SBS SEGUROS COLOMBIA S.A.

¿ES USTED UNA PERSONA PÚBLICAMENTE EXPUESTA?. VER DEFINICIÓN EN EL PIE DE PÁGINA SI NO

SI

CLASE DE VINCULACIÓN: Tomador Asegurado Beneficiario Afianzado Proveedor Intermediario Otro

Tomador - Asegurado Familiar Comercial Laboral Otra Cuál:

Tomador - Beneficiario Familiar Comercial Laboral Otra Cuál:

Asegurado - Beneficiario Familiar Comercial Laboral Otra Cuál:

¿ES USTEUSTED UNAUNA PERSPERSONAONA PÚBLPÚBLICAMICAMENTEENTE EXPUEXPUESTAESTA?. VERVER DEFIDEFINICINICIÓNÓN ENEN ELEL PIEPIE DE PÁGIPÁGINANA SI NO

SI

16

Si la respuesta es afirmativa diligencie el Anexo 1 para PEP y vinculados.

¿EXISTE ALGÚN VÍNCULO ENTRE USTED Y UNA PERSONA CONSIDERADA PÚBLICAMENTE EXPUESTA? NO Ver definición en el pie de página.

PERSONA NATURAL

FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE

Versión 2017

1. INFORMACIÓN BÁSICA

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

NOMBRES

2

TIPO DE DOCUMENTO

NÚMERO FECHA DE EXPEDICIÓN DD/MM/AAAA

LUGAR DE EXPEDICIÓN

3

FECHA DE NACIMIENTO DD/MM/AAAA

NACIONALIDAD LUGAR DE NACIMIENTO 4

DIRECCIÓN RESIDENCIA

CIUDAD

DEPARTAMENTO

5

E-MAIL

TELÉFONO (Casa)

CELULAR

6

ACTIVIDADPRINCIPAL

CIIU

OCUPACION

CARGO

7

EMPRESA DONDE TRABAJA

DIRECCIÓN OFICINA

TELÉFONO /FAX

8

¿QUE TIPO DE PRODUCTO Y/O SERVICIO COMERCIALIZA? (Independientes o Comerciantes)

9

INGRESOS MENSUALES (Pesos) 10

EGRESOS MENSUALES (Pesos)

11

ACTIVOS (Pesos) 12

PASIVOS (Pesos)

13

PATRIMONIO (Pesos) 14

OTROS INGRESOS (Pesos) 15

CONCEPTO OTROS INGRESOS MENSUALES

Persona Públicamente Expuesta (PEPS): i) Las personas expuestas políticamente -conforme al Decreto 1674 de 2016-, ii) los representantes legales de organizaciones internacionales y iii) las personas que gozan de reconocimiento público. Se entiende por persona políticamente expuesta (Decreto 1674 / 2016) los individuos que desempeñan o han desempeñado funciones públicas destacadas como jefes de estado, políticos de alta jerarquía, funcionarios gubernamentales, judiciales o militares de alta jerarquía, altos ejecutivos (directores y gerentes) de empresas sociales, industriales y comerciales del estado y de sociedades de economía mixta, unidades administrativas especiales, y funcionarios importantes de partidos políticos.

1 Vinculados: Las personas que tengan sociedad conyugal, de hecho o de derecho, con las personas públicamente expuestas, los familiares hasta el segundo grado de consanguinidad, segundo de afinidad y primero civil de las personas públicamente expuestas.

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La información que he suministrado en la solicitud y en este documento es veraz y verificable y me obligo a actualizarla anualmente.

DD / MM / AAAA CUIDAD: FECHA: POLIZA: No. SINIESTRO:

El formato de finiquito correspondiente al reclamo mencionado, hace parte integral del presente documento.

SBS SEGUROS COLOMBIA S.A.

____ ____ ____

3. AUTORIZACION CONSULTA Y REPORTE A CENTRALES DE INFORMACION Autorizo de manera permanente e irrevocable SBS SEGUROS COLOMBIA S.A. o a quien represente sus derechos para que con fines estadísticos, de control, supervisión y de información comercial a otras entidades, procese, reporte, conserve, consulte, suministre o actualice cualquier información de carácter financiero, comercial, crediticio y personal desde el momento de la solicitud de seguro o vinculación, a las centrales deinformación o bases de datos debidamente constituidas que estime conveniente, en los términos y durante el tiempo que los sistemas de bases de datos, las normas y las autoridades lo establezcan. La consecuencia de esta autorización será la inclusión de mi información en las mencionadas bases de datos y por tanto las entidades del sector financiero, asegurador o de cualquier otro sector afiliadas a dichas centrales conocerán mi comportamiento presente y pasado relacionado con mis obligaciones financieras, comerciales, crediticias y personales o cualquier otro dato personal o económico que estime pertinente.

