7/21/2019 Formulario De declaracion Juramentada NADIA

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1.1 TIPO DE DECLARACIÓN Inicio de Gestión X Periódica Fin de la Gestión

2.1 N!ero de C"d#la $ Pasa%orte 12&'()2(*+ 2.2 A%ellidos , No!-res Co!%letos A/0ERO GONALE NADIA 3ELGICA 2.4 Nacionalidad EC0ATORIAN A

2.5 Estado Ci6il oltero Casado X i#do Di6orciado 0nión de 7ec7o

4.1 Ci#dad /0EEDO 4.2 Dirección Do!iciliaria AN CA8ILO COOP 1' NO CALLE 1ERO DE 90NIO ENTRE ANGEL 0:IGA; 9AI8E <0RTADO 2&(

4.4 Tel"=ono del Do!icilio &'2)(1)*4 4.5 Correo Electrónico >o%cional? na@6a@2&&)7ot!ail.co!

 5.1 N!ero de C"d#la $ Pasa%orte 1411')'*5+ 5.2 A%ellidos , No!-res Co!%letos del >o la? Cón,#Be o Con6i6iente D0/0E 8ACIA 9OE L0I

5.4 Acti6idad Econó!ica I NO X 5.5 CarBo , L#Bar de Tra-ao

5.' e%aración de 3ienes I NO X 5.+ Li#idación de ociedad Con,#Bal I NO X

NO83RE INTIT0CIÓN CARGO $ F0NCIÓN PERODO PROINCIA CI0DAD

DEDE>ao!esdHa? <ATA>ao!esdHa?

8INITERIO DE AL0D P03LICA O3TETRA 1$11$11 ACT0ALIDAD LO RIO /0EEDO

  Re=erencia >A? TIPO DE 3IEN casaJ de%arta!entoJ terrenoJ o=icinaJ local co!ercialJ %ro%iedad r#ralJ etc.Re=erencia >3? ALOR DEL 3IEN en ninBn caso el 6alor del -ien %#ede ser !enor al a6alo co!ercial !#nici%al. i se trata de

derec7os , AccionesJ el 6alor serK e#i6alente al %orcentae de %artici%ación.Re=erencia >C? No. DE PREDIO Es el n!ero o cla6e catastral asiBnado %or el 8#nici%io en la carta de %aBo del i!%#esto %redial.

TIPO DE 3IEN>Re=erencia A?

03ICACIÓN FEC<A N DE PREDIO>Re=erencia C?

ALORDEL 3IEN

0D>Re=erencia

3?

PA PROINCIA CI0DAD DIRECCIÓN AD/0IICIÓN>ao!esdHa?

INCRIPCIÓNEN REGITRO

DE LAPROPIEDAD

>ao!esdHa?TERRENO EC0ADOR LO RIO /0EED

OAN CA8ILO 1&$1&$2&&* @ @ '&&&

CON0LTORIO

EC0ADOR LO RIO /0EEDO

AN CA8ILO &2$&2$2&14 @ @ '&&&

SUBTOTAL USD 1&&&&

Re=erencia >C? TIPO DE E<C0LO a#to!ó6ilJ ca!ionetaJ ca!iónJ etc.Re=erencia >D? NM8ERO DE PLACA en caso de #e el 6e7Hc#lo no est"!atric#ladoJ de-erK inBresar el n!ero de c7asis.

  Re=erencia >E? ALOR DEL 3IEN anotar el 6alor de ac#erdo al 6alor co!ercial de !ercado >en caso de 6e7Hc#los el 6alor no serK in=erior al de la!atrHc#la?

TIPO>Re=erencia C?

IDENTIFICACIÓN DEL E<C0LOALOR DEL 3IEN

0D>Re=erencia E?

TIPO DE 3IENALOR DEL3IEN 0D

>Re=erencia E?

NM8ERO DE PLACAO 8ATRC0LA>Re=erencia D?

8ODELO>Ao de =a-ricación?

8ARCA1. O3RA DE ARTEJ 9O;AJCOLECCIONE '&&

2. 8ENA9E DE CAA 2&&&

4. E/0IPO DE OFICINA'&&

5. E8OIENTE

'. INENTARIO $ 8ERCADERA

+. 8A/0INARIA E/0IPO2&&&

SUBTOTAL USD SUBTOTAL USD '&&&

PA DONDE E LOCALIAEL EFECTIO

TIPO DE C0ENTA>a7orros $ corriente?

