complete la información a continuación. Si actualmente no arrienda el vehículo, diríjase al paso 7. ¿Obtuvo su arrendamiento a través de Volkswagen Credit, Inc. o Audi Financial Services? (Seleccione una opción).

SÍ NO

Introduzca la fecha de inicio del arrendamiento del vehículo. Esto se verificará de manera independiente. MES: DÍA: AÑO:

Al marcar esta casilla y firmar este formulario, autorizo la divulgación de toda la información relacionada con mi arrendamiento, préstamo o título, lo que incluye, entre otros, los contratos, los intereses pagados, el historial de pago y la información del saldo, a Volkswagen of America, Inc., una unidad organizacional de Volkswagen Group of America, Inc. y Ankura Consulting Group, LLC, como entidad supervisora de reclamaciones designada por el tribunal.

Firma de los arrendatarios: Fecha:

Nombre de los arrendatarios, en letra de imprenta:

Distribuidor preferido Las finalizaciones de los arrendamientos de vehículos y las modificaciones de emisiones (si se aprueban) requerirán de una visita a un vendedor de autos autorizado de Volkswagen o Audi para completar la transacción. Indique su distribuidor preferido a continuación. Esta selección no es vinculante y se puede modificar más adelante si así lo decide.

Puede encontrar una lista de distribuidores autorizados de Volkswagen o Audi en www.vw.com, www.audiusa.com o llamando al 1-844-98-CLAIM.

Nombre del distribuidor

Ciudad del distribuidor

Estado del distribuidor

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Apellido: Inicial del nombre:

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Selección de ofrecimientos Si actualmente arrienda su vehículo de Volkswagen Credit, Inc. o Audi Financial Services, seleccione una de las dos opciones a continuación para el acuerdo de su reclamación. Puede cambiar su selección en cualquier momento; para ello, llame al 1-844-98-CLAIM.

Finalización anticipada de un arrendamientoLos arrendatarios actuales que opten por poner fin a sus arrendamientos de manera anticipada recibirán un pago de restitución calculado mediante dos componentes: 1) un porcentaje del valor de cambio limpio (“Clean Trade value”) correspondiente a septiembre de 2015 establecido en la guía NADA Used Car Guide, ajustado conforme a las opciones instaladas por el fabricante; y 2) un monto fijo en dólares.

Los arrendatarios actuales que elijan esta opción deberán someter sus vehículos a una inspección de final del período y serán responsables de todo el millaje excesivo, el desgaste, los pagos tardíos y otros montos adeudados, como por ejemplo cargos asociados a pagos tardíos o costos asociados a multas o peajes (a excepción del cargo por finalización anticipada) conforme a los términos del contrato de arrendamiento.

Para obtener más información sobre esta opción, visite www.VWCourtSettlement.com o llame al 1-844-98-CLAIM.

Elijo la opción de finalización anticipada del arrendamiento. (Puede cambiar esta selección más adelante).

Modificación de emisiones y garantía extendida por emisiones (si se cuenta con la aprobación de la Agencia de Protección Ambiental [Environmental

Protection Agency, EPA] y la Junta de Recursos del Aire de California [California Air Resources Board, CARB])

Los arrendatarios actuales que opten por conservar sus vehículos y recibir una modificación de emisiones aprobada sin cargo alguno recibirán un pago de restitución adicional, que se calculará mediante dos componentes: 1) un porcentaje del valor de cambio limpio (“Clean Trade value”) correspondiente a septiembre de 2015 establecido en la guía NADA Used Car Guide, ajustado conforme a las opciones instaladas por el fabricante; y 2) un monto fijo en dólares.

Los vehículos que reciban una modificación de emisiones aprobada también recibirán una garantía extendida por emisiones que cubrirá el sistema de emisiones del vehículo elegible.

Para obtener más información sobre esta opción, visite www.VWCourtSettlement.com o llame al 1-844-98-CLAIM.

