formato Único de declaraciÓn jurada de hoja de …

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NOTA: La presente declaración jurada consta de 9 rubros. Del I al VIII deben ser llenados obligatoriamente. El IX es opcional. I DATOS PERSONALES Las respuestas a las preguntas 1,2,3,4,5 y 6 deberán de coincidir con la información contenida en el DNI vigente. *En la pregunta 7 en caso el(la) postulante haya nacido en el extranjero consignar “país” y dejar en blanco las casillas “Departamento” “Provincia” y “Distrito” LUGAR DE NACIMIENTO (7) LUGAR DE DOMICILIO ORGANIZACIÓN POLÍTICA POR LA QUE POSTULA CARGO AL QUE POSTULA CIRCUNSCRIPCIÓN SEGÚN EL CARGO AL QUE POSTULA Nota: En caso de que postule a los cargos de PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA, PRIMER VICEPRESIDENTE, SEGUNDO VICEPRESIDENTE y/o REPRESENTANTE ANTE EL PARLAMENTO ANDINO no deberá registrar información en las casillas de “circunscripción según el cargo al que postula”. II EXPERIENCIA DE TRABAJO EN OFICIOS, OCUPACIONES O PROFESIONES Mencione los oficios, ocupaciones o profesiones, que ha tenido en el sector público, privado o independiente, de los últimos diez años, empezando por el más reciente. (solo hasta un máximo de cinco registros) *En caso el oficio, ocupación o profesión haya sido realizado en el extranjero consignar el “País“ y dejar en blanco “Departamento”, “Provincia” y “Distrito”. Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo. EXPERIENCIA LABORAL 1 III FORMACIÓN ACADÉMICA EDUCACIÓN BÁSICA REGULAR ESTUDIOS NO UNIVERSITARIOS (El último estudio realizado) De acuerdo a la Ley Universitaria, Ley N° 30220 señale sus estudios no universitarios. ESTUDIOS TÉCNICOS FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE HOJA DE VIDA DE CANDIDATO (A) ELECCIONES GENERALES 2021 AÑO 2020 40778012 MASCULINO AGUILAR RODRIGUEZ VICTOR RAUL 05/06/1980 40778012190000 SOLO PARA ELECCIONES MUNICIPALES: Si usted es extranjero, coloque el número asignado por el RENIEC (en el espacio asignado para DNI) o su número de carnet de extranjería. PERÚ LIMA LIMA LIMA PIURA PIURA PIURA BLOCK A 23 DPTO 102 CONJ.HAB.VICUS PODEMOS PERU PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA PRIMER VICEPRESIDENTE DE LA REPÚBLICA SEGUNDO VICEPRESIDENTE DE LA REPÚBLICA CONGRESISTA DE LA REPÚBLICA REPRESENTANTE ANTE EL PARLAMENTO ANDINO GOBERNADOR REGIONAL VICEGOBERNADOR REGIONAL ALCALDE PROVINCIAL REGIDOR PROVINCIAL ALCALDE DISTRITAL REGIDOR DISTRITAL CONSEJERO REGIONAL ACCESITARIO REGIDOR DE CENTRO POBLADO ALCADE(SA) DE CENTRO POBLADO PIURA No ELECTO CONSULTING SAC GERENTE GENERAL 20551898971 AV REPUBLICA DE COLOMBIA 159 - B 2013 2018 PERÚ LIMA LIMA SAN ISIDRO ¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? No ¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? No PROCESO ELECTORAL: DNI (1) : SEXO (2) : APELLIDO PATERNO (3) : APELLIDO MATERNO (4) : NOMBRES (5) : FECHA DE NACIMIENTO (6) : CARNET DE EXTRANJERÍA PAÍS: DEPARTAMENTO: PROVINCIA: DISTRITO: DEPARTAMENTO: PROVINCIA: DISTRITO: DIRECCIÓN: ORGANIZACIÓN POLÍTICA: DISTRITO ELECTORAL: NOMBRE DEL CENTRO DE PRESTACIÓN DEL SERVICIO O TRABAJO: OFICIOS / OCUPACIONES / PROFESIONES: RUC EMPRESA (OPCIONAL): DIRECCIÓN: DESDE (AÑO): HASTA (AÑO): PAÍS: DEPARTAMENTO PROVINCIA: DISTRITO: ¿CUENTA CON ESTUDIOS PRIMARIOS? ¿ESTUDIOS PRIMARIOS CONCLUIDOS? ¿CUENTA CON ESTUDIOS SECUNDARIOS? ¿ESTUDIOS SECUNDARIOS CONCLUIDOS? ¿CUENTA CON ESTUDIOS TÉCNICOS?

