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  • 7/24/2019 Formatos de Inspecciones

    1/8

    FICHA TCNICA DE INSPECCIN DE SEGURIDAD

    CLIENTE / CONCESIONARIO : FECHA : / / 2015

    EMPRESA CONTRATISTA : HORA :

    LUGAR DE TRABAJO :

    ACTIVIDAD :

    EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL

    No!"# $#% T"&!&'&$o"D(#%)*+"(*o, Ro-& $# T"&!&'o G.&+#, H#""&(#+&, A(,%&$&,

    F("&C&,*o &-&+o, G.&+#, C&(,& P&+&% C.#"o H(%o A%(*&+# P(& C.*3(%%&

    MEDIOS DE PROTECCIN 4 SEGURIDAD

    EQUIPOTIENE ESTADO

    O!,#"&*(o#, SEGURIDADTIENE ESTADO

    O!,#"&*(o#,

    L#+#,/ C&"#+&

    C(+."/ A"#,

    Fo+o*3#*=So!"#6.&

    +#,D#,+o"(

    %%&$o"

  • 7/24/2019 Formatos de Inspecciones

    2/8

    INSPECCIN RUTINARIA > EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL

    E-"#,& Co+"&+(,+&: L.6&" $# T"&!&'o :

    C%(#+# / Co*#,(o&"(o: A*+(($&$ :

    F#*3&: / / 2015 J#?# $# G".-o:

    Ho"&:

    tem Nombre del Trabajador Ropa de Trabajo Dielctricos Guantes Herramientas Aisladas

    ObservacionesCamisa Pantaln Casco !apatos Guantes Cuero Hilo Alicate Pin"a Cuc#illa

    1

    2

    @

    5

    8

    10

    OBSERVACIONES:

    Fotoc#ec$

    enesde

    Proteccin

    Arns &%'nea de

    (ida)obre

    *uantesDestorni

    llador

  • 7/24/2019 Formatos de Inspecciones

    3/8

    INSPECCIN PLANIFICADA > EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL

    E-"#,& Co+"&+(,+&: L.6&" $# T"&!&'o :

    C%(#+# / Co*#,(o&"(o: A*+(($&$ :

    F#*3&: / / 2015 J#?# $# G".-o:

    Ho"&:

    tem Nombre del Trabajador Ropa de Trabajo Dielctricos Guantes Herramientas Aisladas

    ObservacionesCamisa Pantaln Casco !apatos Guantes Cuero Hilo Alicate Pin"a Cuc#illa

    1

    2

    @

    5

    8

    10

    OBSERVACIONES:

    Fotoc#ec$

    enesde

    Protecci

    Arns &%'nea de

    (ida)obre

    *uantesDestorni

    llador

  • 7/24/2019 Formatos de Inspecciones

    4/8

    FICHA DE INSPECCIN UNIDAD DE TRANSPORTE

    +mpresa Contratista, %u*ar de Trabajo,

    C%(#+# / Co*#,(o&"(o: Actividad,

    Fec#a, / / 2015 Nombre del Conductor,

    Hora, N- de %icencia . Cate*oria,

    Tipo . Placa del (e#iculo,

    +/01POT1+N+ +)TADO

    Observaciones H+RRA21+NTA)T1+N+ +)TADO

    Observaciones)1 NO 3 2 ) NO 3 2

    )OAT %%ANTA D+ R+P0+)TO

    GATA

    3OT1/0N %%A(+ D+ R0+DA)

    +4T1NTOR D+ P/)

    PORTA+)CA%+RA

    CONO D+ )+G0R1DAD

    %0C+) D+ P+%1GRO

    P%ANO D+ CA%%+) OTRO)

    OBSERVACIONES :

    Co$.*+o" U($&$ Mo(% I6#(#"o $# S#6."($&$

    C1NT0R5N D+)+G0R1DAD

    +)T0CH+ D+H+RRA21+NTA)

    %0! D1R+CC1ONA%D+R+CHA

    TR16NG0%O D+)+G0R1DAD

    %0! D1R+CC1ONA%1!/01+RDA

    %0C+) D++)TAC1ONA21+NTO

    A%AR2A D+R+TROC+)O

  • 7/24/2019 Formatos de Inspecciones

    5/8

    CHARLA DE CINCO MINUTOS

    Responsable de la tarea,

    Tarea o Actividad,

    +7positor,

    Fec#a, Hora,

    Diri*ido a,

    RIESGOS POTENCIALES DE LA TAREA O ACTIVIDAD

    CONTROLES 4 RECOMENDACIONES

    PARTICIPANTES

    NOMBRES 4 APELLIDOS CARGO FIRMA

    89

    :9

    ;9

    9

    9

    Permite ue identiiuen los ries*os potenciales al inicio de la tareaE determinen la orma se*ura de ejecucinEconorme a procedimientos estndares o considerados como correctos

  • 7/24/2019 Formatos de Inspecciones

    6/8

    Pgina:

    1 de 1

    FECHA HORARIO: :00 A :00 horas.

    OBJETIVO INDUCIR AL PERSONAL A CUMPLIR CON LOS PROCEDIMIENTOS DE SEGURIDAD

    TEMARIO

    LUGAR

    EXPOSITOR

    N PARTICIPANTE CARGO FIRMA

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    7

    8

    9

    10

    11

    CAPACITACIN DE SEGURIDAD

  • 7/24/2019 Formatos de Inspecciones

    7/8

    Pgina:

    1 de 1

    FECHA HORARIO: :00 A :00 horas.

    OBJETIVO CAPACITAR AL PERSONAL Y CUMPLIR CON LOS PROCEDIMIENTOS DE SEGURIDAD

    TEMARIO

    LUGAR

    EXPOSITOR

    N PARTICIPANTE CARGO FIRMA

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    7

    8

    9

    10

    11

    CAPACITACIN DE SEGURIDAD

  • 7/24/2019 Formatos de Inspecciones

    8/8

    MEDIOS DE PROTECCIN 4 SEGURIDAD

    +mpresa Contratista, %u*ar de Trabajo ,

    Cliente & Concesionario, Actividad ,

    Fec#a, / / 2015 ee de Grupo,

    Hora,

    +/01PO T1+N+ +)TADO Observaciones )+G0R1DAD T1+N+ +)TADO Observaciones) NO 3 2 ) NO 3 2

    PIRT1GA

    C1NTA )+JA%1!ADORA

    3AND+R1N+)

    OTRO)

    OBSERVACIONES:

    JEFE DE GRUPO INGENIERO DE SEGURIDAD

    No!"#: No!"#:

    D