Estoy interesado en la opción de modificación de emisiones, en caso de que reciba la aprobación. (Puede cambiar esta selección más adelante).

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Apellido: Inicial del nombre:

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visite www.VWCourtSettlement.com o llame al 1-844-98-CLAIM.

Documentación requerida: finalización del arrendamiento Si actualmente arrienda su vehículo y seleccionó la opción de finalización del arrendamiento anterior, debe presentar una copia de cada uno de los siguientes tipos de documentación con su formulario de reclamación.

• Identificación con fotografía válida y actualizada emitida por el gobierno de los arrendatariosmencionados en el paso 2 (frente y dorso).

• Si el vehículo está arrendado por una entidad corporativa, una identificación con fotografía válida yactualizada emitida por el gobierno de la persona autorizada para realizar la transacción de finalizacióndel arrendamiento en representación de la entidad corporativa.

• Si usted no es el arrendatario del vehículo y presenta una reclamación en nombre de otra persona, unformulario de poder de representación. Para obtener un formulario de poder de representación, visite lasección “Documents” (Documentos) de www.VWCourtSettlement.com o llame al 1-844-98-CLAIM.

• Si el vehículo está arrendado por una entidad corporativa, un documento corporativo que demuestre suautoridad para realizar transacciones en representación de la entidad corporativa, como por ejemploacta de constitución, acuerdo de colaboración o certificado de nombre asumido/presentación delnombre comercial con el que opera (“DBA”).

• Si seleccionó la casilla en la que se indica que es un miembro del personal del gobierno que en estemomento se encuentra asignado a una dependencia del extranjero, envíe evidencia que demuestre laasignación a la dependencia del extranjero. Si no seleccionó esta casilla, no es necesario que presenteestos documentos.

• Si seleccionó la casilla en la que se indica que presenta una reclamación en nombre del patrimonio deun fallecido, presente ambos documentos que se indican a continuación. Si no seleccionó esta casilla,no es necesario que presente estos documentos.

o El certificado de defunción del fallecido; yo Un documento que demuestre su autoridad para realizar transacciones en representación del

fallecido.

Documentación requerida: modificación de emisiones aprobada Si actualmente arrienda su vehículo y seleccionó la opción de modificación de emisiones aprobada anterior, debe presentar una copia de cada uno de los siguientes tipos de documentación con su formulario de reclamación. • Identificación con fotografía válida y actualizada emitida por el gobierno de los arrendatarios

mencionados en el paso 2 (frente y dorso).• Si el vehículo está arrendado por una entidad corporativa, una identificación con fotografía válida y

actualizada emitida por el gobierno de la persona autorizada para realizar la transacción demodificación de emisiones aprobada en representación de la entidad corporativa.

• Si usted no es el arrendatario del vehículo y presenta una reclamación en nombre de otra persona, unformulario de poder de representación. Para obtener un formulario de poder de representación, visite lasección “Documents” (Documentos) de www.VWCourtSettlement.com o llame al 1-844-98-CLAIM.

• Si el vehículo está arrendado por una entidad corporativa, un documento corporativo que demuestre suautoridad para realizar transacciones en representación de la entidad corporativa, como por ejemploacta de constitución, acuerdo de colaboración o certificado de nombre asumido/presentación delnombre comercial con el que operat ("DBA").

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Apellido: Inicial del nombre:

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visite www.VWCourtSettlement.com o llame al 1-844-98-CLAIM.

• Si seleccionó la casilla en la que se indica que es un miembro del personal del gobierno que en estemomento se encuentra asignado a una dependencia del extranjero, envíe evidencia que demuestre laasignación a la dependencia del extranjero. Si no seleccionó esta casilla, no es necesario que presenteestos documentos.

• Si seleccionó la casilla en la que se indica que presenta una reclamación en nombre del patrimonio deun fallecido, presente ambos documentos que se indican a continuación. Si no seleccionó esta casilla,no es necesario que presente estos documentos.

o El certificado de defunción del fallecido; yo Un documento que demuestre su autoridad para realizar transacciones en representación del

fallecido.