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Page 1: FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE HOJA DE …

NOTA: La presente declaración jurada consta de 9 rubros. Del I al VIII deben ser llenados obligatoriamente. El IX es opcional.

I DATOS PERSONALESLas respuestas a las preguntas 1,2,3,4,5 y 6 deberán de coincidir con la información contenida en el DNI vigente.*En la pregunta 7 en caso el(la) postulante haya nacido en el extranjero consignar “país” y dejar en blanco las casillas “Departamento” “Provincia” y “Distrito”

LUGAR DE NACIMIENTO (7)

LUGAR DE DOMICILIO

ORGANIZACIÓN POLÍTICA POR LA QUE POSTULA

CARGO AL QUE POSTULA

CIRCUNSCRIPCIÓN SEGÚN EL CARGO AL QUE POSTULANota: En caso de que postule a los cargos de PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA, PRIMER VICEPRESIDENTE, SEGUNDO VICEPRESIDENTE y/o REPRESENTANTE ANTE EL PARLAMENTO ANDINO no deberáregistrar información en las casillas de “circunscripción según el cargo al que postula”.

II EXPERIENCIA DE TRABAJO EN OFICIOS, OCUPACIONES O PROFESIONESMencione los oficios, ocupaciones o profesiones, que ha tenido en el sector público, privado o independiente, de los últimos diez años, empezando por el más reciente. (solo hasta un máximo de cinco registros)

*En caso el oficio, ocupación o profesión haya sido realizado en el extranjero consignar el “País“ y dejar en blanco “Departamento”, “Provincia” y “Distrito”.Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.

EXPERIENCIA LABORAL 1

III FORMACIÓN ACADÉMICA

EDUCACIÓN BÁSICA REGULAR

ESTUDIOS NO UNIVERSITARIOS(El último estudio realizado) De acuerdo a la Ley Universitaria, Ley N° 30220 señale sus estudios no universitarios.

ESTUDIOS TÉCNICOS

FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE HOJA DEVIDA DE CANDIDATO (A)

ELECCIONES GENERALES 2021

AÑO

2020

40778012

MASCULINO

AGUILAR

RODRIGUEZ

VICTOR RAUL

05/06/1980 40778012190000

SOLO PARA ELECCIONES MUNICIPALES: Si usted es extranjero, coloque elnúmero asignado por el RENIEC (en el espacio asignado para DNI) o su número decarnet de extranjería.

PERÚ LIMA

LIMA LIMA

PIURA PIURA

PIURA

BLOCK A 23 DPTO 102 CONJ.HAB.VICUS

PODEMOS PERU

PRESIDENTE DE LAREPÚBLICA

PRIMER VICEPRESIDENTEDE LA REPÚBLICA

SEGUNDOVICEPRESIDENTE DE LAREPÚBLICA

CONGRESISTA DE LAREPÚBLICA

REPRESENTANTE ANTE ELPARLAMENTO ANDINO GOBERNADOR REGIONAL

VICEGOBERNADORREGIONAL ALCALDE PROVINCIAL REGIDOR PROVINCIAL ALCALDE DISTRITAL REGIDOR DISTRITAL CONSEJERO REGIONAL

ACCESITARIO REGIDOR DE CENTROPOBLADO

ALCADE(SA) DE CENTROPOBLADO

PIURA

Sí No

ELECTO CONSULTING SAC

GERENTE GENERAL 20551898971

AV REPUBLICA DE COLOMBIA 159 - B 2013 2018

PERÚ LIMA

LIMA SAN ISIDRO

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

SÍ SÍ

SÍ SÍ

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

PROCESOELECTORAL:

DNI (1) :

SEXO (2):APELLIDOPATERNO (3):APELLIDOMATERNO (4):

NOMBRES (5):FECHA DENACIMIENTO (6):

CARNET DEEXTRANJERÍA

PAÍS: DEPARTAMENTO:

PROVINCIA: DISTRITO:

DEPARTAMENTO: PROVINCIA:

DISTRITO:

DIRECCIÓN:

ORGANIZACIÓNPOLÍTICA:

DISTRITOELECTORAL:

NOMBRE DEL CENTRO DEPRESTACIÓN DEL SERVICIOO TRABAJO:

OFICIOS /OCUPACIONES /PROFESIONES:

RUC EMPRESA(OPCIONAL):

DIRECCIÓN: DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):

PAÍS: DEPARTAMENTO

PROVINCIA: DISTRITO:

¿CUENTA CONESTUDIOSPRIMARIOS?