4. ACTIVIDADES EN OPERACIONES INTERNACIONALES 4 1

¿REALIZA TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA? SI NO ¿ CUAL? INDIQUE OTRAS OPERACIONES

4 2 ¿POSEE PRODUCTOS FINANCIEROS EN EL EXTERIOR? SI NO

¿POSEE CUENTAS EN MONEDA EXTRANJERA? SI NO

4 3 TIPO DE PRODUCTO IDENTIFICACIÓN O NUMERO DEL PRODUCTO ENTIDAD MONTO CIUDAD PAIS MONEDA

5 1 5. INFORMACIÓN SOBRE RECLAMACIONES EN SEGUROS RELACIONE A CONTINUACIÓN LAS RECLAMACIONES PRESENTADAS E INDEMNIZACIONES RECIBIDAS SOBRE SEGUROS EN LOS ÚLTIMOS DOS AÑOS

SI NO

5 2 AÑO RAMO COMPAÑÍA VALOR RESULTADO

6. AUTORIZACIÓN LEY DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES 1581 DE 2012

He sido informado que los datos que he suministrado a SBS SEGUROS COLOMBIA S.A. son personales, que en particular los datos relacionados con salud son datos sensibles y que respecto a estos y a los datos a los que SBS SEGUROS COLOMBIA S.A. llegue a tener acceso, la finalidad de su tratamiento es el cumplimiento del contrato de seguro. En este sentido, AUTORIZO a SBS SEGUROS COLOMBIA S.A. a tratar dichos datos personales para fines tales como: trámite de la solicitud de vinculación como consumidor financiero, circulación o transferencia de datos, determinación de primas y la selección de riesgos, verificación del estado del riesgo que se pretende trasladar a SBS SEGUROS COLOMBIA S.A. de manera previa a la suscripción de la póliza, durante la vigencia del contrato y ante el acaecimiento del siniestro (para comprobar las circunstancias bajo las cuales se presentó); ejecución y cumplimiento de los contratos que celebre SBS SEGUROS COLOMBIA S.A.; control y prevención del fraude; liquidación y pago de siniestros; en general la gestión integral del seguro contratado; elaboración de estudios técnico-actuariales, estadísticas, encuestas, análisis de tendencias del mercado y, en general, estudios de técnica aseguradora; envío de información y ofertas comerciales de seguros, así como del ofrecimiento de otros productos de SBS SEGUROS COLOMBIA S.A.; reportes regulatorios; envío de las modificaciones que se puedan presentar en las Políticas de Tratamiento de la Información adoptadas por SBS SEGUROS COLOMBIA S.A.; igualmente a compartir los datos con terceros que estén relacionados con el desarrollo del contrato de seguro y con quienes sea necesario en virtud de la actividad aseguradora que ejerce SBS SEGUROS COLOMBIA S.A. Declaro que SBS SEGUROS COLOMBIA S.A. me ha informado que mis datos personales son objeto de protección y se someterán a lo establecido en la ley 1581 de 2012, normatividad complementaria y el Manual de Políticas de Tratamiento de Datos Personales que tiene implementado SBS SEGUROS COLOMBIA S.A., en el cual constan los deberes de SBS SEGUROS COLOMBIA S.A. y los derechos del Titular de los datos, y que pueden ser consultados en la página web www.SBSeguros.co.

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1

identificado con CC CE o NIT de , actuando de manera voluntaria

en nombre propio o en representación legal de _, manifiesto y autorizo expresa e irrevocablemente a SBS SEGUROS COLOMBIA S.A., para que en caso que encuentre procedente el pago, lo realice a través de uno de los siguientes métodos de pago: (Marque con una X el método correspondiente escogido para su pago)

2

Certifico que soy el titular del número de Daviplata informado, el cual se encuentra activo, identificado en el Banco Davivienda con el tipo de documento y número de identificación registrados en esta autorización.

transferencia electrónica de fondos.

Certifico que me comprometo a reclamar el pago antes de un mes contado a partir de la fecha en que me sea autorizado el pago por parte de SBS SEGUROS COLOMBIA S.A. En caso de no ser reclamado en el tiempo anteriormente referido, entiendo y acepto que no podré solicitar el pago bajo este método, para lo cual utilizaré las demás alternativas ofrecidas por SBS SEGUROS COLOMBIA S.A. Así mismo, certifico que seré el único autorizado para reclamar el pago que se derive a mi favor, para lo cual aportaré la documentación de identificación correspondiente.