Diríjase al paso 9 para firmar y completar este formulario.

PASO 7: INFORMACIÓN DEL EXARRENDATARIO

Información del arrendatario Si anteriormente arrendó su vehículo a Volkswagen Credit, Inc. o Audi Financial Services y no adquirió el vehículo al final del arrendamiento, complete la información a continuación. Si anteriormente no arrendó el vehículo, diríjase al paso 8. ¿Obtuvo el arrendamiento de este vehículo a través de Volkswagen Credit, Inc. o Audi Financial Services? (Seleccione una opción).

SÍ NO

Introduzca la fecha de inicio del arrendamiento del vehículo. Esto se verificará de manera independiente. MES: DÍA: AÑO:

Introduzca la fecha de finalización del arrendamiento del vehículo. Esto se verificará de manera independiente. MES: DÍA: AÑO:

Al marcar esta casilla y firmar este formulario, autorizo la divulgación de toda la información relacionada con mi arrendamiento, préstamo o título, lo que incluye, entre otros, los contratos, los intereses pagados, el historial de pago y la información del saldo, a Volkswagen of America, Inc., una unidad organizacional de Volkswagen Group of America, Inc. y Ankura Consulting Group, LLC, como entidad supervisora de reclamaciones designada por el tribunal. Firma de los arrendatarios:

Nombre de los arrendatarios, en letra de imprenta:

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Apellido: Inicial del nombre:

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visite www.VWCourtSettlement.com o llame al 1-844-98-CLAIM.

Selección de ofrecimientos Si tenía un arrendamiento activo a través de Volkswagen Credit, Inc. o Audi Financial Services al 18 de septiembre de 2015, pero devolvió su vehículo al final del período de arrendamiento, a continuación se presenta el recurso que tiene a su disposición para el acuerdo de su reclamación.

Restitución al exarrendatarioEl ofrecimiento total incluye dos componentes: 1) un monto derivado del valor de cambio limpio (“Clean Trade value”) correspondiente a septiembre de 2015 establecido en la guía NADA Used Car Guide con un ajuste conforme a las opciones instaladas por el fabricante; más 2) la restitución adicional, que equivale a un monto fijo en dólares.

Para obtener más información sobre esta opción, visite www.VWCourtSettlement.com o llame al 1-844-98-CLAIM.

Elijo la opción de restitución al exarrendatario.

Documentación requerida: restitución al exarrendatario Si anteriormente arrendó su vehículo y seleccionó la opción de restitución al exarrendatario anterior, debe presentar una copia de cada uno de los siguientes tipos de documentación con su formulario de reclamación. • Identificación con fotografía válida y actualizada emitida por el gobierno de los arrendatarios

mencionados en el paso 2 (frente y dorso).• Si el vehículo fue arrendado por una entidad corporativa, una identificación con fotografía válida y

actualizada emitida por el gobierno de la persona autorizada para realizar la transacción enrepresentación de la entidad corporativa.

• Si usted no es el exarrendatario y presenta una reclamación en nombre de otra persona, un formulariode poder de representación. Para obtener un formulario de poder de representación, visite la sección“Documents” (Documentos) de www.VWCourtSettlement.com o llame al 1-844-98-CLAIM.

• Si el vehículo fue arrendado por una entidad corporativa, un documento corporativo que demuestre suautoridad para realizar transacciones en representación de la entidad corporativa, como por ejemploacta de constitución, acuerdo de colaboración o certificado de nombre asumido/presentación delnombre comercial con el que opera (“DBA”).

• Si seleccionó la casilla en la que se indica que presenta una reclamación en nombre del patrimonio deun fallecido, presente ambos documentos que se indican a continuación. Si no seleccionó esta casilla,no es necesario que presente estos documentos.

o El certificado de defunción del fallecido; yo Un documento que demuestre su autoridad para realizar transacciones en representación del

fallecido.