¿ESTUDIOSPRIMARIOSCONCLUIDOS?

¿CUENTA CONESTUDIOSSECUNDARIOS?

¿ESTUDIOSSECUNDARIOSCONCLUIDOS?

¿CUENTA CONESTUDIOSTÉCNICOS?

Page 2: FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE HOJA DE …

ESTUDIOS NO UNIVERSITARIOS

ESTUDIOS UNIVERSITARIOS

ESTUDIO UNIVERSITARIO 1

ESTUDIOS DE POSTGRADO(El último estudio realizado, conducente a la obtención del grado de maestro o doctor, de acuerdo a la Ley Universitaria N° 30220 del 09/07/2014)

GRADO OBTENIDO

IV TRAYECTORIA PARTIDARIA Y/O POLÍTICA DE DIRIGENTE

CARGOS PARTIDARIOS(Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos partidarios que ha desempeñado)

CARGO PARTIDARIO 1

CARGO PARTIDARIO 2

CARGOS DE ELECCIÓN POPULARIndique cuál o cuáles son los dos últimos cargos de elección popular que ha desempeñado:*En caso usted fue elegido Presidente(a) Regional o Vicepresidente(a) Regional sírvase marcar la opción con la nomenclatura actual.

CARGO DE ELECCIÓN POPULAR 1Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos de elección popular que ha desempeñado:*En caso usted fue elegido Presidente(a) Regional o Vicepresidente(a) Regional sírvase marcar la opción con la nomenclatura actual.

INSTITUTO SAN IGNACIO DE LOYOLA MARKETING SÍ

NO

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

NO

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

PODEMOS PERU

SECRETARÍA NACIONAL DE DIFUSIÓN, PRENSA YPROPAGANDA 2017

HASTA LAACTUALIDAD

MOVIMIENTO REGIONAL OBRAS + OBRAS

PERSONERO LEGAL TITULAR 2004 2015

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR?

PRESIDENTE DE LAREPÚBLICA

PRIMER VICEPRESIDENTEDE LA REPÚBLICA

SEGUNDOVICEPRESIDENTE DE LAREPÚBLICA

CONGRESISTA DE LAREPÚBLICA

REPRESENTANTE ANTE ELPARLAMENTO ANDINO GOBERNADOR REGIONAL

VICEGOBERNADORREGIONAL ALCALDE PROVINCIAL REGIDOR PROVINCIAL ALCALDE DISTRITAL REGIDOR DISTRITAL CONSEJERO REGIONAL

ACCESITARIO REGIDOR DE CENTROPOBLADO DIPUTADO SENADOR ALCADE(SA) DE CENTRO

POBLADOCONGRESISTACONSTITUYENTE

REGIDOR PROVINCIALSUPLENTE

REPRESENTANTE DEASAMBLEA REGIONAL

REGIDOR DISTRITALSUPLENTE

PODEMOS POR EL PROGRESO DEL PERU

2019 2022

NOMBRE DELCENTRO DEESTUDIOS:

NOMBRE DE LACARRERA: CONCLUIDOS:

COMENTARIO:

¿CUENTA CONESTUDIOS NOUNIVERSITARIOS?

NOMBRE DELCENTRO DEESTUDIOS:

NOMBRE DE LACARRERA: CONCLUIDOS:

¿CUENTA CONESTUDIOSUNIVERSITARIOS?:

NOMBRE DE LAUNIVERSIDAD: CONCLUIDOS:

GRADO OTÍTULO: EGRESADO:

AÑO DEOBTENCIÓN: COMENTARIO:

¿CUENTA CONESTUDIOS DEPOSTGRADO?:

NOMBRE DELCENTRO DEESTUDIOS:

GRADO OTÍTULO: CONCLUIDOS:

EGRESADO: MAESTRO: DOCTOR:AÑO DEOBTENCIÓN:

COMENTARIO:

ORGANIZACIÓNPOLÍTICA :

CARGO: DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):

