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Formulario Cdigo xxxx

INVESTIGACIN DE INCIDENTESVersin 0Fecha xx-xx-xxxxPgina 1 de 9

Elaborado por Revisado por Aprobado por

EMPRESA: Minera Polar Mining Chile Ltda LUGAR DEL INCIDENTE:

FECHA INCIDENTE: HORA:

DAO A LA PERSONA DAO AMBIENTAL DAO PROPIEDAD

IDENTIFICACIN DEL TRABAJADOR:Nombre:Edad:Rut:Cargo:Antigedad en la Empresa:

IDENTIFICACIN DEL TESTIGO DEL INCIDENTE:Nombre:Edad:Rut:Cargo:Antigedad en la Empresa:

DAO A LAS PERSONAS (PARTE DEL CUERPO LESIONADA):1 Cabeza 4 Brazos 7 Tronco 10 Mltiples Lesiones2 Cara 5 Manos 8 Piernas 11 Lesiones Internas3 Ojos 6 Dedos 9 Pies 12 Otros

DAOS A LA PROPIEDAD Y/O AMBIENTALES (DESCRIBIR DAOS)

DESCRIPCIN DEL INCIDENTE (CMO OCURRI?)

CONSECUENCIA REAL DEL INCIDENTETipo "1" Tipo "2" Tipo "3" Tipo "4" Tipo "5"

CONSECUENCIA POTENCIAL DEL INCIDENTETipo "1" Tipo "2" X Tipo "3" Tipo "4" Tipo "5"

ARGUMENTO(S) CONSECUENCIA REAL Y POTENCIAL DEL EVENTO


INVESTIGACIN DE INCIDENTESVersin 0

Fecha xx-xx-xxxx

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Elaborado por: Jefe PRASO Revisado por: Gerente General Aprobado por: Gerente General

CUESTIONARIO DEL INCIDENTEObjetos, equipos o sustancias involucradasQu hacia el trabajador al momento del incidente?Este hecho esta relacionado con su labor?Cuantas horas haba trabajado antes del incidente?La persona haba sido instruida en la forma de hacer el trabajo?Segua las instrucciones?Participaron otros trabajadores en el evento?Cul era el estado fsico y mental de trabajador?Estaban en buen estado de uso los equipos y materiales usados?Se podra hacer el trabajo de forma ms segura?El rea de trabajo ofreca seguridad para hacer la labor?Se realiz algn cambio y no se evaluaron los nuevos riesgos?El incidente es a causa o con ocasin del trabajo?

ACCIONES TOMADAS DURANTE LA OCURRENCIA DEL INCIDENTE

EVALUACIN DE LA TAREAActividad realizada:

Tipo de Tarea: Habitual No habitual No habitual urgente

Grado de Atencin: Alto Moderado Bajo

Existe matriz de riesgos? Si NO

La tarea se encuentra en la matriz de riesgos? Si NO

El incidente es considerado significativo o intolerable segn la matriz? Si NO

REQUERIMIENTOS DEL SISTEMA AFECTADOS1 Poltica 8 Documentos y registros2 Identificacin de peligros y riesgos/Aspectos ambientales 9 Control Operacional3 Identificacin y cumplimientos de requerimientos legales 10 Preparacin y respuesta ante emergencia4 Objetivos/Metas y Programas 11 Monitoreo y medicin de desempeo5 Estructura y responsabilidad 12 Gestin de incidentes y no conformidades6 Capacitacin y entrenamiento 13 Auditorias7 Comunicaciones 14 Revisin por la direccin



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TIPIFICACIN DE INCIDENTES

NATURALEZA DE LA LESIN1 Herida 7 Conjuntivitis actnica 13 Torceduras2 Corte/contusin 8 Quemaduras 14 Intoxicacin3 Fractura (s) 9 Asfixias 15 Lesin acstica4 Amputacin 10 Colapso 16 Tendinitis5 Lumbago 11 Esguince 17 Otros:6 Conjuntivitis qumica 12 Dermatitis

AGENTE (CAUSANTE DE LA LESIN)1 Recipientes a presin 5 Partculas 9 Explosivos2 Vehculos/Equipos 6 Gases 10 Piedras o rocas3 Elementos de izar 7 Superficies de trabajo 11 Aparatos de transmisin energa4 Materiales de trabajo 8 Sustancias peligrosas 12 Otros:

