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  • 1. Formularios de inscripcin pgina 1 de 13 Campamento Diabetes Safari 2010 Main page / Pgina principalTelephones / Telfonos: + (34) 977 218 822+ (52) (55) 5510 9830Todos los 7 formularios necesarios para inscripcin en el Campamento Diabetes Safari 2010 se encuentran a continuacin.Los 7 formularios diferentes debern imprimirse, llenarse a mano, firmarse y enviarse a la direccin indicada. Copias enviadas por correo electrnico y copias sin firmas no podrn ser aceptadas. Los formularios necesarios para la inscripcin de cada Campista incluyen: 1.Esta hoja, con indicacin de su pago total o parcial (pgina 1) 2.Solicitud de inscripcin y datos para poder comunicarse con los padres (pginas 2 - 3) 3.Foto (de cara) del Campista, slo si asiste al Campamento por primera vez 4.Informacin personal del Campista (pgina 4) 5.Informacin acerca del manejo y automanejo de la DM1 (pginas 5 - 7) 6.Reporte mdico (pginas 8 - 9) 7.Formulario de autorizacin y acuerdo legales (pginas 10 - 12) 8.Reglas y Contrato de Conducta para el Campista (pgina 13) 9.Copia de ficha de depsito (sellada por el banco HSBC, en caso de pago por depsito bancario)Enviar una sola copia (impresa o fotocopiada) de los formularios (ms una foto anexa de cara del Campista, si asiste al Campamento por primera vez) y una copia u original de la ficha de depsito bancario al:Correspondencia por correo:Entrega por mensajera:Dr. Stan De LoachDr. Stan De Loach Apartado Postal 20 Bis (Atencin: Srta. Rebeca o Srta. Olga, tienda La Primavera) Colonia Centro Eje Central Lzaro Crdenas 71 P. B. 06002 Mxico 1, Distrito Federal (entre Ayuntamiento y Puente de Peredo) MEXICO Colonia Centro, Delegacin Cuauhtemoc06070 Mxico 1, Distrito Federal, MEXICO(Telfono: [01 55] 5510 9830) Costo total del Campamento Diabetes Safari 2010 es: 2600 pesos mexicanos 225 U. S. dlares. El mismo costo aplica para Campistas de cualquier pas.Anote la cantidad que est pagando para inscribir al Campista: $________________________ (el mnimo depsito es de 1300 pesos mexicanos $125 U. S. dlares, sin excepcin.), o Anote la cantidad que dejaron a cuenta en 2009 para este Campamento 2010: $_______________Saldo $__________________________ a pagar antes del 15 de abril de 2010.Fecha lmite para la recepcin de la solicitud de inscripcin y el saldo total del costo de la inscripcin es el 15 de abril de 2010, sin excepcin.Se puede pagar en efectivo o por depsito bancario a cuenta # 06106282875 del Banco HSBC a nombre de "Dr. Stan De Loach"En caso de cancelacin antes del 15 de abril de 2010, se retiene del reembolso de lo pagado un cargo administrativo de 1200 pesos mexicanos 100 U. S. dlares, sin excepcin.En caso de cancelacin a partir del 15 de abril de 2010, no se reembolsar parcial ni totalmente lo pagado para inscribir al Campista, sin excepcin. 1

2. Solicitud de inscripcin y datos para comunicarse con los padres pgina 2 de 13 Campamento Diabetes Safari 2010CAMPISTANombre ______________________________ Apellidos _____________________________________________ Sexo Femenino ____Masculino ____ Edad (al 1 de mayo de 2010)_________ aosGrado escolar: ___________________ de primaria secundaria preparatoria Fecha del diagnstico de diabetes(da, mes, ao) ______ ______ ______Fecha de nacimiento(da, mes, ao) ______ ______ ______ Es la primera vez que asiste a un campamento para nios y adolescentes con diabetes mellitus? s _______no _______ Si el Campista asiste al Campamento Diabetes Safari por primera vez, anexe una foto de cara a esta solicitud, por favor. Direccin del CampistaCalle _________________________________________Colonia _____________________________________ Cdigo Postal ________________ Ciudad _____________________________________ Estado ___________________________________ Pas _____________________________ Telfonos (del Campista y de sus padres) Casa (cdigos LADA = ________________________) __________________________________ Celular (cdigos LADA = ________________________) ______________________________________ (cdigos LADA = ________________________) ______________________________________ Correo(s) electrnico(s) __________________________________ __________________________________ Los que viven en la casa con el Campista... Madres _______ no _______ Padres _______ no _______ Hermano(s) s _______ no _______ # _______ Hermana(s) s _______ no _______ # _______ Otro(s)s _______ no _______ # _______ Padre del CampistaNombre ________________________________Apellidos ________________________________________Fecha de nacimiento(da, mes, ao) ____________ ______2 3. pgina 3 de 13Direccin (slo si es distinta a la del Campista) Calle ________________________________________Colonia ____________________________________ Cdigo Postal ________________Ciudad ____________________________________ Estado _____________________________________Pas _____________________________ Sus telfonos (slo los que son diferentes a los del Campista)Casa (cdigos LADA = ________________________) __________________________________ Celular (cdigos LADA = ________________________) ______________________________________ (cdigos LADA = ________________________) ______________________________________ Trabajo (cdigos LADA = ________________________) ______________________________________ Correo(s) electrnico(s) _________________________________________________________________ Madre del CampistaNombre ___________________________________ Apellidos ____________________________________Fecha de nacimiento(da, mes, ao) ______ ______ ______ Direccin (slo si es distinta a la del Campista)Calle ________________________________________Colonia ____________________________________ Cdigo Postal ________________Ciudad ____________________________________ Estado _____________________________________Pas _____________________________ Sus telfonos (slo los que son diferentes a los del Campista)Casa (cdigos LADA = ________________________) __________________________________ Celular (cdigos LADA = ________________________) ______________________________________ (cdigos LADA = ________________________) ______________________________________ Trabajo (cdigos LADA = ________________________) ______________________________________ Correo(s) electrnico(s) _________________________________________________________________3 4. Informacin personal del Campista pgina 4 de 13 Campamento Diabetes Safari 2010CAMPISTANombre __________________________________ Apellidos ____________________________________ Idioma preferido espaol ____ ingls ____otro (especifique, por favor) _________________ El Campista . . .ha pasado la noche en otra casa, separado de su familia s ____ no ____dnde? ________________________________________Por cunto tiempo?_______________________________________ moja la cama en la noche s ____ no ____ es noctmbulo o sonmbulo s ____ no ____ tiene buen apetito s ____ no ____ tiene alergia a algn alimento, medicamento o droga s ____ no ____ cul(es)? _________________________________________________________ sabe nadar s ____ no ____ tiene como intereses y pasatiempos _____________________________________________________________________________________ _ desea asistir a este Campamento s ____ no ____ Si no, aclare sus motivos, por favor: ______________________________________ tiene algn problema del cual el management del Campamento debera estar enterado s ____ no ____ Si s, aclare el problema, por favor: _______________________________________ Talla de playera usada por el Campista Seleccione slo UNO, por favor: Nios 6-8 Adultos Chica Nios 10-12 Adultos Mediana Nios 14-16 Adultos Grande Nios 18-20 Adultos Extra-grande 4 5. Si ya seleccion una talla para el Campamento 2009, recibir la misma talla en el Campamento 2010. Informacin acerca del manejo y pgina 5 de 13 automanejo de la diabetes mellitus, tipo 1 Campamento Diabetes Safari 2010CAMPISTANombre __________________________________Apellidos ____________________________________El endocrinlogo del Campista es Nombre ______________________________________________ ltima consulta (da, mes, ao) ________ ________ ________ Telfono (cdigos LADA = __________________) _____________________________________________ El pediatra del Campista es Nombre ______________________________________________ ltima consulta (da, mes, ao) ________ ________ ________ Telfono (cdigos LADA = __________________) _____________________________________________ Tipos de insulina humana que el Campista utiliza actualmenteNota: Durante el Campamento, los Campistas y Staff que tienen DM1 utilizarn la insulina basal glargina/Lantus y un anlogo de insulina prandial (tpicamente Humalog/lispro)Lantus (glargina) s ____no ____Humalog (lispro)s ____no ____Shorant (glulisina) s ____no ____NovoRapid (aspart)s ____no ____Regular (R) s ____no ____NPH s ____no ____Otro(s) s ____no ____ cul(es)? _____________________________ Dosis de insulina humana aplicadas Insulina #1: Tipo y Unidades / Insulina #2: Tipo y Unidades Antes del desayuno _________________________________ /_________________________________ Antes de la comida _________________________________ /_________________________________ Antes de la cena_________________________________ /_________________________________ Al acostarse_________________________________ /_________________________________ Para corregir hiperglucemia (tipo y unidades) ___________________________________________ El Campista . . .se aplica las inyeccioness ____ no ____ con supervisin ____sin supervisin ____ Si "no" quin se las aplica? _______________________ _5 6. pgina 6 de 13prepara y carga las dosis de insulina para la inyeccins ____ no ____ con supervisin ____sin supervisin ____ Si "no" quin se las prepara?_______________________ _realiza el automonitoreo para medir los niveles de glucosa en su sangres ____no ____ con supervisin ____ sin supervisin ____ Si "no" quin lo realiza? ________________________aplica correccin (dosis complementaria) de insulina cuando su glucosa est elevadas ____ no ____ Si "s" cundo se las aplican? ____________________________________________________ _ Si "s" con qu frecuencia?____________________________________________________ _tiene otras condiciones mdicass ____ no ____ Si s, cules? _____________________________________________________toma otros medicamentos (adems de la insulina)s ____no _____ Si "s" cules? Nombre ________________________Dosi__________Frecuencia _______________________ s __ Nombre ________________________Dosi__________Frecuencia _______________________ s __ Nombre ________________________Dosi__________Frecuencia _______________________ s __padece de hipoglucemia sin sntomas de alarmas ____ no ____padece de hipoglucemia severa, con prdida de conciencia y/o convulsioness ____ no ____Qu rango meta utilizan el Campista y su familia, para los valores de glucosa en sangre? DE ___________________ mg/dL A ___________________ mg/dLCon qu valor de glucosa en sangre se considera que el Campista tiene hiperglucemia (ALTO nivel de glucosa en sangre)? ______________________________ mg/dL Con qu valor de glucosa en sangre se considera que el Campista tiene hipoglucemia (BAJO nivel de glucosa en sangre)? ______________________________ mg/dL 6 7. Fecha de ltima hipoglucemia severa (da, mes, ao) ________ ________ ________ Cmo y con qu trata el Campista los niveles bajos de glucosa en sangre?___________________________________________ ___________________________________________ _ _ 7 8. pgina 7 de 13Cules son los signos personales del Campista de bajos niveles de azcar (hipoglucemia)? hambrenuncarara1-3/mes1-3/semana diaria palidez nuncarara1-3/mes1-3/semana diaria sudoracinnuncarara1-3/mes1-3/semana diaria temblor nuncarara1-3/mes1-3/semana diaria dolor de cabezanuncarara1-3/mes 1-3/semanadiaria agresividad nuncarara1-3/mes 1-3/semanadiaria nuseanuncarara1-3/mes 1-3/semanadiaria convulsinnuncarara1-3/mes 1-3/semanadiaria otro: _________________________________Con qu frecuencia? ____________________________ Fecha de ltima (da, mes, ao) ________ ________________ convulsin Ha sido hospitalizado/a por cetoacidosis (DKA)?s ____no ____ Fecha de ltima(da, mes, ao) ________ ________________ cetoacidosis Fecha de ltima hospitalizacin por cetoacidosis(da, mes, ao) ________ ________ ________ Motivo de ltima _____________________________________________________ hospitalizacin_ Tiene plan de alimentacin diseado por mdico, Educador en Diabetes Certificado o nutrilogo?s ____ no ____Total diario de caloras_______________ _ Nmero de comidas diarias _______________ _ Nmero de colaciones diarias_______________ _Total diario de _______________ carbohidratos _ Carbohidratos desayuno_______________ _ Carbohidratos comida_______________ _ Carbohidratos cena_______________ _ Carbohidratos colaciones_______________ _ Cmo calcula porciones de los alimentos?por peso (gramos)s ____ no ____ por medidas (taza, cucharada)s ____ no ____ por estimacin (visual)s ____ no ____ por conteo de carbohidratoss ____ no ____ 8 9. Cmo califica el nivel de actividad fsica del Campista?Muy activo ______ Algo activo ______ Generalmente inactivo _________ 9 10. Reporte mdico pgina 8 de 13 Campamento Diabetes Safari 2010Informacin Doctor: Pedimos que su reporte de revisin mdica acompae la solicitud deconfidencialinscripcin al Campamento para nios y adolescentes con diabetes, tipo 1, de... CAMPISTANombre _________________________________Apellidos ________________________________________Sexo Femenino ____ Masculino ____ Edad _____________________ aosPeso _____________________ kilogramosTalla_____________________ centmetrosTensin_____________________ mmHg arterial Tiroidesnormal ____ anormal____ comentario _________ _ Ojosnormales ____ anormales____ comentario _________ _ Gargantanormal ____ anormal____ comentario _________ _ Odos normales ____ anormales____ comentario _________ _ Pielnormal ____ anormal____ comentario _________ _ Corazn normal ____ anormal____ comentario _________ _ Pulmonesnormales ____ anormales____ comentario _________ _ Abdomen normal ____ anormal____ comentario _________ _ Sistema digestivo normal ____ anormal____ comentario _________ _ Sistema genitourinarionormal ____ anormal____ comentario _________ _ Menstruacin ( )normal ____ anormal____ comentario _________ _ Funcionamientonormal ____ anormal____ comentario ________ neurolgico_ _ Funcionamiento psicolgiconormal ____ anormal____ comentario _________ _ Asma s ____no ____comentario __________________________________________________________ Epilepsia 10 11. s ____no ____ comentario _______________________________________________________ El Campista ha tenido varicela? s ____ no ____comentario _________________________________________________ El Campista ha sido expuesto a alguna enfermedad contagiosa en el ltimo mes? s ____no ____ Cul?___________________________________________________ Ha recibido vacuna contra el ttano [toxoide tetnico (DTaP)] en los ltimos 10 aos? s ____no ____En qu ao? ______________________________________________ 11 12. pgina 9 de 13Tiene enfermedad celaca? s ____ no ____ Tratamiento?________________________________________________________________ HbA1c (hemoglobina glucosilada o glicada)Fecha (da, mes, ao) ________ ________ ________ Resultado ________________% Fecha (da, mes, ao) ________ ________ ________ Resultado ________________% Fecha (da, mes, ao) ________ ________ ________ Resultado ________________% Medicamentos recetados o indicados y actualmente tomados (sin incluir la insulina) __________________________________________________________________________________ __ __________________________________________________________________________________ __ NOTA: Se recomienda una vacuna contra la Hepatitis B, debido a los riesgos de puncin accidental con agujas y lancetas usadas en el control de la diabetes mellitus, tipo 1. COMENTARIOS: Examin al nio/adolescente y certifico que su estado de salud no es obstculo para que participe en las actividades del Campamento Diabetes Safari 2010.Firma ____________________________________Nombre (letra de molde) ______________________________________________Especialidad _______________________________________Direccin ______________________________________________________________________________________________________________________________Telfono (cdigos LADA = _____________ ) __________________________________Correo electrnico _____________________________________(da, mes, ao) ________ ________ ________12 13. Fecha