COMENTARIO:

ORGANIZACIÓNPOLÍTICA :

CARGO: DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):

COMENTARIO:

ORGANIZACIÓNPOLÍTICA:

DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):

COMENTARIO:

Page 3: FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE HOJA DE …

V MENCIÓN DE LAS RENUNCIAS EFECTUADAS A OTROS PARTIDOS, MOVIMIENTOS DE ALCANCE REGIONAL O DEPARTAMENTAL UORGANIZACIONES POLÍTICAS DE ALCANCE PROVINCIAL Y DISTRITAL DE SER EL CASO

Indique si ha tenido vínculo con alguna organización política inscrita o que hubiera estado inscrita en el ROP (Sólo los dos últimos)

MENCIÓN RENUNCIA 1

En caso cuente con información que desea registrar en los rubros I III IV y V, y no puede hacerlo, podrá consignarla en el rubro IX

VI RELACIÓN DE SENTENCIAS

*Indique las sentencias condenatorias firmes impuestas por delitos dolosos y la que incluye las sentencias con reserva del fallo condenatorioNota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.

REGISTRO ÁMBITO PENAL 1

VII RELACIÓN DE SENTENCIAS QUE DECLAREN FUNDADAS LAS DEMANDAS INTERPUESTAS CONTRA LOS CANDIDATOS(AS) PORINCUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES ALIMENTARIAS, CONTRACTUALES, LABORALES O POR INCURRIR EN VIOLENCIA FAMILIAR, QUEHUBIERAN QUEDADO FIRMES.Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.

REGISTRO DE RELACIÓN DE SENTENCIA DECLARADA 1

VIII DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS DE BIENES Y RENTAS

INGRESOSDeclarar según el promedio anual bruto (*) del año anterior.

AÑO DECLARADO: 2017 SECTOR PÚBLICO SECTOR PRIVADO TOTAL (S/)

REMUNERACIÓN BRUTA ANUAL(Pago por planillas , sujetos a rentas de quinta categoría)

0.00

33806.50

33806.50

RENTA BRUTA ANUAL POR EJERCICIO INDIVIDUAL (Ejercicio individual de profesión, oficio u otras tareas - rentas de cuarta categoría)

0.00

157480.00

157480.00

OTROS INGRESOS ANUALES (Predios arrendados , subarrendados o cedidos ) (Bienes muebles arrendados , subarrendados o cedidos )(Intereses originados por colocación de capitales , regalías , rentas vitalicias , etc)(Dietas o similares )(Rentas de acciones * * )

0.00

0.00

0.00

BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALESNota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.

N° TIPO DE BIEN DIRECCIÓN INSCRITO EN SUNARP PARTIDA VALOR (S/) COMENTARIO

BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES(incluir los bienes que posea en el extranjero)Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.

VEHÍCULOS

N° VEHÍCULO PLACA CARACTERISTICAS VALOR (S/) COMENTARIO

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

MOVIMIENTO REGIONAL OBRAS + OBRAS 2015

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

* Total de Ingresos antes de impuestos u otras deducciones** Son los intereses ganados por las acciones 191286.50

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

ORGANIZACIÓN POLÍTICA ALA QUE RENUNCIÓ:

HASTA AÑO DERENUNCIA:

COMENTARIO:

N° DEEXPEDIENTE:

FECHASENTENCIAFIRME:

ÓRGANOJUDICIAL:

DELITO: FALLO O PENA:

MODALIDAD:

CUMPLIMIENTODEL FALLO:

MATERIA DE LADEMANDA:

N° DEEXPEDIENTE:

ÓRGANOJUDICIAL:

FALLO / PENA:

TOTALINGRESOS (S/):

TOTAL BIENESMUEBLES (S/):

Page 4: FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE HOJA DE …

Nota: En caso cuente con información que desee registrar en los rubros I,III, IV y V; y no pueda hacerlo, podrá consignarla en el rubro IX.

IX INFORMACIÓN ADICIONAL (OPCIONAL)

INFORMACIÓN ADICIONAL¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

22/12/2020 19:01:01

INFORMACIÓN

FECHA EN LA QUE TERMINÓDE LLENAR LOS DATOS AESTE FORMATO:

Page 5: FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE HOJA DE …

NOTA: La presente declaración jurada consta de 9 rubros. Del I al VIII deben ser llenados obligatoriamente. El IX es opcional.

