Liceo Octavio Palma Pérez A-1AricaPIE

FORMULARIO DE DERIVACIÓN

(Cuando el/la estudiante requiere evaluación complementaria de otro/a especialista del ámbito de la salud)IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE

F M

Sexo

MOTIVO DE LA INTERCONSULTASe requiere información para la evaluación:

Kinesiológica Psicopedagógica

Indicadores más frecuentes para la pesquisa

Kinesiológica PsicopedagógicoObesidad Pobre rendimiento escolarProblemas cardiacos Problemas de aprendizajePresenta diagnóstico de Escoliosis - Hipérlaxitud - malformaciones - U otros.

Escasa adaptación social con pares o adultos

Para diagnóstico de Necesidades Educativas Especiales en el/la estudiante.

Profesional que deriva: (jefatura - Asignatura)RESULTADOS DE LA INTERCONSULTA Fecha recepciónSíntesis de la evaluación:

Indicaciones y/o sugerencias para el apoyo al estudiante:

PROFESIONALES DEL ESTABLECIMIENTO ENCARGADOS DE LA DERIVACIÓN

ARNALDO ORTEGA CORTEZCOORDINADOR P.I.E.

JORGE CHINGA ROJASORIENTADOR LICEO A-1

DOCENTE RESPONSABLE

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------FORMULARIO DE DERIVACIÓN

(Cuando el/la estudiante requiere evaluación complementaria de otro/a especialista del ámbito de la salud)IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE

F M

RUN Sexo

MOTIVO DE LA INTERCONSULTASe requiere información para la evaluación:

Kinesiológica Psicopedagógica

Indicadores más frecuentes para la pesquisa

Kinesiológica PsicopedagógicoObesidad Pobre rendimiento escolarProblemas cardiacos Problemas de aprendizajePresenta diagnóstico de Escoliosis - Hipérlaxitud - malformaciones - U otros.

Escasa adaptación social con pares o adultos

Para diagnóstico de Necesidades Educativas Especiales en el/la estudiante.

Profesional que deriva: (jefatura - Asignatura)RESULTADOS DE LA INTERCONSULTA Fecha recepción

Síntesis de la evaluación:

Indicaciones y/o sugerencias para el apoyo al estudiante:

PROFESIONALES DEL ESTABLECIMIENTO ENCARGADOS DE LA DERIVACIÓN

ARNALDO ORTEGA CORTEZCOORDINADOR P.I.E.

JORGE CHINGA ROJASORIENTADOR LICEO A-1

DOCENTE RESPONSABLE

curso:

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