TIPO DE INCIDENTE (QU FUE LO QUE PASO O PUDO PASAR?)1 Golpeado por 14 Contacto con elementos cortantes 26 Manejo inadecuado residuos2 Golpeado contra 15 Contacto biolgico 27 Transp. inadecuado S. Peligrosa3 Atrapado en - entre 16 Contacto con radiacin 28 Descarga no autorizada4 Atrapado por 17 Sobre esfuerzo/Sobrecarga 29 Emisiones al aire5 Proyeccin de fragmentos/fluidos 18 Exp. a diferencias de T 30 Dao a la flora y fauna6 Cadas mismo nivel 19 Exp. a gases y vapores 31 Olores7 Cadas distinto nivel 20 Exp. a partculas en suspensin 32 Ruidos8 Contacto con qumicos 21 Atropellamiento Dao a la Propiedad9 Contacto con electricidad 22 Volcamiento 33 Instalaciones10 Contacto con calor 23 Volcamiento con inmersin 34 Prdida de produccin11 Contacto con fro Medio Ambiente 35 Equipos y herramientas

Tipo "1": Dao a las personas: ASTP.; Medio Ambiente: Derrame al suelo, NO mayor a 10 litros y que generen una cantidad menor a 20 litros de residuos peligrosos y que no alcancen cursos de aguas; Dao Material: dao nfimo de produccin con Costo < $ 100.000 Tipo "2": Dao a las personas: ACTP que requiere ms de una jornada para que el trabajador se reintegre al trabajo. O mltiples accidentes STP; Medio Ambiente: Derrame al suelo, mayor a 10 litros y menor a 50 litros, que generen una cantidad menor a 100 litros de residuos peligrosos y que no alcancen cursos de aguas; Dao Material: dao menor de produccin hasta 1 turno de trabajo de fcil reparacin $100.000 < Costo < $500.000Tipo "3": Dao a las personas: Incapacidad permanente parcial (< o igual al 30% de ganancia. Por ejemplo: Prdida del dedo pulgar y su metacarpiano, prdida del dedo medio, amputacin bajo la rodilla con mun mayor a 13 cm, prdida de un ojo sin complicaciones, con normalidad del otro, lesiones dentarias, asma bronquial estado alrgico). Revisar Art. 24 y 25 del DS 109/68 Min. Trabajo. O mltiples accidentes CTP; Medio Ambiente: Derrame al suelo, mayor a 50 litros y menor a 1.000 litros, que generen una cantidad menor a 2.000 litros de residuos peligrosos, que alcancen cursos de aguas superficiales, cuando generen efectos adversos a corto plazo y que no afecten el funcionamiento del ecosistema; Dao Material: dao moderado de produccin hasta 2 das de trabajo $500.000 < Costos < $5.000.000Tipo "4": Dao a las personas: Una fatalidad o incapacidad permanente (> 30%. Por ejemplo: Prdidas de ambas manos o amputacin de ellas en niveles altos, Amputacin a travs de la articulacin del hombro, Anquilosis del hombro como omplato fijo, Anquilosis del hombro como omplato libre, Amputacin bajo el hombro con mun a menos con 20 cm. Desde vrtice del acromion, Amputacin a nivel de cadera, prdida del equilibrio, prdida o deficiencia de la visin, Dermatosis crnica, Neumoconiosis con insuficiencia respiratoria, Asma bronquial crnica). Revisar Art. 24 y 25 del DS 109/68 Min. Trabajo; Medio Ambiente: Derrame al suelo, mayor a 1.000 litros y menor a 10.000 litros, que generen una cantidad menor a 20.000 litros de residuos peligrosos, que alcancen cursos de aguas superficiales, cuando generen efectos adversos a mediano y corto plazo, que afecten parte del funcionamiento del ecosistema; Dao Material: perdidas con paralizacin de produccin hasta 7 das de trabajo, donde se requieren importantes acciones correctivas $5.000.000 < costos < $20.000.000Tipo "5": Dao a las personas: Mltiples fatalidades o mltiples incapacidades permanentes; Medio Ambiente: Derrame al suelo, mayor a 10.000 litros y que generen una cantidad mayor a 20.000 litros de residuos peligrosos, que alcancen cursos de aguas superficiales, cuando generen efectos adversos a mediano y largo plazo, que afecten parte o todo el funcionamiento del ecosistema; Dao Material: perdidas considerables de produccin y paralizaciones sobre 7 das de trabajo, donde se requieren importantes acciones correctivas de inversin para su puesta en funcionamiento, Costos >$20.000.000

12 Contacto con vibracin 24 Excedente de par. Normados 36 Otros:13 Contacto con ruido 25 Derrames



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CAUSAS INMEDIATAS (ACTOS Y/O CONDICIONES SUBESTNDAR)Actos Subestndar 15 Congestin o accin restringida

