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Solicitud del paciente Atención pediátrica especializada Ortopedia Quemaduras Traumatismo de la médula espinal Labio leporino y fisura palatina Hospitales Slirinef* para Niños 8

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formatos para solicitar atención en estados unidos de niños menores de 18/años con problemas de quemaduras

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Page 1: Formatos Shriners

Solicitud del paciente

A t e n c i ó n p e d i á t r i c a e s p e c i a l i z a d a

Ortopedia Quemaduras Traumatismo de la médula espinal Labio leporino y fisura palatina

Hospitales Sl i r inef* para Niños8

Page 2: Formatos Shriners

Acerca de Shriners Hospitals for Children

Shriners Hospitals for Children® es un sistema de atención médica de 22 hospitales dedicados a mejorar la vida de los niños mediante la prestación de atención pediátrica especializada, investigaciones innovadoras y excelentes programas de enseñanza.

Atenc ión pediátr ica especializada Diecinueve Shriners Hospitals for Children® brindan atención para afecciones ortopédicas congénitas y adquiridas, que son afecciones que afectan a los huesos, las articulaciones y/o los músculos; cuatro hospitales brindan servicios de rehabilitación y atención para cuadros clínicos agudos por quemaduras, tres hospitales

brindan rehabilitación para niños con traumatismo de la médula espinal, y actualmente se ofrece tratamiento para labio leporino fisura palatina en ocho hospitales. Algunos Shriners Hospitals for Children® ofrecen atención médica para más de una especialidad. Consulte el siguiente cuadro para conocer las especialidades de atención médica que ofrece cada centro.

Requisi tos para la aceptación Los niños de hasta 18 años de edad reúnen los requisitos para recibir atención médica en Shriners Hospitals for Children® si, según la opinión de nuestros médicos, existe una posibilidad razonable de que puedan beneficiarse

Locations and Specialties

Boston Greenv id* Mont rea l Shrevepor t 51 Blossom St. 950 West Faris Rd. 1529 Cedar Ave. 3100 Samford Ave. Boston. MA 02114 Greenviile. SC 29605 Montreal. Quebec. Shreveport, LA 71103 (617) 722-3000 (864)271-3444 Canada, H3G 1A6 (318) 222-5704 • Quemaduras • Ortopedia (514) 842-4464 • Ortopedia • Labio leporino y • Ortopedia

fisura palatina Honolu lú Spokane 1310 Punahou St Nor thern Cali fornia 911 West 5th Ave.

Chicago Honolulú. Hl 96826 2425 Stockton Blvd. Spokane, WA 99204 2211 North (808)941-4466 Sacramento, (509) 455-7844 Oak Park Ave. • Ortopedia CA 95817 • Ortopedia Chicago. IL 60707 (916)453-2000 (7731622-5400 Houston • Ortopedia Spr ingf ie ld • Ortopedia 6977 Mam St • Quemaduras 516 Carew St. • Traumatismo de la Houston. TX 77030 • Traumatismo de la Springfield. MA 01104

médula espinal (713)797-1616 médula espinal (413) 787-2000 • Labio leporino y • Ortopedia • Labio leporino y • Ortopedia

fisura palatina • Labio leporino y fisura palatina • Labio leporino y fisura palatina fisura palatina

Cincinnat i Philadelphia 3229 Burnet Ave. Leüingíon 3551 North Broad St. St. Louis Cincinnati, OH 45229 1900 Richmond Rd. Philadelphia, PA 19140 2001 South (8001 875-8580 Lexington. KY 40502 (215! 430-4000 Lindbergh Blvd. • Quemadura (859)266-2101 • Ortopedia St. Louis, MO 63131 • Labio leporino y • Ortopedia • Traumatismo de la (3141432-3600

fisura palatina médula espinal • Ortopedia Los Angeles

Erie 3l60Geneva St. P o r t l i n d Tampa 1645 West 8th St. Los Angeles. 3101 S.W. 12502 USF Pine Dr Erie, PA 16505 CA 90020 Sam Jackson Park Rd Tampa. FL 33612 ¡814) 875-8700 (213)388-3151 Portland. OR 97239 (813)972-2250 • Ortopedia • Ortopedia (503) 241-5090 • Ortopedia

• Labio leporino y • Ortopedia Galveston fisura palatina • Labio leporino y Twin Cit ies 815 Market St. fisura palatina 2025 East River Pkwy. Galveston, TX 77550 México Cfíy Minneapolis. (888)215-3109 Av. del Imán No. 257 Salt Laíis City MN 55414 • Quemaduras Col. Pedregal Fairfax Road at (612) 596-6100

de Santa Ursula Virginia St. • Ortopedia Deleg. Coyoacán Salt Lake City, México. D.F.. 04600 UT84103 011-52-555-424-7850 (801) 536-3500 • Ortopedia • Ortopedia

de los servicios especializados disponibles. La aceptación se basa únicamente en las necesidades médicas de cada niño. Los ingresos de las familias o la categoría de su seguro-no son criterios a tener en cuenta para la aceptación de un niño como paciente.

