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ENTREGA DE ROPA DE TRABAJO Y ELEMENTOS DE PROTECCIN PER Razn Social: C.U.I.T

Direccin: Localidad: C.P: Provin

Nombre y Apellido del Trabajador:

Decripcin breve del p!e"o# de "rabajo en el#lo c!ale e deempe$a el "rabajador: %lemen"o de pro"eccin peronal& neceario p

Prod!c"o Tipo ## )odelo )arca Can"idad *ec+a

,

-

/

0

1

2

3

4

,5

,,

,-

,

,/

,0

,1

,2

,3

In6ormacin adicional:

Poee

cer"i6icacin SI ##N7

8,9 8-9

89 8/9809 819

829

849 8,59

8,,9 8,-9 8,9 8,/9 8,09 8,19

8,39

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Resolucin 299/11, Anexo I

"rabajo:

*irma del "rabajador

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,9 Iden"i6icacin de la %mprea o In"i"!cin 8razn ocial comple"a9.

-9 C.U.I.T. de la emprea o in"i"!cin.

9 Domicilio real del l!'ar o e"ablecimien"o donde el "rabajador realiza la# "area#.

/9 Localidad del l!'ar o e"ablecimien"o.

09 Cdi'o Po"al del e"ablecimien"o o in"i"!cin.

19 Provincia en la c!al e enc!en"ra radicado el e"ablecimien"o.

29 Indicar el nombre y el apellido del "rabajador.

39 Indicar el D.N.I. del "rabajador

49 Decribir en 6orma breve& el o lo p!e"o de "rabajo& donde e deempe$a el "rabajador.

,,9 Indicar el prod!c"o !e e en"re'a al "rabajador.

,-9 Indicar el "ipo o modelo& del prod!c"o !e e en"re'a al "rabajador.

,9 Indicar la marca del prod!c"o !e e en"re'a al "rabajador.

,09 Indicar en n(mero& !e can"idad de prod!c"o e en"re'a al "rabajador.

,19 Colocar la 6ec+a de en"re'a al "rabajador el#lo prod!c"o#.

,29 *irma del "rabajador al c!al e le en"re'a el#lo prod!c"o#.

,39 %pacio para indicar al'(n da"o de impor"ancia.

INSTRUCTIVO PARA COMPLETAR EL ANEXO I, DE LA CONSTANCIA DE ENTTRABAJO Y ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL

,59 %l ervicio de +i'iene y e'!ridad en el "rabajo& indicar; lo elemen"o de pro"eccin perp!e"o de "rabajo& en !e e deempe$a el "rabajador& e'(n lo rie'o a lo !e e enc!en"racao donde el empleador e"e e

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EGA DE ROPA DE

nal& !e re!iere el o loe