1 Manejo de equipos sin autorizacin Condiciones Subestndar2 Falta de advertencia 16 Falta o fortificacin inadecuada3 Falta asegurar 17 Mtodos o procedimientos peligrosos4 Manejo a velocidad inadecuada 18 Falta o insuficiencia de entrenamiento5 Hacer inoperable los instrumentos de seguridad 19 Protecciones, barreras o resguardos inadecuados6 Uso inapropiado de EPP 20 Herramientas, equipos o material defectuoso7 Almacenamiento inadecuado 21 Sistema de advertencia inadecuado8 Levantamiento inadecuado 22 Peligro de explosin o incendio9 Posicin de la tarea inadecuada 23 Desorden, aseo deficiente10 Mantencin de equipos en operacin 24 Exposiciones al ruido11 Bromas, bajo influencia de alcohol y drogas 25 Exposiciones a radiacin12 Uso inapropiado del equipo 26 Exposicin a temperaturas extremas13 No seguir procedimiento 27 Iluminacin o ventilacin inadecuada14 EPP inadecuado o no uso 28 Superficies de trabajo inestables

CAUSAS BSICAS (Factores Personales y/o de Trabajo)Factores Personales

1 Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc. Inapropiados 18 Relaciones jerrquicas poco claras2 Incapacidad para comprender, reaccin lenta 19 Evaluacin inadecuada del cambio (Diseo)3 Fatiga por falta de descanso 20 Especificaciones deficientes de rdenes de pedido4 Preocupacin por problemas, frustracin 21 Mantenimiento inadecuado (Preventivo y reparativo)5 Orientacin deficiente, adiestramiento inadecuado 22 Herramientas y/o equipos inadecuados6 Instruccin inicial deficiente 23 Estndares de trabajo o criterios deficientes7 Disciplina inadecuada, falta de incentivos 24 Inspeccin y/o control deficiente8 Deficiencia visual 25 Delegacin inadecuada9 Sensibilidad a sustancias o alergias 26 Programa o planificacin deficiente10 Deficiencia auditiva 27 Asignacin inadecuada del trabajador11 Disturbios emocionales 28 Controles inadecuados12 Mal juicio 29 Manejo inadecuado de materiales13 Insuficiencia de azcar en la sangre 30 Trasporte inadecuado de materiales14 Rutina o monotona de trabajos 31 Disposicin inadecuada de residuos15 Falta de experiencia 32 Inadecuada remocin y remplazo de artculos16 Intento de ahorrar tiempo y/o esfuerzo 33 Extensin inadecuada de la vida til

Factores del Trabajo 34 Uso para propsitos indebidos17 Falta de estudios o proyectos 35 Falta o no cumplimiento de procedimientos

CRONOLOGA DEL INCIDENTEHora Actividad realizada Desviacin observada


INVESTIGACIN DE INCIDENTESVersin 0Fecha xx-xx-xxxx

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ANLISIS CAUSAL (CAUSAS INMEDIATAS)

ANLISIS CAUSAL (CAUSAS BSICAS)



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ACCIONES PARA CORREGIR LAS CAUSAS INMEDIATAS O DIRECTAS (ERRORES)Responsable Plazo mximo Situacin

ACCIONES PARA EVITAR LAS CAUSAS BSICAS O REALESResponsable Plazo mximo Situacin



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DECLARACIN DE TESTIGONombre completo:Nombre de la empresa: Minera Polar Mining Chile Ltda.Rut:Cargo:Telfono:Supervisor a cargo:Nombre del entrevistador:Cargo del entrevistador:Fecha de la entrevista:Hora de la entrevista:Declaracin:

Nota: La persona declara que los antecedentes escritos en este documento son verdicos.

Firma testigo



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ESQUEMA, DIBUJO O FOTOGRAFA DEL LUGAR DEL INCIDENTEFecha de la inspeccin del lugar:Hora de la inspeccin:Observaciones de orden y aseo:Daos observados a la propiedad:Alteraciones del entorno:Riesgos sealizados:Condiciones de ruido:Condiciones de iluminacin:Condiciones de viento:Condiciones de temperatura o clima:Evidencia fsica reunida:

Fotografas tomadas: (por quin?):



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Pgina 9 de 9Elaborado por: Jefe PRASO Revisado por: Gerente General Aprobado por: Gerente General

INCIDENTE INVESTIGADO POR:

Nombre: Firma:

Nombre: Firma:

Nombre: Firma:

RESPONSABLES DE CORRECCIN DE CAUSAS BSICAS E INMEDIATAS

Nombre: Firma:

Nombre: Firma:

Nombre: Firma:

Nombre: Firma:

REPRESENTANTES COMIT PARITARIO DE FAENA

Nombre: Firma:

Nombre: Firma:

JEFE DEL REA (TRABAJADOR O LUGAR DEL EVENTO)

Nombre: Firma:

JEFE DE PREVENCIN DE RIESGOS, MEDIO AMBIENTE y SALUD OCUPACIONAL

Nombre: Firma:

GERENTE GENERAL

Nombre: Firma:

Versin Modificaciones, causa y/o estado Fecha Elabora y Aprueba0 Creacin del documento 7/4/2012 Jefe PRASO - Gerente General

INVESTIGACION

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