Instrucciones para la solicitud Lea atentamente la solicitud que se adjunta, complete todos los datos requeridos y envíela a la atención del Coordinador de solicitudes en el hospital Shriners más cercano especializado en el tipo de tratamiento que usted busca para su hijo. Si la información no está completa, es posible que se retrase el proceso de aprobación. Además del formulario de solicitud, envíe cualquier historia clínica, fotografía de su hijo u otra información médica que pueda ayudarnos a comprender la situación y las necesidades de su hijo. También asegúrese de que la información de contacto que proporcione esté completa y sea precisa, y mantenga al hospital actualizado en caso de que dicha información se modifique.

Si se acepta a su hijo para que reciba atención médica, se comunicarán con usted para programar una cita inicial. Tenga en cuenta que es necesario que uno de los padres o tutor acompañe al niño a esa cita. Además, debe tener presente que, al ser aceptado, es posible que se requiera información adicional (como certificados de vacunación, prueba de custodia, tarjetas de seguro, etc.).

Gracias por su interés en elegir Shriners Hospitals for Children® como prestador de atención médica para su hijo.

Si desea obtener m á s I n f o r m a c i ó n

Si desea obtener más información sobre Shriners Hospitals for Children®, ingrese en: www.shr inershosp i ta ls .o rg

o llame al (800) 237-5055 en EE. UU„ o al (800) 361-7256 en Canadá

Page 3: Formatos Shriners

Hospitales Shriners para Niños* SOLICITUD DE TRATAMIENTO

Debe completarla un padre o tutor (en imprenta). Fecha de la solicitud (fecha actual de hoy):.

J. in formación de l n iño (oibfigatorio) * campos obl igator ios

Apellido del niño* Nombre del niño* Segundo nombre del niño Sufijo del niño

Fecha de nacimiento del niño* (mm/dd/aaaa)

Sexo* • Masculino • Femenino • Desconocido

Idioma principal ¿Necesita D N o D S Í intérprete?

Dirección del hogar del niño* Ciudad* Estado/Provincia*

Código postal* País Condado ÊLa dirección del hogar es la direction postal?*

• No • Sí

Dirección postal permanen te del niño (si es diferente a la dirección del hogar)* Ciudad* Estado/Provincia*

Código postal* País ¿Con quién vive el niño?* • Madre • Otro, relación

• Padre • Ambos

N.° de teléfono Dcasa • celular principal* • trabajo • no tiene teléfono

• other:

N.° de teléfono alternativo 1

• casa • celular • trabajo • localizador • otro:

N.° de teléfono alternativo 2

• casa • trabajo • otro:

• celular • localizador

2. in formación médica (obligatoria) ' c«!35|K3s obJigatorios

¿Cuál es el diagnóstico o el problema médico de su hijo?* Se puede adjuntar cualquier fotografía que pueda describir mejor la enfermedad de su hijo

Aparición del • Antes del nacimiento (congènito) • Desde el nacimiento • Aparición al comenzar a caminar • Desarrollado recientemente problema* • Lesión Fecha:: • Lesión, fecha desconocidar • Otro, describir

¿Qué servicios o atención médica espera recibir de Shriners Hospitals for Children®?*

¿Qué tratamientos previos se han proporcionado?* (tratamientos y cirugías, fechas, etc.)

¿Hay radiografías • No disponibles? D S Í

Fecha de la radiografía más reciente

Fecha de la última consulta a un médico

• Adjuntar cualquier otra información médica que tenga en relación con este problema como una carta de derivación de un médico o antecedentes médicos anteriores

3. In formación da) médico que reatfea la der ivación O No hay módico que lo d-erive * campos obl igator ios

Apellido del médico que realiza la derivación* Nombre del médico que realiza la derivación Especialidad del médico que realiza la derivación

Dirección del consultorio del médico que realiza la derivación Ciudad* Estado/Provincia*

Código postal País Número de teléfono con código de área

}. in formación de l médico de cabecera (.PCF) O B m ismo c¡u e el médico i u-e realiza ta derivación • N o t iene médico da cabecera

' campos obl igator ios

Apellido del médico de cabecera* Nombre del médico de cabecera* Especialidad del médico de cabecera

Dirección del consultorio del médico de cabecera Ciudad* Estado/Provincia*

Código postal País Número de teléfono con código de área

Form 1036 Rev 05/11/10

Page 4: Formatos Shriners

Se debe completar al menos una de las secciones 5, 6 ó 7. Nombre del niño:

3. Información da la madre • No aplicable campos obl igator ios

Apellido de la madre* Nombre de la madre* Segundo nombre de la madre Apellido de soltera de la madre

Dirección de la madre • la misma del niño Ciudad Estado/Provincia*

Código postal* País Condado Estado civil • casada * • divorciada • soltera • viuda • separada

N.° de teléfono principal* Dcasa • celular O trabajo • no tiene teléfono • otro:

N.° de teléfono alternativo 1 Dcasa • celular • trabajo • localizador • otro:

Fecha de nacimiento* (mm/dd/aaaa)

I ¡5. in formación dal padra O i l o apiicabta * campos obl igator ios

Apellido del padre* Nombre del padre* Segundo nombre del padre Sufijo del padre

Dirección del padre* • la misma del niño Ciudad* Estado/Provincia*

Código postal* País Condado Estado civil • casado D divorciado D soltero D viudo D separado

N.°de teléfono principal* Dcasa • celular • trabajo • no tiene teléfono • otro:

N.° de teléfono alternativo 1 Dcasa Dcelular D trabajo • localizador • otro:

Fecha de nacimiento* (mm/dd/aaaa)

