7/31/2019 Formulario de Contribuciones de Club Rotaract

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La Fundacin RotariaDesafo de Rotary por 200 millones de dlares

Formulario de contribuciones de club Rotaract

**Este formulario slo debe usarse para contribuciones acreditables a un club Rotaract y NO es vlido para aportacionesindividuales.** Los clubes Rotaract que logren la meta de 200 dlares por ao recibirn un certificado.

Rotaractiano que llena este formulario:Nombre:_________________________________

Correo electrnico: ___________________________Telfono: ____________________

Contribucin del Club Rotaract de________________________

Club rotario patrocinador: ______________________________________ Distrito ______

Direccin: _______________________________

Ciudad: ________________________ Estado/Pcia./Depto.:________________________

Pas: ______________________ Cdigo postal: _________________

Correo electrnico: ___________________________Telfono: ____________________

Importe donado: US$100 US$200 US$300 Otro_____________

Forma de pago: Cheque adjunto (a la orden de La Fundacin Rotaria)

Cheque No ______________

Tarjeta de crdito

Visa MasterCard American Express Discover JCB

Nmero de la tarjeta: _________________________________

Fecha de caducidad: __________________________________

Nombre (como aparece en la tarjeta): _____________________

Transferencia por cable/electrnica

Banco de emisin de la transferencia: ___________________

Fecha de la transferencia:___________________

Contribucin asignada a: PolioPlus

Vase al dorso

7/31/2019 Formulario de Contribuciones de Club Rotaract

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Remita su contribucin a la direccin que corresponda:

Estados UnidosAsia Meridional

The Rotary FoundationRotary International, Thapar House

14280 Collections Center Drive2nd Floor, Central Wing

Chicago, IL 60693124 Janpath

EE.UU.Nueva Delhi 110 001

IndiaCanadThe Rotary Foundation (Canada)

Japn

Lockbox B9322Rotary International

P.O. Box 9100NS3 Building, 1F

Postal Station F2-51-3 Akabane, Kita-ku

Toronto, ON M4Y 3A5Tokio 115-0045

CanadJap

Distritos 3300-3490, 4060-4250,

4370, 4380, 4400, 7000,7020 y 7030Vase la direccin para EE.UU.

BrasilRotary InternationalRua Tagipuru 20901156-000 So Paulo, SPBrasil

Europa y fricaRotary International

Witikonerstrasse 15CH-8032 ZurichSuiza

Gran Bretaa e IrlandaRotary InternationalKinwarton RoadAlcesterWarwickshire B49 6PBInglaterra

En pases con restricciones cambiarias, comoBangladesh, Chile, Colombia, Egipto,Nicaragua, Nigeria, Pakistn, Per, Filipinas,Sudfrica, Sri Lanka, Tailandia, Venezuela y

Zimbabwe, srvase averiguar con el presidentedel Comit Distrital de La Fundacin Rotaria o elgobernador, la direccin a la cual pueda remitirsus contribuciones.

CoreaRotary International

Rm. 705, Miwon Building43 Yoido-dong, Yongdunpo-goSel 150-733Corea

Sudamrica MeridionalRotary InternationalFlorida 1, P.21005 Buenos Aires, CFArgentina

Sudoeste del Pacfico y FilipinasRotary InternationalMcNamara Centre, Level 2100 George StreetParramatta, NSW 2150Australia

AlemaniaRDGKlosterstrasse 24-2840211 Dusseldorf, Alemania

Si efecta una contribucin mediantetransferencia electrnica de fondos,verifique con la correspondiente oficinade RI las instrucciones bancariascorrectas para su distrito o pas.