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FORMULARIO DE PARTICIPACIÓN

Premio a la ResponsabilidadSocial Cooperativa

Premio a la ResponsabilidadSocial Cooperativa

FORMULARIO DE PARTICIACIÓN

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FORMULARIO DE PARTICIPACION AL PREMIO FUNDESCOOP A LA RESPONSABILIDAD SOCIAL COOPERATIVA 2017

Por favor, llene la información requerida a continuación y envíe a: Fundación Dominicana para el Desarrollo Social y Cooperativo

Plaza Jardines de Gazcue, Av. Pasteur Esq. Santiago, Suite 222. Santo Domingo, R. D. Teléfonos (809)-476-7370 y (809) 238-5349

Correo Electrónico: [email protected]

I.- DATOS DE LA COOPERATIVA:

• NOMBRE DE LA COOPERATIVA:__________________________________________________

____________________________________________________________________________

DIRECCIÓN: __________________________________________________________________

• Ciudad:_________________________Provincia:____________________________________

• TELÓFONOS_________________________________________________________________

• CORREO ELECTRÓNICO:_______________________________________________________

• PÁGINA WEB:________________________________________________________________

• REDES SOCIALES: Facebook:________________________ Twiter:______________________

Instagram: ___________________________

Otras: ______________________________________________________________________

• No. Socios:___________ Total Mujeres:______________ Total Hombres:_________________

• No. Empleados:_______ Total Mujeres:______________ Total Hombres:_________________

• ¿Cuántos de los empleados tienen de 18 a 35 años?

• Número de Sucursales:_____________________

• ACTIVIDAD PRINCIPAL DE LA COOPERATIVA:_______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________


• TIPO DE COOPERATIVA: ______Abierta. ______Cerrada.

• LOS PRODUCTOS Y SERVICIOS QUE DE LA COOPERATIVA OFRECE SON:

a) A Nivel Local:_______

b) A Nivel Nacional_____

c) A Nivel Internacional:_____

II.- DIAGNÓSTICO DE LA COOPERATIVA EN RESPONSABILIDAD SOCIAL COOPERATIVA AL 31 diciembre del 2016

A.- DIMENSIÓN ECONÓMICA:

1.- APORTE DE CAPITAL DE LOS SOCIOS RD$_______________________________________

2.- TOTAL DE ACTIVOS RD$_____________________________________________________

3.- TOTAL PATRIMONIO RD$_____________________________________________________

4.- TOTAL EXCEDENTES DISTRIBUIDOS RD$_________________________________________

5.- ¿CÓMO FUE LA DISTRIBUCIÓN DE EXCEDENTES?__________________________________

________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6.- COMO PROMUEVE EL AHORRO________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________



7.- TIPOS DE AHORROS:

a) Aportes de Capital:__________________

b) Ahorros Retirables:__________________

c) Certificados de Depósitos:_____________

d) Ahorros por temporadas (Ejemplo navideño, escolar, vacaciones, etc.): _______________

e) Otros:______________________________________________________________.

8.- TIPOS DE PRÉSTAMOS:

a) Personal:_________ b) Enseres de Hogar:_______

c) Vivienda:______________

d) Escolar:_______________

e) Negocios:______________

f ) Otros:_________________

9.- DESCRIBA LAS NECESIDADES ECONÓMICAS Y DE GENERACIÓN DE RIQUEZAS QUE PROMUEVE Y SATISFACE LA COOPERATIVA.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

B.- DIMENSIÓN SOCIAL

a) Consejos y Comités que administran y controlan la cooperativa:

___ Consejo de Administración Cantidad de Miembros:_____ (Titulares:_____ Suplentes:_____)



___ Consejo de Vigilancia. Cantidad de Miembros: _____ Titulares:_____ Suplentes:______

___ Comité de Crédito. Cantidad de Miembros: _____ Titulares:______ Suplentes:_______

___ Comisión de Educación. Cantidad Miembros:___________________

___ Otros Comités o Comisiones.

b) ¿Cómo está organizada la cooperativa?:______________________________.

c) ¿Cuántos empleos indirectos promueve la cooperativa?:_________________.

d) ¿A qué organismo de integración cooperativa nacional pertenece su cooperativa?

• CONACOOP:________.

• FEDOCOOP:________.

• FECOOPCEN:_______.

• AIRAC:_______.

• COOPSEGUROS:_____.

• Otras:_______________.

e) ¿A qué instituciones de integración cooperativa internacional pertenece su cooperativa?

ACI-Américas:__________________________

CCC-CA:______________________________

Otros:_________________________________

f ) ¿A cuántas personas impactan y benefician los productos y servicios de la cooperativa?

________. Número de Asociados.

________. Número de familiares.

________. Número de Relacionados.



g) ¿Cuáles medios de comunicación e información posee la cooperativa para comunicarse con todos sus asociados?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

h) ¿Desarrolla o promueve proyectos o actividades que integren y/o beneficien a la juventud?

¿Mencione y Cuál es la inversión? ________________________________________________

_________________________________________________________________________

i) ¿Qué campaña ofrecen a sus socios/clientes?

• Consumo responsable:_________.

• Educación financiera:__________.

• Mercadeo Responsable (no publicidad engañosa):_____

• Promoción de productos de calidad:___________

• Otras:_______________________

j) ¿Su cooperativa genera informe no financiero, donde destaquen sus aportes sociales e incidencias comunitarias? _______. Si. _______. No.

• Si es positiva su respuesta favor anexarlo a este cuestionario.

• Si NO disponen de un informe favor reseñar toda su labor en responsabilidad social cooperativa que han realizado hasta el 31 de diciembre del 2016.

k) ¿Han realizado alianzas o acuerdos con otras cooperativas? _________. Si. __________. No.

Si es positiva su respuesta. Explique con cual(es) cooperativas y que consiste la alianza o acuerdo.

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



C.- DIMENSIÓN MEDIO AMBIENTAL

En esta dimensión queremos medir todas las acciones a lo interno y externo de la cooperativa que impacten de una manera responsable y sostenible la protección del medio ambiente.

a) ¿Realizan algún proyecto de responsabilidad medioambiental?:_________________

b) ¿Campaña de forestación o reforestación?:______________

c) ¿Financian algún proyecto de energía renovable?:____________.

d) ¿Campaña de recolección de basura?:_________.

e) ¿Promueven y realizan campaña de reclasificación de los desechos sólidos?:_________

f ) ¿Campaña de uso racional de la energía eléctrica?:___________.

g) ¿Campaña de uso racional del agua?:____________.

h) ¿Campaña de ahorro de combustibles fósiles?:___________.

i) ¿Apadrina alguna área protegida (río, montaña, parque)?:____________.

j) ¿Tienen campaña publicitaria con sus asociados, empleados, familiares y la comunidad para orientar la conservación del medio ambiente?;________.

• Favor describir los montos en dinero y especie que emplearon el pasado año 2016 en los diferentes proyectos y programas de responsabilidad medioambiental.

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Incluir anexos o información adicional que sustente o evidencie las prácticas mencionadas.

www.fundescoop.coopTel. 809 476 7370Email: [email protected]. Pasteur esq. Santiago • Plaza Jardines de Gazcue • Suite 222

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