?. in formación del tu to r legai (si as di foronte al padre) O No apl icable ' campos obl igator ios ¡

Apellido del tutor legal* Nombre del tutor legal* Segundo nombre del tutor legal Sufijo / Apellido de soltera

Dirección del tutor legal* D la misma del niño Ciudad* Estado/Provincia*

Código postal* País Condado Relación con el niño*

N.°de teléfono principal* Dcasa • celular • trabajo • no tiene teléfono • otro:

N.° de teléfono alternativo 1 Dcasa • celular • trabajo • localizador • otro:

Fecha de nacimiento* (mm/dd/aaaa)

S. Ot ro íamil iar con custodia O No aplicable " campos obl igator ios

Apellido del familiar* Nombre del familiar* Segundo nombre del familiar Sufijo / Apellido de soltera

Dirección del familiar* • la misma del niño Ciudad* Estado/Provincia*

Código postal* País Condado Relación con el niño*

N.°de teléfono principal* Dcasa • celular D trabajo D no tiene teléfono D otro:

N.° de teléfono alternativo 1 Dcasa D celular D trabajo D localizador D otro:

Fecha de nacimiento* (mm/dd/aaaa)

3. in formación del Sminar

Nombre del templo Apellido del padrino del Shriner Nombre del padrino'del Shriner

Dirección del padrino del Shriner Ciudad Estado/Provincia

Código postal País ¿Cuál es el estado ambulatorio del niño?

10. ¿Cómo conoció sobre Shriners Hospitals for Chi ldren*?

D Cartelera D Periódico D Calcomanía D Médico • Familiar/usted mismo D Otro proveedor de atención médica • Amigo (no es miembro del Shriner) D Afiche / cartel

D Escuela/maestro D Miembro del Shriner D Televisión D Línea telefónica

D Sitio web/Internet D Se desconoce D Otro, describir:

Form 1036 Rev 05/11/10

Page 5: Formatos Shriners

P e d i a t r a L. A . S h r i n e

Nombre de n¡ño/a_ edad en que ciudad vive_

Que mano domina? Izq_ derecha_

left handed rt handed

que grado en ia escuela?.

what grade in school

El embarazo con su nlf lo/a fue de Pregnancy with this child

. meses via Vaginal cesaría por que?_ mos) vaginal C-sect why

Cuanto peso al nacer

Birth Wt

a los cuanto dias de nacer sallo del hospital_

how many days was hosp stay after birth

En que ciudad nacio su n i n o / a .

Where was child born

S e s e n t o a l o s meses, gateo a meses, separo a

Sat at crawled at stood up at

j n e s e s , camino a

walked at

meses NO CAMINA

Que diagnostico le diero para su niño/a

Dx given for this child

que especialidad de Dr le dio diagnostico.

what Dr. specialty

_en que ciudad_ what city

alergias a medicinas,

allergies to meds

reacción alergias a comidas,

allergies to foods

toma medicinas ?, NO Sl_ takes meds

nombres y cada cuanto las toma, que cantidad

1- _ _ _ _ _ = = _ _ _ _ _ » _ ^

2-

desde cuando toma esta medicina

since when taking this meds

para que toma esta medicina

takes meds for what

que especialldad de Dr le receta esta medicina en que ciudada

what specialty Dr. prescribes this meds

convulsiones NO SI Cuando fue la primera y hace cuanto la ult ima

seizures first one last one

hospitalizaciones por convulsiones- NO SI cuando cuanto t iempo,

hospitalizations due to seizures

Vacunas están la dia NO SI Vaccinas UTD

Page 6: Formatos Shriners

#2 Continua en la siguiente pagina

cirugías anteriores; no si explique por favor procedimientos y fechas

prev surgeries

Problemas con los pies no_

Problem w i t h fee t

t r a t a m i e n t o ,

t r e a t m e n t

Necesita aparatos para apoyarse y caminar-no_

Needs braces fo r suppor t t o wa lk

que usa_

Cuando empeso a usar estos aparatos y donde se los recetaron/h ic ieron.

Since w h e n wear ing braces

Algún o t ro problema medico: Corazón,

Other medical problems heart

Explique por favor : .

Explain

h ígado,

l iver . rmones_

kidneys

Problemas respiratorios n o ,

Repiratory problems

expl ique.

o j o s _

eyes

_ o ldos ,

ears

Hospitalizaciones por este problema- a que edad _

Hosp. required fo r this at w h a t age

Edades de hermanos del paciente

Bros, ages

Edades de hermanas del paciente

Sisters ages

cuanto t i e m p o ,

h o w long

Bien de salud?,

heal thy

SI

Bien de salud?,

healthy

ALGUN PROBLEMA? Practica deportes en al escuela? NO_

Practices sports at school

ALGUIEN MAS EN LA FAMILIA DE AMBOS LADOS DE LOS PADRES TIENE ALGO SIMILAR o IGUAL AL PACIENTE?