lmite para la recepcin de este reporte es el 15 de abril de 2010, sin excepcin.Gracias por su ayuda 13 14. pgina 10 de 13 Formulario de autorizacin y acuerdo legales Campamento Diabetes Safari 2010 Centro Vacacional Oaxtepec Yautepec, Morelos, Mxico 1 4 mayo 2010 CAMPISTANombre ________________________________ Apellidos _________________________________________ Solicito que acepten a mi hijo o hija, ______________________________________ (nombre), en el Campamento Diabetes Safari 2010 para nios y adolescentes con diabetes mellitus, tipo 1. Doy permiso para que le proporcionen el plan de alimentacin, las dosis de insulina(s) y el monitoreo diario de glucosa sangunea que el Staff profesional del Campamento encargado del cuidado de la diabetes, considere ptimos para promover la normoglucemia. Autorizo cualquier otro chequeo y cuidado que pueda ser mdicamente necesario mientras que mi hijo o hija est participando en el Campamento.Entiendo que la participacin en el programa del Campamento Diabetes Safari 2010 es voluntaria. Estoy enterado de las disposiciones legales que declaran, en parte, que "se considerar que todas las personas que salgan de excursin educativa han desistido de todo reclamo contra el organizador, sus patrocinadores, agentes, proveedores y empleados, por herida, accidente, enfermedad, muerte o acto de omisin ocurridos durante o a causa de la excursin educativa." Mediante la presente Autorizacin y acuerdo legales y en consideracin de que el Campamento Diabetes Safari 2010 permita a mi hijo o hija asistir al mismo, eximo al Campamento Diabetes Safari 2010, sus agentes, proveedores, patrocinadores, donadores, empleados, designados, voluntarios y Staff entero de cualquier y toda responsabilidad, por cualquier motivo, proviniendo de o en conexin con su participacin en el mismo.El Campamento no proporciona cobertura de seguro. Con lo anterior en mente, autorizo a mi hijo o hija a participar en el programa de 4 das, tal como se describe en la pgina de internet www.diabetes-safari.com y en las pginas relacionadas con sta, las cuales yo he visto y ledo en forma electrnica o impresa. Todas las consecuencias que se deriven de la omisin de informacin relacionada con la salud, indicaciones mdicas o cuidados especiales del Campista, sern bajo la responsabilidad del Campista y sus padres.El Campamento no proporciona a los Campistas transporte en autobs interurbano, sino que el transporte a y del sitio del Campamento (el Centro Vacacional Oaxtepec) es responsabilidad nicamente de la familia del Campista. Nosotros personalmente llevaremos al Campista alCampamento Diabetes Safari, el sbado, 1 de mayo de2010, para que llegue entre las 0800 y 1000 horass ______no ______ Si no cul es el arreglo que harn para su llegada_____________________________________puntual? _Nosotros personalmente recogeremos al Campista, elmartes, 4 de mayo de 2010, entre las 1600 y 1700horass ______ no ______ Si no cul es el arreglo que harn para su salida_____________________________________puntual?_ Estoy enterado o enterada de las polticas establecidas para entregar al Campista el 1 de mayo de 2010, entre las 8 a.m. y las 10 a. m., y para recoger al Campista el 4 de mayo de 2010, entre las 4 p.m. y las 5 p.m., y me acatar a stas.14 15. pgina 11 de 13 Por si fuera imposible localizar o comunicarse con el padre o la madre del Campista, proporciono a continuacin los datos de dos (2) personas a quienes el Staff del Campamento Diabetes Safari puede contactar en caso de una urgencia y a quienes el Campista podra ser entregado, si fuera necesario. Nombre_____________________________________________ Su relacin al Campista? _____________________________________________ Telfonos (casa / trabajo)(cdigos LADA = _____________ )___________________________________(celular) (cdigos LADA = _____________ )___________________________________(correo electrnico)___________________________________ Nombre_____________________________________________ Su relacin al Campista? _____________________________________________ Telfonos (casa / trabajo)(cdigos LADA = _____________ )___________________________________(celular) (cdigos LADA = _____________ )___________________________________(correo electrnico)___________________________________Yo doy plena autorizacin a los actualmente encargados de la salud de mi hija o hijo (que incluyen, entre otros, a mdicos, enfermeras, educadores en diabetes [certificados o no], nutrilogos, psiclogos, psiquiatras, maestros, etctera) a proporcionar al Staff del Campamento Diabetes Safari 2010 cualquier informacin relevante a mi hija o hijo y a su salud y tratamiento para cualquier condicin mdica crnica o aguda, incluyendo la diabetes mellitus, tipo 1.El Staff del Campamento hace todo esfuerzo por garantizar que la ropa y los artculos personales permanezcan con su dueo. Sin embargo, no acepta responsabilidad por los artculos perdidos, destruidos o robados. Si las condiciones emocionales, psicolgicas o de comportamiento del Campista van en perjuicio de la armona y el desarrollo productivo del evento, o podran ser dainas o destructivas para el Campista mismo, el Campista ser suspendido. Las violaciones graves de los reglamentos de comportamiento podrn resultar en la expulsin del Campista del programa. En tal caso, a la hora que sea, se contactar a sus padres (o sus alternados) para que vengan inmediatamente al Centro Vacacional Oaxtepec a recoger al Campista y llevrselo a casa.Para facilitar el tratamiento mdico oportuno de mi hija o hijo, necesitado por accidente o por enfermedad, con mi firma autorizo cualquier tratamiento mdico o quirrgico y cualquier examen mdico de naturaleza urgente. Con mi firma autorizo al mdico seleccionado por los miembros del Directorado del Campamento a pedir rayos X, pruebas rutinarias del laboratorio, apoyo psicolgico y otros tratamientos necesarios para la salud del Campista; asimismo, le doy permiso a internar y a recetar inyeccin, anestesia y/o ciruga.A pesar de que el Campamento Diabetes Safari 2010 pueda proporcionar insulinas, jeringas, equipo para el monitoreo de glucosa y cetonas sanguneas y cuidados rutinarios de primeros auxilios necesarios durante el Campamento sin costo para el Campista y su familia, personalmente asumo la responsabilidad de todos los costos asociados con otros tratamientos mdicos esenciales previstos o extemporneos de mi hijo o hija, incluyendo, entre otros, pruebas del laboratorio, rayos X y atencin mdica o quirrgica de urgencia en hospital o clnica mdica.15 16. pgina 12 de 13Con mi firma en este mismo Formulario de autorizacin y acuerdo legales, que consiste en tres (3) hojas, autorizo al Staff profesional del Campamento a dar a mi hijo o mi hija cualquier medicamento o medicamentos enviado(s) desde el hogar.Medicamentos enviados desde el hogar: Los medicamentos enviados desde el hogar del Campista se dan nicamente con el permiso porescrito de los padres. Todos estos medicamentos, incluyendo los inhaladores, se mantendrn disponibles durante elda y la noche. Todos los medicamentos deben estar en el frasco original de la farmacia y deben estar marcadosclaramente con el nombre del Campista, el nombre del medicamento e instrucciones de dosis yhorario exactos. Si se prev que el Campista pueda requerir de una inyeccin de adrenalina (como el Ana Kit Epi Pen), debido a una reaccin alrgica severa, la adrenalina deber enviarse en la envolturaoriginal y con la etiqueta de la farmacia, el nombre del Campista y las instrucciones completaspara su uso. Los padres del Campista son responsables de hacer una lista de todos los medicamentosenviados con su hija o hijo al Campamento. Esta lista debe incluir: Nombre del Campista, elnombre del medicamento, la condicin para la cual representa un tratamiento, la dosiscorrecta, el horario especfico en que se administra, las indicaciones para su uso y cualesquierinstrucciones especiales.Doy permiso al Staff del Campamento y a los otros Campistas para sacar fotos de mi hijo o hija, y estoy de acuerdo en que tales fotos puedan emplearse, sin o junto con su nombre (es decir, sin apellidos) solamente en material impreso y/o publicado en internet para fines publicitarios o para recaudar fondos para apoyar el Campamento