Universidad Estatal del Sur de ManabíCreada mediante Ley Publicada en el registro Oficial 261 del 7 de Febrero del 2001

JEFATURA DE VINCULACION CON LA SOCIEDADAREA DE PASANTIAS Y PRACTICAS PRE-PROFESIONALES

FORMULARIO DE PRACTICA PRE-PROFESIONAL

DATOS PERSONALES

Apellido         

Nombres       

Nro. Cedula       Estado Civil           

Fecha de Nacimiento       Edad         

Sexo         Nacionalidad              

e-mail      

Dirección Domiciliaria

     

Provincia Ciudad            Parroquia       

Teléfono Fijo      Teléfono Celular

          

DATOS ACADEMICOSUnidad Académica      

Carrera      

Año de ingreso a la carrera Semestre que cursa      

Periodo Académico Actual

Cantidad de Materias Aprobadas en el

periodo académico anterior    

DATOS PRACTICA PRE-PROFESIONAL

Nombre de la empresa o institución a realizar la practica pre-profesional o pasantía

     

Dirección de la empresa o institución      

Departamento o área en donde va a realizar sus prácticas

      

Nº de meses Fecha de inicio Fecha de culminación Nº de horas a realizar

       A A A A M M D D A A A A M M D D      

Provincia Cantón Parroquia

                 

Tutor de la empresa o institución e-mail

           

Tutor Académico e-mail

           

Firma del Responsable de la Comisión Firma del Profesional en Formación Practica pre-profesional o pasantía de la Carrera

Fecha: _____________________de 2015.

Campus Universitario Km ½ Vía a Noboa 052600229