M A M A PAPA

ALGUN MIEMBRO DE LA FAMILIA EN CASA TOMA LICOR, FUMA, DROGAS, (family member- drinks alcohol, smokes, drugs)

ALGUIEN EN LA FAMILIA DE AMBOS LADOS TIENE ALGUNA ENFERMEDAD DE: (any family member with any of these illnesses)

CANCER, HEPATITIS, ALTA PRESION, DIABETES PROBLEMAS DE SANGRAMIENTOS CON HERIDAS (bleeding)

OTRAS ENFERMEDADES ,

Page 7: Formatos Shriners

Continua en la siguiente pagina

cirugías anteriores; no si explique por favor procedimientos y fechas

prev surgeries

Problemas con los pies no_

Problem w i t h fee t

t r a t a m i e n t o ,

t r e a t m e n t

Necesita aparatos para apoyarse y cam¡nar-no_

Needs braces fo r suppor t t o wa lk

que usa_

Cuando empeso a usar estos aparatos y donde se los recetaron/h ic ieron.

Since w h e n wear ing braces

Algun o t ro problema medico: Corazon higado r inones_

Other medical problems heart l iver kidneys

. o j o s _

eyes

_ oidos_

ears

Explique por favor:

Explain

Problemas respiratorios no_

Repiratory problems

expl ique.

Hospitalizaciones por este problema- a que e d a d .

Hosp. required fo r this at w h a t age

cuanto t iempo_

h o w long

Edades de hermanos del paciente

Bros, ages

Bien de salud?_

healthy

Edades de hermanas del paciente

Sisters ages

Bien de salud?_

healthy

Practica deportes en al escuela? NO_

Practices sports a t school

SI ALGUN PROBLEMA?

ALGUIEN MAS EN LA FAMILIA DE AMBOS LADOS DE LOS PADRES TIENE ALGO SIMILAR o IGUAL AL PACIENTE?

PAPA

ALGUN MIEMBRO DE LA FAMILIA EN CASA TOMA LICOR, FUMA, DROGAS, (family member- drinks alcohol, smokes, drugs)

ALGUIEN EN LA FAMILIA DE AMBOS LADOS TIENE ALGUNA ENFERMEDAD DE: (any family member with any of these illnesses)

CANCER, HEPATITIS, ALTA PRESIOM, DIABETES PROBLEMAS DE SAN G RAM IE NTOS CON HERIDAS (bleeding)

OTRAS ENFERMEDADES

Page 8: Formatos Shriners

OJR TOrjEJDIA. 'JB00OIMO0JT0 IF IS S M jé. JDJE IE O Y / /

Nombre de niña/o edad? años mano que domina/'? IZQ_ DER

El embarazo con el nifto/a fue de cuantos meses? Child born at mos.?

NIÑAS: edad de su primera menstruación:.

Parto Vaginal? Cesaría (si fue Cesaría, por que? Vag delivery? C-sec? If yes, why?

En que estado/ciudad nació el niño/a?_ Where was the child born?

cuantos días estuvieron en el Hosp. Después de nacido su bebe?_ How many days hosp. stay after birth?

A qué edad se sentó? Age child sat at?

gateo crawled

meses se paró a stood up at

_meses camino a los walked at

Alérgico a medicinas? No_ Allergies?

Si que medicinas? to what meds?

reacción reaction?

Toma medicinas? No Si nombre de medicina?_ Taking meds? Name of meds?

_para? for what?

Convulsiona? No Si cuando fue la primera vez?_ Seizures? First one?

cuando fue la ultima convulsión?_ Date of last one?

Tiene doctor que le controla las convulsiones? Pediatra? Si No Neurólogo? Do you have a Dr. to control seizures? Peds? Neurologist?

Que diagnostico le han dado sobre su nino/a? _ What Dx. was given to you?

Que especialidad de Dr. le dio diagnostic: Ortopédico

Diagnosticado con: RAYOS- X

Pediatra General Otro

RESONANCIA MAGNETICA TOMOGRAFIA

SI Usa o uso corseé? NO Wears/wore corset?

Que especialida de Dr.se lo receto? Who prescribed

Terapia física? Desde cuándo?_ Physical therapy?

cuanto tiempo lo uso_ for how long?

y porque ya no ?_ why stopped

Cuanto le costo

con qué frecuencia?_ how often?

Operada/o anteriormente? No_ Any previous surgeries?

Que operaciones? 1-

Si en qué ciudad? _ Where at?

en la escuela? o centro de Rehab?_ at school? or rehab center?

a que edad? At what age?

fecha 2-

fecha otro fecha Type of surgen?

Alguna otra enfermedad? Corazón

Si hay algo Explique por favor:

NOTA LAS PIERNAS DEBIL_

Dolor d espalda NO SI_

casa home

fecha

Pulmones Ríñones Higado_ Ojos_ Oidos _ (other medical issues)

ENTUMIDAS DOLOR CUANDO?

CADA CUANTO _ HACIENDO QUE?_ COMO SE MEJORA

HACIENDO QUE?_

*En una escala del 0- al-10= 0 es nada de dolor, cada # aumenta el dolor #10= siendo el dolor mas fuertes, que # es tu dolor en la espalda

Difucultad para hacer PIPI o POPO NO SI EXPLIQUE

Page 9: Formatos Shriners

Hospital Shriners para nffios Los Ángeles Fecha de hoy:

Explique Incidente o Quemadura: como ocurrió?

Partes del cuerpo afectadas:

Fecha en que ocurrió:

Tratamiento recibido?»

nombre del paciente

a que edad?

edad:

Donde? ciudad/país-

# expediente: (sticker)

Cirugías? Tratamiento actual?

Problemas con algún movimiento?

Transfusiones?

Toma medicinas en este momento?

Ultima vez que tomo pastilla?