Diríjase al paso 9 para firmar y completar este formulario.

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Apellido: Inicial del nombre:

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PASO 8: INFORMACIÓN DEL VENDEDOR ELEGIBLE Información del propietario anterior Si anteriormente fue propietario del vehículo identificado en el paso 3 a partir del 18 de septiembre de 2015, pero lo vendió o transfirió la propiedad del vehículo de otro modo antes del 28 de junio de 2016, complete la información a continuación. Tenga en cuenta que para poder recibir beneficios conforme a los acuerdos como vendedor elegible, debe haberse identificado a más tardar el 16 de septiembre de 2016. Si anteriormente no fue propietario del vehículo, diríjase al paso 9. ¿Era usted propietario del vehículo el 18 de septiembre de 2015? (Seleccione una opción).

SÍ NO

¿Vendió el vehículo después del 28 de junio de 2016? (Seleccione una opción). SÍ NO

Introduzca la fecha de adquisición del vehículo. Se requerirá de documentación. MES: DÍA: AÑO:

Introduzca la fecha de la venta del vehículo. Se requerirá de documentación. MES: DÍA: AÑO:

Selección de ofrecimientos Si usted fue propietario del vehículo a partir del 18 de septiembre de 2015 y lo vendió o transfirió la propiedad del vehículo de otro modo antes del 28 de junio de 2016, el siguiente recurso se encuentra a su disposición para el acuerdo de su reclamación.

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Apellido: Inicial del nombre:

Página 23 de 25 Si tiene preguntas sobre cómo completar este formulario,

visite www.VWCourtSettlement.com o llame al 1-844-98-CLAIM.

Restitución al vendedor elegible Se dispone de pagos para los vendedores elegibles que opten por participar en los acuerdos. El ofrecimiento total le brinda compensación por cualquier posible pérdida asociada a la venta de su vehículo e incluye dos componentes: 1) un porcentaje determinado del valor de cambio limpio (“Clean Trade value”) correspondiente a septiembre de 2015 establecido en la guía NADA Used Car Guide con un ajuste conforme a las opciones instaladas por el fabricante; más 2) la restitución adicional, que equivale a un monto fijo en dólares. Para reclamar los beneficios en virtud de los acuerdos, debe haberse identificado como vendedor elegible a más tardar el 16 de septiembre de 2016; debe haberlo hecho mediante (1) el registro a través del Portal de reclamaciones en línea (Online Claims Portal) en www.VWCourtSettlement.com o (2) la cumplimentación y la devolución del formulario de identificación de vendedores elegibles.

Para obtener más información sobre esta opción, visite www.VWCourtSettlement.com o llame al 1-844-98-CLAIM. Me registré como vendedor elegible en línea o mediante la presentación del formulario de vendedores elegibles. Elijo recibir la restitución al vendedor elegible. Documentación requerida: restitución al vendedor elegible Si anteriormente fue propietario su vehículo y seleccionó la opción de restitución al vendedor elegible anterior, debe presentar una copia de cada uno de los siguientes tipos de documentación con su formulario de reclamación.

• Identificación con fotografía válida y actualizada emitida por el gobierno de los propietarios anteriores mencionados en el paso 2 (frente y dorso).

• Si el vehículo fue propiedad de una entidad corporativa, una identificación con fotografía válida y actualizada emitida por el gobierno de la persona autorizada para realizar la transacción en representación de la entidad corporativa.

• Evidencia que demuestre la condición de propietario anterior y la venta; presente uno de los siguientes documentos:

o Copia del contrato de compraventa que identifique a los propietarios anteriores mencionados en el paso 2 como vendedores, la fecha de la venta y el VIN del vehículo;

o Copia del título del vehículo que identifique a los propietarios anteriores mencionados en el paso 2 como transferentes, la fecha de la transferencia y el VIN del vehículo;

o Evidencia de notificación al Departamento de Vehículos Motorizados (Department of Motor Vehicles, DMV) (o la agencia estatal correspondiente) respecto de la venta del vehículo y la cancelación del registro, donde se incluya la fecha y el VIN del vehículo.