Certifico que me comprometo a reclamar el pago antes de un mes contado a partir de la fecha en que me sea autorizado el pago por parte de SBS SEGUROS COLOMBIA S.A. En caso de no ser reclamado en el tiempo anteriormente referido, entiendo y acepto que no podré solicitar el pago bajo este método, para lo cual utilizaré las demás alternativas ofrecidas por la Compañía. Así mismo, certifico que seré autorizado para reclamar el pago que se derive a mi favor o de la Compañía que represento legalmente, para lo cual aportaré la documentación de identificación correspondiente.

SBS SEGUROS COLOMBIA S.A.

Para uso exclusivo de SBS SEGUROS COLOMBIA S.A. Para uso exclusivo de SBS SEGUROS COLOMBIA S.A.

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(Marque una sola forma de pago) “Incluir únicamente información del Titular de la Cuenta, Número de Cuenta Bancaría o Número de Celular”

8 1

No. de Cuenta CT. AHO. CT. CTE.

8 2 No. de Celular Claro

Escriba la ciudad y el nombre de la sucursal bancaría a la cual acudirá a reclamar el pago

EFECTIVO

COMO CONSTANCIA DE HABER LEÍDO, ENTENDIDO Y ACEPTADO LO ANTERIOR, DECLARO QUE LA INFORMACIÓN QUE HE SUMINISTRADO ES EXACTA EN TODAS SUS PARTES; QUE EL NO DILIGENCIAMIENTO DE ALGUNO DE LOS CAMPOS SIGNIFICA QUE NO TENGO LA INFORMACIÓN DISPONIBLE O QUE LA MISMA NO SE HA

MODIFICADO FRENTE A LA INFORMACIÓN ENTREGADA A SBS SEGUROS COLOMBIA S.A. ANTERIORMENTE, Y FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO.

10 1

10 2 Huella Dactilar

FIRMA CLIENTE O REPRESENTANTE LEGAL

Nombre

No. de Identidad

11 1

Lugar de la Entrevista:

Fecha de la Entrevista: Día / Mes / Año DD/MM/AAAA

Hora de la Entrevista: hh:mm

Observaciones:

Nombre del Intermediario

Nombre del Asesor

Resultado de la Entrevista:

APROBADO RECHAZADO

12 1

Fecha de Verificación: Día / Mes / Año _ DD/MM/AAAA_

Hora de Confirmación: hh:mm

Nombre de Quien Verifica

Cargo de Quien Verifica

Firma

Observaciones:

SBS SEGUROS COLOMBIA S.A.

HOJA DE INSTRUCCIONES

Recomendaciones generales

El formulario debe estar diligenciado en su totalidad no puede haber espacios en blanco, sino aplica poner un guion (--) o diligenciar cero (0).

El formulario de conocimiento del cliente no puede venir ni con tachones, sobrescritos o enmendaduras.

El formulario debe estar firmado y con huella

Adjuntar copia de la cédula legible de la persona que diligencia el formulario

Paso a paso como diligenciar formulario

FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE

A. Seleccione el recuadro con el cual identifique la relación que tiene Usted frente a la póliza. ( clase de vinculo, si el cliente, tomador asegurado y beneficiario marcar todas las opciones) B. Seleccione el vínculo que el solicitante tiene con el asegurado afectado que contrató la póliza (si el cliente actúa en calidad de tomador)

1. INFORMACION BASICA DEL SOLICITANTE

1,1 Digite primer y segundo apellido, junto con el/los nombre/s del solicitante 1,2 Despliegue y seleccione el tipo de documento, digite el número de identidad, la fecha y lugar de expedición del solicitante 1,3 Fecha de nacimiento, lugar y nacionalidad del solicitante 1,4 Lugar de residencia permanente/dirección, cuidad y departamento donde está ubicado el solicitante 1,5 Correo electrónico, teléfono y celular del solicitante 1,6 Despliegue y seleccione la actividad, digite el código, la ocupación y cargo de la actividad o título profesional a la que se dedica el solicitante 1,7 Nombre de la empresa, dirección y teléfono donde labora el solicitante 1,8 Actividad económica a la que se dedica el solicitante, en caso de ser trabajador independiente o comerciante 1,9 Ingresos mensuales por los valores monetarios recibidos, por los servicios devengados, remunerados por la actividad ejercida.