I DATOS PERSONALESLas respuestas a las preguntas 1,2,3,4,5 y 6 deberán de coincidir con la información contenida en el DNI vigente.*En la pregunta 7 en caso el(la) postulante haya nacido en el extranjero consignar “país” y dejar en blanco las casillas “Departamento” “Provincia” y “Distrito”

LUGAR DE NACIMIENTO (7)

LUGAR DE DOMICILIO

ORGANIZACIÓN POLÍTICA POR LA QUE POSTULA

CARGO AL QUE POSTULA

CIRCUNSCRIPCIÓN SEGÚN EL CARGO AL QUE POSTULANota: En caso de que postule a los cargos de PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA, PRIMER VICEPRESIDENTE, SEGUNDO VICEPRESIDENTE y/o REPRESENTANTE ANTE EL PARLAMENTO ANDINO no deberáregistrar información en las casillas de “circunscripción según el cargo al que postula”.

II EXPERIENCIA DE TRABAJO EN OFICIOS, OCUPACIONES O PROFESIONESMencione los oficios, ocupaciones o profesiones, que ha tenido en el sector público, privado o independiente, de los últimos diez años, empezando por el más reciente. (solo hasta un máximo de cinco registros)

*En caso el oficio, ocupación o profesión haya sido realizado en el extranjero consignar el “País“ y dejar en blanco “Departamento”, “Provincia” y “Distrito”.Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.

EXPERIENCIA LABORAL 1

III FORMACIÓN ACADÉMICA

EDUCACIÓN BÁSICA REGULAR

ESTUDIOS NO UNIVERSITARIOS(El último estudio realizado) De acuerdo a la Ley Universitaria, Ley N° 30220 señale sus estudios no universitarios.

ESTUDIOS TÉCNICOS

FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE HOJA DEVIDA DE CANDIDATO (A)

ELECCIONES GENERALES 2021

AÑO

2020

44720712

FEMENINO

GUTIERREZ

RIVERA

SUSANA CAROLINA

15/12/1987 44720712190000

SOLO PARA ELECCIONES MUNICIPALES: Si usted es extranjero, coloque elnúmero asignado por el RENIEC (en el espacio asignado para DNI) o su número decarnet de extranjería.

PERÚ LAMBAYEQUE

CHICLAYO CHICLAYO

LIMA LIMA

MIRAFLORES

JR. CARAZ 161 DPTO. 107

PODEMOS PERU

PRESIDENTE DE LAREPÚBLICA

PRIMER VICEPRESIDENTEDE LA REPÚBLICA

SEGUNDOVICEPRESIDENTE DE LAREPÚBLICA

CONGRESISTA DE LAREPÚBLICA

REPRESENTANTE ANTE ELPARLAMENTO ANDINO GOBERNADOR REGIONAL

VICEGOBERNADORREGIONAL ALCALDE PROVINCIAL REGIDOR PROVINCIAL ALCALDE DISTRITAL REGIDOR DISTRITAL CONSEJERO REGIONAL

ACCESITARIO REGIDOR DE CENTROPOBLADO

ALCADE(SA) DE CENTROPOBLADO

PIURA

Sí No

MINISTERIOS DE TRANSPORTES Y COMUNICACIONES

COMUNICADORA SOCIAL 20131379944

JIRON ZORRITOS N° 1203 2020 2020

PERÚ LIMA

LIMA LIMA

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

SÍ SÍ

SÍ SÍ

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

PROCESOELECTORAL:

DNI (1) :

SEXO (2):APELLIDOPATERNO (3):APELLIDOMATERNO (4):

NOMBRES (5):FECHA DENACIMIENTO (6):

CARNET DEEXTRANJERÍA

PAÍS: DEPARTAMENTO:

PROVINCIA: DISTRITO:

DEPARTAMENTO: PROVINCIA:

DISTRITO:

DIRECCIÓN:

ORGANIZACIÓNPOLÍTICA:

DISTRITOELECTORAL:

NOMBRE DEL CENTRO DEPRESTACIÓN DEL SERVICIOO TRABAJO:

OFICIOS /OCUPACIONES /PROFESIONES:

RUC EMPRESA(OPCIONAL):

DIRECCIÓN: DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):

PAÍS: DEPARTAMENTO

PROVINCIA: DISTRITO:

¿CUENTA CONESTUDIOSPRIMARIOS?