• Si seleccionó la casilla en la que se indica que su vehículo no se puede conducir por su propia potencia de motor 2.0-L TDI y su vehículo recibió la designación permanente que indica que se perdió por daños totales entre el 18 de septiembre de 2015 y el 28 de junio de 2016, presente uno de los siguientes documentos. Si no seleccionó esta casilla, no es necesario que presente estos documentos:

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Apellido: Inicial del nombre:

Página 24 de 25 Si tiene preguntas sobre cómo completar este formulario,

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o Carta de la compañía de seguros en la que se indique que el vehículo se perdió por daños totales, se vendió a la compañía de seguros y la fecha en que ocurrió el evento; y

o Copia del título del vehículo que demuestre la transferencia a la compañía de seguros. • Un formulario de poder de representación si usted no es el propietario anterior y presenta una

reclamación en nombre de otra persona. Para obtener un formulario de poder de representación, visite la sección “Documents” (Documentos) de www.VWCourtSettlement.com o llame al 1-844-98-CLAIM.

• Si el vehículo fue propiedad de una entidad corporativa, un documento corporativo que demuestre su autoridad para realizar transacciones en representación de la entidad corporativa, como por ejemplo acta de constitución, acuerdo de colaboración o certificado de nombre asumido/presentación del nombre comercial con el que opera (“DBA”).

• Si seleccionó la casilla en la que se indica que presenta una reclamación en nombre del patrimonio de un fallecido, presente ambos documentos que se indican a continuación. Si no seleccionó esta casilla, no es necesario que presente estos documentos.

o El certificado de defunción del fallecido; y o Un documento que demuestre su autoridad para realizar transacciones en representación del

fallecido.

Proceda con el paso 9 para firmar y completar este formulario.

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Apellido: Inicial del nombre:

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PASO 9: PRESENTACIÓN, CONSENTIMIENTO Y FIRMA

Al firmar a continuación, acepto permitir que Volkswagen Group of America, Inc., Volkswagen of America, Inc. (en conjunto, “VWGoA”) y Ankura Consulting Group, LLC, como entidad supervisora de reclamaciones designada por el tribunal (“Ankura”) conserven y usen la información proporcionada en este formulario para los propósitos relevantes relativos al procesamiento de una prueba de reclamación relacionada con los acuerdos o los procesos de los acuerdos, lo que incluye, entre otros, comunicarse conmigo para hacer preguntas, obtener actualizaciones o recopilar información mediante el uso de parte o la totalidad de la información proporcionada.

Otorgo mi permiso para que VWGoA y Ankura usen, o compartan con terceros, la información de este formulario para administrar los acuerdos, lo que incluye el acceso a la información, su uso, su preservación o su divulgación cuando sea razonablemente necesario para (a) cumplir con el proceso legal o cumplir de cualquier otro modo con una ley o reglamentación vigente; (b) prevenir el fraude o un peligro inminente; (c) garantizar la seguridad de la información; o (d) abordar problemas técnicos. Para obtener detalles adicionales relativos al uso y la divulgación de la información recopilada en relación con la administración de los acuerdos, visite www.VWCourtSettlement.com y haga clic en el enlace titulado “Privacy Policy” (Política de privacidad).

Firma:

Fecha:

Aclaración de firma: Firma:

Fecha:

Aclaración de firma:

Presente este formulario completado junto con cualquier documentación requerida a más tardar el 1 de septiembre de 2018 inclusive por el correo de los EE. UU. o fax con la siguiente información:

VW / Audi Emissions Settlement Claims Processing P.O. Box 214500 Auburn Hills, MI 48321

FAX: 248-754-6602