Embarazo con este niño/a fue 9 meses? /Prematuro Cuantos días en el Hospital?

Desarrollo del niño/a: Se sentó a que edad?

Alérgico a medicinas?

Para?

parto: Vaginal-Cesaria

meses/ Camino a los:

Tiene las Vacunas al Día?

O comidas?

Fecha del ultimo examen de tuberculosis?

Si fue Cesaría? Por que?

meses hablo a los:

Historia familiar: alguien en la familia tiene alguna enfermedad de tuberculosis, hepatitis, rubéola? Lado materno lado paterno

Alguien en la familia tiene alguna enfermedad hereditaria? Diabetes, corazón, presión alta, cáncer? Lado materno lado paterno

Alguien en la familia anteriormente operado a tenido problemas con anestesia?

Historia Social: con quien vive el paciente?

Quien en casa sale a trabajar? MaMá y PaPá solo PaPá

En que trabajan? MaMá Cuantas hermanas tiene

Atiende escuela?

edad

Que grado?

solo MaMá

PaPá

cuantos hermanos tiene

Que actividades le interesan?

Pte: toma licor o Fuma?

Alguien mas en la casa que toma licor o fuma?

Donde?

idioma principal

edad

Previos accidentes? Daño en la cabeza/perdida de conocimiento/conviilsión? Dolores de cabeza frecuentes?

Fracturas:brazos/piernas? Dientes flojos?

Tos/asma? Hace ejercicio bien?

Esta en dieta? Cambios de peso?

Sangra excesivamente con alguna cortada?

Cuando fue la ultima visita dental?

Limitaciones?

Problemas para orinar/ estreñimiento?

Problemas de la piel: acné/ ronchas?

—Niñas: a que edad fue la lera menstruación? La ultima menstruación?

Sexualmente activa?

Como a influenciado el desarrollo del paciente el incidente/ quemadura?

En la escuela? Que resultado espera el paciente de alguna intervención? PREGUNTAS PARA EL DOCTOR?

Con amistades? Y la familia?

Page 10: Formatos Shriners

Fecha de hoy: para niños Los

nombre del paciente

Explique Incidente o Quemadura: como ocurrió?

Partes del cuerpo afectadas:

Fecha en que ocurrió:

Tratamiento recibido?.

a que edad?

edad:

Donde? ciudad/país-

# expediente: (sticker)

Cirugías? Tratamiento actual?

Problemas con algún movimiento?

Transfusiones?

Toma medicinas en este momento?

Ultima vez que tomo pastilla?

Embarazo con este niño/a fue 9 meses? /Prematuro Cuantos días en el Hospital?

Desarrollo del niño/a: Se sentó a que edad?

Alérgico a medicinas?

Para?

parto: Vaginal-Cesaria

meses/ Camino a los:

Tiene las Vacunas al Dia?

O comidas?

Fecha del ultimo examen de tuberculosis?

Si fue Cesaría? Por que?

meses hablo a los:

Historia familiar: alguien en la familia tiene alguna enfermedad de tuberculosis, hepatitis, rubéola? Lado materno lado paterno

Alguien en la familia tiene alguna enfermedad hereditaria? Diabetes, corazón, presión alta, cáncer? Lado materno lado paterno

Alguien en la familia anteriormente operado a tenido problemas con anestesia?

Historia Social: con quien vive el paciente?

Quien en casa sale a trabajar? MaMá y PaPá solo PaPá

En que trabajan? MaMá Cuantas hermanas tiene

Atiende escuela?

edad

Que grado?

solo MaMá

PaPá

cuantos hermanos tiene

Que actividades le interesan?

Pte: toma licor o Fuma?

Alguien mas en la casa que toma licor o fuma?

Donde?

idioma principal

edad

Previos accidentes? Daño en la cabeza/perdida de conocimiento/convulsión? Dolores de cabeza frecuentes?

Fracturas:brazos/piernas? Dientes flojos?

Tos/asma? Hace ejercicio bien?

Esta en dieta? Cambios de peso?

Sangra excesivamente con alguna cortada?

Cuando fue la ultima visita dental?

Limitaciones?

Problemas para orinar/ estreñimiento?

Problemas de la piel: acné/ ronchas?

—Niñas: a que edad fue la lera menstruación? La ultima menstruación?

Sexualmente activa?

Como a influenciado el desarrollo del paciente el incidente/ quemadura?

En la escuela? Que resultado espera el paciente de alguna intervención? PREGUNTAS PARA EL DOCTOR?

Con amistades? Y la familia?

Page 11: Formatos Shriners

Consulta con la especialista de la mano -SHRINERS L A .

Nombre de n iño/n iña fecha de hoy J /.

QUE M A N O DOMINA? IZQUIERDA DERECHA

Embarazo fue de cuantos meses? parto-vagina! Cesaría por que?

A los cuanto meses se sentó? gateo? peso al nacer?

Se paro? camino? no camina

Toma medicinas? NO SI nombre para

Alergias a medicinas? NO Si nombre reacción

Que mano esta afectada? IZQUIERDA DERECHA LAS DOS

Esta afección es de nacimiento? SI NO COMO /QUE OCURRIO Y CUANDO:

Explique:

QUE DIFICULTAD TIENE PARA USAR LA MANO AFECTADA?

QUE QUIERE HACER CON ESA MANO Y SE LE HACE DIFICIL POR SU PROBLEMA?