Diabetes Safari en aos futuros.He ledo, comprendo y estoy de acuerdo con los trminos y las condiciones anteriores y, de acuerdo con estos trminos y condiciones, autorizo a que el Campista nombrado asista y participe en el programa y todas las actividades del Campamento Diabetes Safari 2010, del 1 al 4 de mayo de 2010, en el Centro Vacacional Oaxtepec, Yautepec, Morelos, Mxico.Nombre del Padre/Tutor_______________________________________________________ _Nombre de la Madre/Tutora _______________________________________________________ _ Con mi firma, aseguro que las respuestas proporcionadas en esta solicitud son correctas y verdicas y que estoy de libre acuerdo y conformidad con las condiciones estipuladas: Nombre del Campista____________________________________________Firma _________________________________________(da, mes, ao) ________ ________ ________Nombre del padre del Campista____________________________________________Firma _________________________________________(da, mes, ao) ________ ________ ________Nombre de la madre del Campista____________________________________________ 16 17. Firma _________________________________________(da, mes, ao) ________ ________ ________ 17 18. Reglas y Contrato de Conducta para el Campista pgina 13 de 13 Campamento Diabetes Safari 2010 Mientras que yo sea Campista del Campamento Diabetes Safari 2010 (1 4 de mayo de 2010], yo acepto las siguientes reglas y los siguientes comportamientos obligatorios: No abandonar el territorio el Campamento por ninguna razn No daar fsica ni emocionalmente a mi persona ni a cualquier otro Campista No ocasionar glucemias extremadamente altas ni bajas, intencionalmente No comer alimentos excepto durante las comidas, las colaciones o cuando sea necesario para la prevencin o el tratamiento de la hipoglucemia No daar ni destruir el medio ambiente, la propiedad del Centro Vacacional Oaxtepec o la propiedad personal de cualquier otro individuo, ya que familia tendr que hacerse responsable econmicamente del costo de tales daos. No realizar actividades que vayan contra la moral y las buenas costumbres humanas No fumar tabaco ni usar drogas, bebidas alcohlicas o armas (por ejemplo, pistolas o navajas) No me meter en ninguna piscina ni pasar cerca de alguna sin que me acompae por lo menos un miembro adulto del Staff del Campamento No engaar, timar, estafar o confundir a alguien, ni me burlar de nadie, ni har comentarios perjudiciales o negativos, de ndole racista, religiosa o poltica, hacia ninguna persona o grupo de personas, presentes o ausentes del Campamento No golpear, ni dar empujones o choques, no acosar, hostigar, molestar ni expondr en peligro a nadie, sea miembro de Staff, Campista, empleado o visitante del Centro Vacacional Oaxtepec Entiendo y acepto que si me uno a otra persona que rompa una ms de estas reglas, a los dos nos expulsarn y deber abandonar el Campamento Entiendo y acepto que si no sigo estas reglas,Ser expulsado del CampamentoMis padres debern venirme a sacar inmediatamente del CampamentoNo se devolver a mis padres ninguna parte del dinero pagado para mi inscripcin en el Campamento Arriesgo perder la oportunidad de asistir al Campamento Diabetes Safari en el futuro Entiendo que con mi firma en la parte inferior a esta hoja indico mi aceptacin de este contrato sobre mi comportamiento durante el Campamento Diabetes Safari 2010._____________________________________________ _____________________________________________ Nombre del Campista Firma del Campista _____________________________________________ Fecha Como madre o padre del Campista, he ledo y entiendo las reglas de este contrato. Ayudar a reforzarlas y hacerlas cumplir a mi hijo o hija. He ledo y explicado estas reglas a mi hija o hijo, y creo que las comprende. Ir a buscar a mi hijo o hija en caso de que l o ella no cumpla con este contrato. _____________________________________________Nombre de Padre o Madre _____________________________________________Firma de Padre o Madre _____________________________________________ Fecha Pgina principal: www.diabetes-safari.com Al inicio de esta pgina 2010 18