7/24/2019 Formatos de Inspecciones

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FICHA TCNICA DE INSPECCIN DE SEGURIDAD

CLIENTE / CONCESIONARIO : FECHA : / / 2015

EMPRESA CONTRATISTA : HORA :

LUGAR DE TRABAJO :

ACTIVIDAD :

EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL

No!"# $#% T"&!&'&$o"D(#%)*+"(*o, Ro-& $# T"&!&'o G.&+#, H#""&(#+&, A(,%&$&,

F("&C&,*o &-&+o, G.&+#, C&(,& P&+&% C.#"o H(%o A%(*&+# P(& C.*3(%%&

MEDIOS DE PROTECCIN 4 SEGURIDAD

EQUIPOTIENE ESTADO

O!,#"&*(o#, SEGURIDADTIENE ESTADO

O!,#"&*(o#,

L#+#,/ C&"#+&

C(+."/ A"#,

Fo+o*3#*=So!"#6.&

+#,D#,+o"(

%%&$o"

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INSPECCIN RUTINARIA > EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL

E-"#,& Co+"&+(,+&: L.6&" $# T"&!&'o :

C%(#+# / Co*#,(o&"(o: A*+(($&$ :

F#*3&: / / 2015 J#?# $# G".-o:

Ho"&:

tem Nombre del Trabajador Ropa de Trabajo Dielctricos Guantes Herramientas Aisladas

ObservacionesCamisa Pantaln Casco !apatos Guantes Cuero Hilo Alicate Pin"a Cuc#illa

1

2

@

5

8

10

OBSERVACIONES:

Fotoc#ec$

enesde

Proteccin

Arns &%'nea de

(ida)obre

*uantesDestorni

llador

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INSPECCIN PLANIFICADA > EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL

E-"#,& Co+"&+(,+&: L.6&" $# T"&!&'o :

C%(#+# / Co*#,(o&"(o: A*+(($&$ :

F#*3&: / / 2015 J#?# $# G".-o:

Ho"&:

tem Nombre del Trabajador Ropa de Trabajo Dielctricos Guantes Herramientas Aisladas

ObservacionesCamisa Pantaln Casco !apatos Guantes Cuero Hilo Alicate Pin"a Cuc#illa

1

2

@

5

8

10

OBSERVACIONES:

Fotoc#ec$

enesde

Protecci

Arns &%'nea de

(ida)obre

*uantesDestorni

llador

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FICHA DE INSPECCIN UNIDAD DE TRANSPORTE

+mpresa Contratista, %u*ar de Trabajo,

C%(#+# / Co*#,(o&"(o: Actividad,

Fec#a, / / 2015 Nombre del Conductor,

Hora, N- de %icencia . Cate*oria,

Tipo . Placa del (e#iculo,

+/01POT1+N+ +)TADO

Observaciones H+RRA21+NTA)T1+N+ +)TADO

Observaciones)1 NO 3 2 ) NO 3 2

)OAT %%ANTA D+ R+P0+)TO

GATA

3OT1/0N %%A(+ D+ R0+DA)

+4T1NTOR D+ P/)

PORTA+)CA%+RA

CONO D+ )+G0R1DAD

%0C+) D+ P+%1GRO

P%ANO D+ CA%%+) OTRO)

OBSERVACIONES :

Co$.*+o" U($&$ Mo(% I6#(#"o $# S#6."($&$

C1NT0R5N D+)+G0R1DAD

+)T0CH+ D+H+RRA21+NTA)

%0! D1R+CC1ONA%D+R+CHA

TR16NG0%O D+)+G0R1DAD

%0! D1R+CC1ONA%1!/01+RDA

%0C+) D++)TAC1ONA21+NTO

A%AR2A D+R+TROC+)O

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CHARLA DE CINCO MINUTOS

Responsable de la tarea,

Tarea o Actividad,

+7positor,

Fec#a, Hora,

Diri*ido a,

RIESGOS POTENCIALES DE LA TAREA O ACTIVIDAD

CONTROLES 4 RECOMENDACIONES

PARTICIPANTES

NOMBRES 4 APELLIDOS CARGO FIRMA

89

:9

;9

9

9

Permite ue identiiuen los ries*os potenciales al inicio de la tareaE determinen la orma se*ura de ejecucinEconorme a procedimientos estndares o considerados como correctos

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Pgina:

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FECHA HORARIO: :00 A :00 horas.

OBJETIVO INDUCIR AL PERSONAL A CUMPLIR CON LOS PROCEDIMIENTOS DE SEGURIDAD

TEMARIO

LUGAR

EXPOSITOR

N PARTICIPANTE CARGO FIRMA

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

CAPACITACIN DE SEGURIDAD

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1 de 1

FECHA HORARIO: :00 A :00 horas.

OBJETIVO CAPACITAR AL PERSONAL Y CUMPLIR CON LOS PROCEDIMIENTOS DE SEGURIDAD

TEMARIO

LUGAR

EXPOSITOR

N PARTICIPANTE CARGO FIRMA

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

CAPACITACIN DE SEGURIDAD

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MEDIOS DE PROTECCIN 4 SEGURIDAD

+mpresa Contratista, %u*ar de Trabajo ,

Cliente & Concesionario, Actividad ,

Fec#a, / / 2015 ee de Grupo,

Hora,

+/01PO T1+N+ +)TADO Observaciones )+G0R1DAD T1+N+ +)TADO Observaciones) NO 3 2 ) NO 3 2

PIRT1GA

C1NTA )+JA%1!ADORA

3AND+R1N+)

OTRO)

OBSERVACIONES:

JEFE DE GRUPO INGENIERO DE SEGURIDAD

No!"#: No!"#:

D