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COCHABAMBA - BOLIVIAASOCIACIN COCHABAMBINA DE TRIATLON

FORMULARIO ASOCIACION COCHABAMBINA DE TRIATLONDATOS PERSONALES

Nombre:Primer Apellido:

Segundo Apellido:Sexo:Masculino Femenino

Fecha de Nacimiento:Edad al 31 de Diciembre de 2015:

Categora para el 2015:Dorsal de competicin:

Club municipal de triatlon:Asociacin departamental:

Ingreso a la F.B.TRI.:Nuevo AntiguoAos de experiencia en el triatln:

DATOS DE RESPONSABILIDAD PERSONAL, SEGURO MEDICO E IDENTIFICACION

Ficha mdica:Servicio Departamental de DeportesParticularEnfermedad y/o afeccin o lesin. S No Especifique

Necesita cuidado especial, especifique.

Estatura:Peso:kg.

LateralidadDerecho Izquierdo

Cdula de identidad:Pasaporte:

DomicilioEmail:

Telfono fijo:Celular:

Nombre del Padre/Madre de Familia y/o tutor.(Para menores de edad)Cdula del tutor:

Empresa de seguro medico y/o de vida.Fecha de emisin

Fecha de expiracin

Deporte que practicaba antes del triatlnNombre del entrenador

FUNCIN EN LA COMISIN DE TRIATLN

Triatleta Entrenador Juez Delegado Dirigente Apoyo mdico

Declaro que todos los datos suministrados en el presente formulario son verdaderos y acepto que los mismos puedan ser corroborados de la forma en que la F.B.TRI juzgue y sea pertinente.

FIRMA COMPETIDOR

LIBERACION DE RESPONSABILIDAD

Yo. Con C.I. Sabiendo que este deporte conlleva mucho descaste fsico y mental, para el cual me hallo en perfecto estado de salud libero de toda responsabilidad a los Organizadores por algn tipo de accidente o contratiempo que pueda sufrir durante y despus de la competencia de este campeonato. Por tanto aclaro y eximo de toda responsabilidad a los organizadores.

Firma del competidor Aclaracin de firmaNo. C. I. ..