Que especialistas han consultado previo a esta visita de hoy?

Ortopédico medico general otra

en que ciudad

Como fue diagnosticado este problema: Rayos-» resonancia Magnética tomografia

Resultados:

Cirugías anteriores: NO SI por favor explique procedimiento y fechas

2-

2- ,

PUEDE ABROCHAR BOTONES? SUBIR ZIPER? AMARRAR CINTAS DE ZAPATOS?

HAY ALGUN OTRO MIEMBRO DE LA FAMILIA CON PROBLEMAS PARECIDOS O IGUALES AL DE SU NINO/A?

LADO DE PAPA? LADO DE MAMA? SU NIÑO TIENE ALGUN OTRO PROBLEMA MEDICO? CORAZON PULMONES OYE BIEN? NECESITA LENTES?

RIÑONES.

Page 12: Formatos Shriners

Hospitales Shriners para Niños Los Angeles Hospital

Reconocimiento del paciente

Nombre del paciente: Fecha de nacimiento:

Registro de salud N°-

• Reconozco h a b e r recibido una copia del Aviso de prácticas de privacidad de Hospitales Shriners para Niños. • Me niego a firmar este formulario de Reconocimiento

Firma del padre o tutor legal

Firma de la madre o tutor legal

Fecha: , Rrma del paciente (si tiene 14 anos o más)

Hospital Use Only

i a t tempted to obtain the patient/parent/ legal guardian signature on this

Acknowledgement but did not because:

• It was emergency t reatment

• I could not communicate with the patient/parent/legal guard ian

• T h e patient/parent/legal guardian refused to sign

• T h e patient/parent/legal guardian was unable to sign because

• Other (please descr ibe)

Workforce Member Date

Signature of other witness, if any

ADM.012C Rev 4/10/04

8048

ADM-44S

Page 13: Formatos Shriners

Shriners Hospitals for Children Los Angeles Hospital

Patient Acknowledgment

Patient Name: Date of Birth:

Medical Record #:

• I acknowledge that I have received a copy of Shriners Hospitals for

Children's Notice of Privacy Practices.

• I decline to sign this Acknowledgement form.

Hospital Use Only

I at tempted to obtain the patient/parent/ legal guardian signature on this

Acknowledgement but did not because:

• It w a s emergency t reatment

• I cou ld not communicate wi th the patient/parent/ legal guardian

• T h e patient/parent/ legal guardian refused to sign

• T h e patient/parent/ legal guardian was unable to sign because

Signature of Father or Legal Guardian

Signature of Mother or Legal Guardian

Date: Signature of Patient (if 14 years of age or older)

• Other (please describe)

Workforce Member Date

Signature of other witness, if any

ADM.012C Rev 4/10/04 Spanish version on reverse ADM-44

8048

Page 14: Formatos Shriners

HOSPITAL SHRINERS PARA NIÑOS—LOS ANGELES Suplemento de Solicitud

Por favor complete esta forma. Esta información es para la colección de datos. Su participación es opcional:

Nombre del Paciente: , , Fecha de Nacimiento: Numero de Seguro Social: Ninguno: p

Raza: Q Anglo

• Afro-Americano

Hispano

[ j Asiático / Islas del Pacifico

Nativo-Americano / Esquimal

• Otro

L J Desconocido

Religión: Por favor marque la caja que indique su religión.

• A l l i a n c e • C r i s t i a n o • J u d i o • P r e s b i t e r i a n o

• A m i s h • I g l e s i a d e C r i s t o • J u d a i s m o • P r o t e s t a n t e

• A n a b a u t i s t a C i I g l e s i a d e D i o s • I g l e s i a d e l o s S a n t o s

d e l o s Ú l t i m o s D i a s

• C i e n t o l o g í a • I g l e s i a d e l o s S a n t o s

d e l o s Ú l t i m o s D i a s

• A n g l i c a n • C o n g r e g a c i o n a l • L u t e r a n a Q A d v e n t i s t a d e l

S é p t i m o D i a

• A p o s t ó l i c o c j E p i s c o p a l • M e n n o n i t e • S i k h i s m

• A s a m b l e a s d e c l E v a n g e l i c o • M e t o d i s t a • U n i t a r i o

D i o s

l E v a n g e l i c o

• B a h a i • F o u r S q u a r e • N a z a r e n o • I g l e s i a e n C r i s t o

U n i d a

• B a u t i s t a • F u n d a m e n t a l • N i n g u n a • U n i d a d

• B r e t h e r e n • E v a n g e l i c a l o O r t o d o x a • D e s c o n o c i d a

• B u d i s t a • H i n d u i s t a • B u d i s t a • H i n d u i s t a • u t r o • W e s l e y a n

• P a g a n o • LJ D y _ i ± I l L i l l U C a t ó l i c o

LJ l i lUU • P a g a n o •

• C a t ó l i c o • T e s t i g o d e J e h ó v a • P e n t e c o s t é s •

Revised 8/7/02

Page 15: Formatos Shriners

Shriners Hospitals for Children - Los Angeles Supplement to Application

Please complete this form. This information is for data collection only. Your participation is optional:

Patient's Name: . Date of Birth: Social Security Number: £_ None

White Black Hispamc Asian/Pacific Islander Native American/Eskimo/Aleut Other Unknown

