formato visita domiciliaria
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FORMATO GENERAL VISITA DOMICILIARIA
ESTUDIO SOCIOECONOMICO.
1 . D A T O S G E N E R A L E S D E L U S U A R I O
Nombre: _____________________________________ Sexo: ___________ Edad: ______ Apellido Paterno, Materno, Nombre
Fecha De Nacimiento: ________________ Lugar y Origen: _________________________ Día/Mes/Año
Estado civil_____________ Escolaridad: ________________ Ocupación: _____________ Ultimo grado cursado
Tipo de Discapacidad: __________________________________
2.DATOS DE IDENTIFICACION DOMICILIARIA
Domicilio: ________________________________________________________________Nº de la residencia Barrio Ciudad
Calles colindantes con el domicilio: ____________________________________________
Teléfono: ______________ Medios de transporte para llegar al domicilio: _____________
3. INGRESOS Y EGRESOS DE LA FAMILIA
INGRESO mensual (registrar quién, cuánto aporta y suma total).
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EGRESOS MENSUALES
TIPOS DE GASTOS IMPORTE TIPO DE GASTO IMPORTE
Alimentación $ _______________________ Transporte $ _______________________
Gas o Combustible $ _______________________ Educación $ _______________________
Renta $ _______________________ Gastos médicos $ _______________________
Agua $ _______________________ Recreación $ _______________________
Predial $ _______________________ Abonos o créditos $ _______________________
Electricidad (Luz) $ _______________________ Ropa y calzado $ _______________________
Teléfono $ _______________________Fondos de ahorros, tandas, prestamos $ _______________________
Teléfono celular $ _______________________Crédito para construcciónde vivienda $ _______________________
Internet $ _______________________
Total de egresos $ ___________________ Superávit $ _______________________
Déficit $ _______________________
4. VIVIENDA
Tenencia de la vivienda:
Propia ( ) Rentada ( ) Prestada ( ) Invadida ( )
Tipo de vivienda:
Casa sola ( ) Departamento ( ) Vecindad ( ) Campamento ( ) Albergue ( )
Accesoria ( )Número de dormitorios: ________ Índice de hacinamiento: ________ Sala ( )
Comedor ( )Cocina ( ) Baño privado ( ) Baño colectivo ( )Materia predominante en la
construcción de la viviendaParedes: Tabique ( ) Madera ( ) Cartón ( ) Otros materiales ( )
Especificar: ___________ Techos: Concreto ( ) Lámina de asbesto ( ) Lámina de cartón ( )
Lámina metálica ( )Pisos: Mosaicos ( ) Loseta ( ) Cemento ( ) Tierra apisonada ( )
Madera ( )Otro material: (especificar) _________________
Mobiliario:
Televisión ( ) Estéreo ( ) Video ( ) DVD ( ) Estufa ( ) Horno de microondas ( )Lavadora ( )
Centro de lavado ( ) Refrigerador ( ) Computadora ( )
5. SALUD
Servicios médicos con los que cuenta la familia:
IMSS ( ) ISSSTE ( ) Centro de salud ( ) Dispensario ( ) Médico Privado ( )
Otros ( )(Especifique) ________________
Frecuencia con la que asiste el usuario al médico:
Una vez por semana ( ) Mensualmente ( ) Anualmente ( ) Cuando se enferma ( )
Enfermedades frecuentes en la familia:
RESPIRATORIAS ( ) ¿Cuál (es)? ______________________¿Quién la padece? ______________________
GASTROINTESTINALES ( ) ¿Cuál (es)? ______________________¿Quién la padece? ______________________
DERMATOLOGICAS ( ) ¿Cuál (es)? ______________________¿Quién la padece? ______________________
NEUROLOGICAS ( ) ¿Cuál (es)? ______________________¿Quién la padece? ______________________
CANCER ( ) ¿De que tipo? ______________________¿Quién la padece? ______________________
HIPERTENSION ( ) ¿Cuál (es)? ______________________¿Quién la padece? ______________________
OBESIDAD ( ) ¿Cuál (es)? ______________________¿Quién la padece? ______________________
DIABETES MELLITUS ( ) ¿De que tipo? ______________________¿Quién la padece? ______________________
6.- ALIMENTACION
Tipo de alimentofrecuencia con que lo consume
Diario Cada tres días Una vez a la semana Una vez al mes OcasionalCarne de resCarne de polloCarne de cerdoCarne de pescadoLecheCerealesHuevosFrutasVerdurasLeguminosas, frijol, haba, lentejas, alubias, alverja, etc.
7.- RECREACION Y USO DEL TIEMPO LIBRE FAMILIAR
Actividades familiares el fin de semana:
Practicar deporte ( ) Ir al cine ( ) Visitar familiares ( ) Realizar quehaceres del hogar ( )
Actividades al aire libre ( ) Otro Especificar: _____________________________________ .
Actividades del usuario: estudia (en caso afirmativo, qué estudia) ___________________
Realiza deporte ( ) Ve televisión ( ) Hace sus tareas ( ) Realiza los quehaceres del hogar ( )
Videojuegos ( ) Juega con amigos ( ) Juega con hermano o familiares ( ) Trabaja ( ) Otros
(especificar) ______________________________________________________________ .
8.- DINAMICA FAMILIAR:
A) Organización y funcionamiento _____________________________________________
_________________________________________________________________________
B) Comunicación ___________________________________________________________
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C) Roles __________________________________________________________________
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D) Autoridad ______________________________________________________________
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E) Límites _________________________________________________________________
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F) Expresión de afectos ______________________________________________________
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G) Ciclo Vital ______________________________________________________________
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9.- FAMILIOGRÁMA
10.- DIAGNOSTICO SOCIAL____________________________________________________
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11.- OBSERVACIONES DEL VISITADOR SOCIAL __________________________________________
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Fecha De Aplicación
Día Mes Año
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Visitador Domiciliario Supervisor o Coordinador
____________________________Nombre y Firma
Jefe de la organización