1,10 Valor de los gastos mensuales, pagos de servicios, arriendo, alimentación etc. 1,11 Valor de los bienes (tangibles e intangibles) que posee la persona natural. 1,12 Valor de las obligaciones financieras, acreedores, impuestos, créditos, etc. 1,13 Su patrimonio consiste en la diferencia que existe entre los activos y los pasivos (resultado automático) 1,14 Valor que recibe ocasionalmente por otras actividades diferentes a su labor principal 1,15 Describa el medio por el cual usted recibe otros ingresos (distintos al numeral 1,9) 1,16 Marcar cada una de las casillas con una "X" falso o verdadero, si tiene relación con entidades públicas o del estado.

2. DECLARACION DE ORIGEN DE FONDOS

2,1 Describa la actividad por la cual el solicitante recibe sus ingresos Ej.: artesano, ingeniero, pensionado, etc.

4. ACTIVIDADES EN OPERACIONES INTERNACIONALES

4,1 Marcar con una equis "X" si realiza algún tipo de actividad económica o ingresos del extranjeros, Si su respuesta fue afirmativa, detallar la clase de vinculo que tiene 4,2 Marcar con una "X" falso o verdadero si tiene negocios o cuentas bancarias en el exterior 4,3 Si su respuesta fue afirmativa, detallar la clase de vínculos que tiene en el exterior

5. INFORMACION SOBRE RECLAMACIONES DE SEGUROS

5,1 Marcar con una "X" falso o verdadero si ha presentado otras reclamaciones e indemnizaciones en una compañía de seguros 5,2 Si su respuesta es afirmativa detalle: los reclamos que ha presentado a compañías de seguros por siniestros que en los últimos años

El año en que se presentó la reclamación a la empresa de seguros

Detalle si es una póliza de Accidentes Personales, Hogar, Autos, etc. Nombre de la compañía de seguros Valor reclamado o indemnizado Despliegue y seleccione una de las opciones o detalle si su reclamo fue pagado o rechazado.

7. AUTORIZACIÓN PARA EL PAGO

7,1 Diligencie su nombre, número de identificación y persona jurídica a la cual representa. 7,2 Marque una equis "X" en el método escogido para realizar el pago.

8. INFORMACIÓN PARA EL PAGO

Únicamente en caso de haber seleccionado los métodos de pago "Sistema de transferencia electrónica de fondos", se debe informar el nombre del Banco, el número de cuenta y si corresponde a una cuenta de ahorros o corriente.

Únicamente en caso de haber seleccionado los métodos de pago "Sistema de transferencia electrónica a Daviplata", debe informar el número del celular y el operador móvil que utiliza.

8,1 Poner el nombre de la entidad Bancaria (revisar las entidades aceptadas anteriormente), digite el número de la cuenta bancaria y marque con una "X" según el tipo de

cuenta

8,2 Si tiene Daviplata poner el numero celular registrado, este debe estar a nombre del apoderado (Monto Máximo a consignar es $1'500.000), marque su operador

9. PAGO POR VENTANILLA

Esta opción es solo para asegurados o beneficiarios de ley que no tengan cuenta bancaria Únicamente en caso de haber seleccionado los métodos de pago "Sistema de pago por ventanilla", debe incluir la opción de cheque de gerencia e incluir la ciudad de pago.

10. FIRMA Y HUELLA

10,1 Poner la huella legible del solicitante 10,2 Incluir la firma del solicitante, nombre legible y numero de identidad

ESPACIO EXCLUSIVO PARA LA COMPAÑÍA DE SEGUROS

11. INFORMACION ENTREVISTA

11,1 La entrevista es espacio reservado para la aseguradora (no debe diligenciarlo)

12. CONFIRMACION DE LA INFORMACION

12,1 La confirmación de la información es espacio reservado para la aseguradora (no debe diligenciarlo)

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FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE PERSONA NATURAL

SECTOR ASEGURADOR

Versión 2017

ANEXO 1 - CONOCIMIENTO MEJORARO DE PERSONAS EXPUESTAS PÚBLICAMENTE

En cumplimiento con el Decreto 1674, se relacionan los siguientes campos en caso de ser considerado como persona políticamente expuesta o vinculada:

*Vinculo/Relación

Nombre

Tipo de

Identificación

NÚMERO ID

Nacionalidad

Cargo

Fecha Desvinculación

*Vinculo/Relación

1. Cónyuge o compañero permanente. 2. Primer grado de consanguinidad: padres e hijos. 3. Segundo grado: abuelos, hermanos y nietos. 4. Primero Civil: suegros e hijastros. 5. Segundo de afinidad: abuelos del cónyuge o compañero permanente y cuñados.