Religion. Please check the box next to your religion

L- Alliance n Christian L - Jewish n Presbyterian n Airiish • Church of Christ L - Judaism • Protestant

n Anabaptist n Church of God L - Latter Day Saints n Scientology n Anglican n Congregational L - Lutheran C Seventh Day Adventist d Apostolate d Episcopal n Mennonite • Sikhism

t— Assembly of God n Evangelical • Methodist n Unitarian • Bahai t- Four Square L— Nazarene • United Church of Christ • Baptist n Fundamental n None D unity t— Bretheren n Gospel • Orthodox n Unknown O Buddhist • Hindu • Other n Wesley an n Byzantine Catholic n Indian n Pagan • Catholic • Jehovah Witness O Pentecostal

Race: L_1 n

n

n

n

n

Race, religion, SSN supplement to Applications

8 1 1 6 LA J

Page 16: Formatos Shriners

Shriners Hospitals for Children - Los Angeles Supplement to Application

Please complete this form. This information is for data collection only. Your participation is optional:

Patient's Name: Date of Birth: _ Social Security Number: C_ None

Race: • White • Black • Hispanic • Asian/Pacific Islander • Native American/Eskimo/Aleut • Other • Unknown

Religion. Please check the box next to your religion

L- Alliance n Christian L_ Jewish n Presbyterian L- Arnish • Church of Chnst n Judaism • Protestant L- Anabaptist n Church of God t— Latter Day Saints L- Scientology n Anglican L- Congregational L _ Lutheran L- Seventh Day Adventist L- Apostolate Q Episcopal S Mennonite • Sikhism L- Apostolate Q Episcopal S Mennonite • Sikhism L- Assembly of God n Evangelical • Methodist n Unitarian n Bahai n Four Square L _ Nazarene • United Church of Christ • Baptist L_ Fundamental L_ None n unity n Bretheren n Gospel • Orthodox n Unknown • Buddhist • Hindu • Other L- Wesleyan n Byzantine Catholic L J Tndian L~3 Pagan n Byzantine Catholic 1 J A VJL 1 _ _ J _ Jt L~3 Pagan 1 1 Pathnlir • Jehovah Witness n Pentecostal • Jehovah Witness n Pentecostal

Race, religion, SSN supplement to Applications

8 1 1 6 LA

Page 17: Formatos Shriners

SHRINERS HOSPITALS FOR CHILDREN

CONDICIONES DE ADMISIÓN

Nombre del niño:

Si el niño es admit ido, los padres/tutores legales aceptan:

1 Los abajo f i rmantes certifican que, a su leal saber y entender, la información que han suministrado a Shriners Hospitals for Children es fiel y completa . Al f i rmar a cont inuación, yo/nosotros certif ico/certif icamos que soy /somos los padres biológicos o adoptivos, o los tutores legales, del niño arriba menc ionado, y que es toy /es tamos autor izado/s legalmente para prestar consentimiento para ei tratamiento j n é d i c o del niño. Yo /Nosot ros acuerdo/acordamos notificar al hospi tal si en el futuro se produce cualquier camb io en esta relación.

2. Yo/Nosotros autorizo/autorizamos cuidados hospitalarios que comprenden estudios de laborator io, procedimientos diagnósticos y t ratamiento médico, incluido el t ratamiento c o m o paciente ambulator io, que el Director Médico o sus as is tentes o personas des ignadas consideren necesario a su criterio.

3. De considerase necesario, se me/nos podrá pedir el consent imiento para el uso o t ransfusiones de sangre y de productos de la sangre para el niño. Yo/Nosot ros tengo/ tenemos el derecho de negar dicho consent imiento. Si yo/nosotros n iego/negamos el consentimiento, acepto/aceptamos que, a su criterio exc lus ivo, el médico de l niño que ha considerado necesario el uso de una transfusión de sangre o productos de la sangre podrá dar el alta hospitalaria al niño para que yo/nosot ros haga/hagamos las coordinaciones pertinentes para su tratamiento en otro hospital de mi/nuestra elección.

4. La in formación sobre la salud del niño podrá ser usada por Shriners Hospi ta ls for Children para el tratamiento del niño, para el pago de servicios de terceros y para fines operat ivos del hospital.

5. Además, se me/nos podrá pedir autorización para usar la información sobre la salud del niño para f ines científicos y educativos. La información usada puede incluir la naturaleza de la condición cl ínica del niño, las operac iones y procedimientos real izados y sus resultados, los resultados de estudios diagnósticos, rayos x, pel ículas y fotograf ías. Yo/Nosotros ent iendo/entendemos que Shriners Hospi ta ls for Children hará todos los esfuerzos a su alcance para asegurar que no se revele la identidad del niño a menos que yo/nosotros autor icemos la identif icación especí f icamente, por escrito.