N. C0ENTA INTIT0CIÓN DEL ITE8A FINANCIERO ALDO A LA FEC<A DELA DECLARACIÓN

0DEC0ADOR CORRIENTE 44('2(2'&5 BANCO PICHINCHA 41&

SUBTOTAL USD 41&

1. IDENTIFICACIÓN DE LA DECLARACIÓN

3. DATOS DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE

6.1 ACTIVOS

6.1.1 BIENES INMUEBLES

6.1.2 BIENES MUEBLES

6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES

6.1.3 DINERO EN EFECTIVO, ENBANCOS Y EN OTROS

Todos los 6alores se re%ortarKn en dólares. i los 6alores en la c#enta o en e=ecti6o estKn en otra !onedaJ se de-erK realiar la6aloración al ti%o de ca!-io a la =ec7a.

6.1.4 INVERSIONES Re=erencia >F? TIPO DE INERIÓN de%ósitos a %laosJ %óliasJ =ondos de in6ersión , =ideico!isoJ acciones , %artici%acionesJ etc.

www.contraloria.gob.ec

FORMULARIO PARA LA DECLARACIÓN PATRIMONIAL JURADA

7/21/2019 Formulario De declaracion Juramentada NADIA

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 PA DONDE E LOCALIA LA

INERIÓNTIPO DE INERIÓN

>Re=erencia F? INTIT0CIÓN DONDE E REALIA LA INERIÓNFEC<A DE INERIÓN

>ao!esdHa?8ONTO DEINERIÓN

0D

SUBTOTAL USD

 

N DE CD0LAJPAAPORTE

O DEL R0C DEL DE0DOR

NO83RE O RAÓN OCIAL GARANTA>Re=erencia G?

ALOR0D

SUBTOTAL USD

6.2.1 DESGLOSE DE DEUDAS CONTRAÍDASDetalle la lista de o-liBaciones %or %aBarJ con el no!-re o raón social del acreedorJ los res%ecti6os 6alores , BarantHas de cada o-liBación de 7a-erlas.Re=erencia ><? TIPO DE CRDITO 7i%otecarioJ %rendarioJ %ersonalJ tareta de cr"ditoJ etc.

TIPO DE CRDITO>Re=erencia <?

PA DONDE E LOCALIAEL CRDITO

NO83RE DEL ACREEDOR ALOR ADE0DADO0D

PRETA8OEC0ADOR 3ANCO PIC<INC<A '2&&

PRETA8OEC0ADOR EPOIR ++&&

TAR9ETA DE CREDITOEC0ADOR IA INTERDIN *&&

TAR9ETA DE CREDITOEC0ADOR PACIFICO 12&&

SUBTOTAL USD 14*&&

TOTAL DE ACTIO 0D1'41&

TOTAL DE PAIO 0D14*&&

TOTAL DE PATRI8ONIO 0D151&

Di=erencia entre acti6os , %asi6os

E8IOR NM8ERO DE LA TAR9ETA FEC<A DE EXPEDICIÓN C0PO DE CRDITOOTORGADO 0D

DINER CL03 4+&21(&5'))4)1 &*$12 ILI8ITADO

IA TITANI08 5&5(4)&&&&))*(2& 1)$($14 '&&&

PACIFICARD'522'(*&&54+(2)1 2&14 2&&&

OBSERVACIONES

8I MLTI8A DECLARACIÓN DEL I8P0ETO A LA RENTA LA REALIC POR EL A:O  A0TORIO E LEANTE EL IGILO DE 8I C0ENTA 3ANCARIA DECLARO NO ADE0DAR 8Q DE DO PENIONE ALI8ENTICIA ; DECLARO NO ENCONTRAR8E INC0RO EN NEPOTI8OJ IN<A3ILIDADE O PRO<I3ICIONE PREITA  EN LA CONTIT0CIÓN DE LA REPM3LICA ; EL ORDENA8IENTO 90RDICO IGENTE.

CI0DAD ; FEC<A FIR8A DEL DECLARANTE

6.1.5 CRDITOS POR COBRARDetalle la lista de cr"ditos %or co-rarJ con indicación de s# !ontoJ la identi=icación de los de#dores , de las BarantHas otorBadas a =a6or s#,o.Re=erencia >G? TIPO DE GARANTA %aBar"J letra de ca!-ioJ contratoJ %rendaJ etc.

6.1.6 TOTAL DE ACTIVOS08ATORIA DE LO N08ERALE +.1.1S+.1.2.1S+.1.2.2S+.1.4S+.1.5S+.1.' USD

RE0LTADO N08ERAL +.2.1 USD  14*&&

!. PATRIMONIO

". DETALLE DE TAR#ETAS DE CRDITO

El detalle de las taretas de cr"dito incl#irK el n!ero de la taretaJ =ec7a de e%ediciónJ 6alor !Ki!o de cr"dito otorBado.

2&11

/0EEDOJ 15 DE AGOTO 2&15