Testigo: Firma del padre o tutor legal

Relación con el niño: Firma de la madre o tutor legal

Fecha: Firma del paciente (si tiene 14 años de edad o más)

ADM.023as

8049

ADM-64s

Page 18: Formatos Shriners

INFORMACIÓN SUPLEMENTARIA SOBRE PACIENTES

ambre del Niño: Solicitud NO. (Apel l ido^)) (Nombre(s))

ïcha de Nacimiento: / / Día Mes A t a

INFORMACIÓN DEL MÉDICO O PROFESIONAL DE LA SALUD

ombre del Médico o Profesional de la Salud: Especial idad: i viene ai caso)

irección: (Calle y Número) (Ciudad) (Condado) (Estado/Provincia) (Código Postal)

eléfono: í ) (Código de Area) (Número)

lombre del Médico Titular: Especial idad *

lirección: (Calie y Número) (Ciudad) (Condado) (Estado/Provincia) (Código Postal)

eléfono: i ) (Código de Area) (Número)

/ el niño no está en la actualidad en tratamiento médico, indique el nombre, dirección y número de telefonó del último médico que lo atendió:

(Nombre del Médico) (Dirección) (Código de Area) (Teléfono)

FUENTE DE REFERENCIA

Por primera vez, como se enteró de los Hospitales Shriners? (Marque uno Solamente) Quién/Que es directamente responsable por su referencia presente (esta referencia) a los Hospitales Shriners? (Marque uno Solamente)

' r innera Vez Esta Se Enteró Referencia

Primera Vez Esta Se Enteró Referencia

Primera Vez Esta Se Enteró Referencia

• Miembro de Familia/ • yo mismo(a), amigo(a), ajeno a Shriners

• Un Shriner •

• Médico •

• Otro Proveedor • de cuidados de salud (terapista, etc.)

• Escuela/Maestro •

• Medios de • Publicidad ( M a r q u e uno) Televisióm Cartelera Cartel/Folleto Radio Periódico Otro (especifique)

Hospitales Shriners Para Niños Formulario 1036 SPI Revisado 5/99

Page 19: Formatos Shriners

Shriners Hospitals for Children® Consent to Medical Photography

Patient name:

Medical Record Number" Birthdate:

1 In connection with the medical services being provided me or my child by Shriners Hospitals for Children®, I consent to photographs, videotapes, digital, or other images being recorded to document and assist with my or my child's treatment and care. I understand that Shriners Hospitals for Children® will retain the ownership rights to these images, but that I will be allowed access to view them or obtain copies. I understand that these images will be stored in a secure manner that will protect my or my child's privacy and that they will be kept for the time period required by law.

2. In addition, the images may be used for the treatment of other patients with similar conditions within Shriners Hospitals for Children®, and for the education of students being trained in the hospital.

3. If the images are to be used for any reason outside Shriners Hospitals for Children®, they will be modified so that the patient is not identifiable, to the fullest extent possible or the hospital will ask for my Authorization for that use.

4. I understand this Consent may be revoked in writing at any time, except to the extent that action has been taken in reliance on this Consent. Unless otherwise revoked, this Consent will remain in effect for as long as I am or my child is an active patient at Shriners Hospitals for Children®

5. I understand that in regard to Sections 2 and/or 3, I do not have to sign this authorization. My failure or refusal to will not otherwise affect my child's or my treatment at Shriners Hospitals for Children®

D I or my child do not agree to allow the images to be used as described in

D Section 2 and/or D Section 3.

Witnessed by: Signature of Father or Legal Guardian

Date:

Signature of Mother or Legal Guardian

Signature of Patient (if 14 years of age or older)

mi NE MI imi in * U D A $ K 9 A *

UDA.009a Rev. 4/10/10 UDA-22

Page 20: Formatos Shriners

Hospitales Shriners para Niños® Consentimiento de fotografía médica

N o m b r e del paciente:

N ú m e r o de registro méd ico : Fecha d e nac imiento:

1. En relación con los servicios médicos proporcionados al paciente por los Hospitales Shriners para Niños, entiendo que es posible y doy mi consentimiento para que tomen fotografías, vídeos o imágenes digitales o de otro tipo para documentar el cuidado de mi hijo o el mío propio. Entiendo que Hospitales Shriners para Niños conservará los derechos de propiedad de estas imágenes, pero se me permitirá verlas u obtener copias. Entiendo que estas imágenes se almacenarán en una forma segura que protegerá mi privacidad o la de mi hijo, y que serán conservadas por el período requerido por ley.

2. Además, las imágenes pueden ser usadas en el tratamiento de otros pacientes con enfermedades similares dentro de los Hospitales Shriners para Niños, y para la educación de estudiantes que estén recibiendo capacitación en el hospital.

3. Si por cualquier razón, las imágenes serán susadas fuera de los Hospitales Shriners para Niños , se modificarán las imágenes lo mas posible para que no pueda identificarse al paciente, o bien, el hospital solicitará mi autorización para tal uso.

4. Entiendo que esta autorización puede ser revocada por escrito en cualquier momento, excepto eri la medida en que ya se haya actuado en función de ella. Excepto en el caso en que se revoque, esta autorización seguirá en efecto durante el tiempo que yo o mi hijo seamos pacientes activos de

Hospitales Shriners para Niños.

5. Entiendo que no tengo la obligación de firmar esta autorización para los usos detallados en los párafos 2 ó 3. Si no firmo o si niego a firmarlos tratamientos brindados a mí ó mi hijo, no será afectada.

D Niego de dar consentimiento para usar las imágenes para los propósitos detallados

en los párafos U 2 y/ó D 3

Atestiguado por:, Firma del padre o tutor legal

Firma de la madre o tutor legal

Fecha: Firma del paciente (si tiene 14 años «le edad o más)

ni mi MI mu ni ¡i * U D A 8 Q 9 A S *

UDA.009as Rev. 4/10/10 UDA-23