¿ESTUDIOSPRIMARIOSCONCLUIDOS?

¿CUENTA CONESTUDIOSSECUNDARIOS?

¿ESTUDIOSSECUNDARIOSCONCLUIDOS?

¿CUENTA CONESTUDIOSTÉCNICOS?

Page 6: FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE HOJA DE …

ESTUDIOS NO UNIVERSITARIOS

ESTUDIOS UNIVERSITARIOS

ESTUDIO UNIVERSITARIO 1

ESTUDIOS DE POSTGRADO(El último estudio realizado, conducente a la obtención del grado de maestro o doctor, de acuerdo a la Ley Universitaria N° 30220 del 09/07/2014)

GRADO OBTENIDO

IV TRAYECTORIA PARTIDARIA Y/O POLÍTICA DE DIRIGENTE

CARGOS PARTIDARIOS(Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos partidarios que ha desempeñado)

CARGO PARTIDARIO 1

CARGOS DE ELECCIÓN POPULARIndique cuál o cuáles son los dos últimos cargos de elección popular que ha desempeñado:*En caso usted fue elegido Presidente(a) Regional o Vicepresidente(a) Regional sírvase marcar la opción con la nomenclatura actual.

CARGO DE ELECCIÓN POPULAR 1Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos de elección popular que ha desempeñado:*En caso usted fue elegido Presidente(a) Regional o Vicepresidente(a) Regional sírvase marcar la opción con la nomenclatura actual.

V MENCIÓN DE LAS RENUNCIAS EFECTUADAS A OTROS PARTIDOS, MOVIMIENTOS DE ALCANCE REGIONAL O DEPARTAMENTAL UORGANIZACIONES POLÍTICAS DE ALCANCE PROVINCIAL Y DISTRITAL DE SER EL CASO

Indique si ha tenido vínculo con alguna organización política inscrita o que hubiera estado inscrita en el ROP (Sólo los dos últimos)

MENCIÓN RENUNCIA 1

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA SÍ

LICENCIADO EN CIENCIAS DE LA COMUNICACION SOCIAL SÍ

2013

NO

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR?

PRESIDENTE DE LAREPÚBLICA

PRIMER VICEPRESIDENTEDE LA REPÚBLICA

SEGUNDOVICEPRESIDENTE DE LAREPÚBLICA

CONGRESISTA DE LAREPÚBLICA

REPRESENTANTE ANTE ELPARLAMENTO ANDINO GOBERNADOR REGIONAL

VICEGOBERNADORREGIONAL ALCALDE PROVINCIAL REGIDOR PROVINCIAL ALCALDE DISTRITAL REGIDOR DISTRITAL CONSEJERO REGIONAL

ACCESITARIO REGIDOR DE CENTROPOBLADO DIPUTADO SENADOR ALCADE(SA) DE CENTRO

POBLADOCONGRESISTACONSTITUYENTE

REGIDOR PROVINCIALSUPLENTE

REPRESENTANTE DEASAMBLEA REGIONAL

REGIDOR DISTRITALSUPLENTE

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

NOMBRE DELCENTRO DEESTUDIOS:

NOMBRE DE LACARRERA: CONCLUIDOS:

COMENTARIO:

¿CUENTA CONESTUDIOS NOUNIVERSITARIOS?

NOMBRE DELCENTRO DEESTUDIOS:

NOMBRE DE LACARRERA: CONCLUIDOS:

¿CUENTA CONESTUDIOSUNIVERSITARIOS?:

NOMBRE DE LAUNIVERSIDAD: CONCLUIDOS:

GRADO OTÍTULO: EGRESADO:

AÑO DEOBTENCIÓN: COMENTARIO:

¿CUENTA CONESTUDIOS DEPOSTGRADO?:

NOMBRE DELCENTRO DEESTUDIOS:

GRADO OTÍTULO: CONCLUIDOS:

EGRESADO: MAESTRO: DOCTOR:AÑO DEOBTENCIÓN:

COMENTARIO:

ORGANIZACIÓNPOLÍTICA :

CARGO: DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):

COMENTARIO:

ORGANIZACIÓNPOLÍTICA:

DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):

COMENTARIO:

ORGANIZACIÓN POLÍTICA ALA QUE RENUNCIÓ:

HASTA AÑO DERENUNCIA:

Page 7: FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE HOJA DE …

En caso cuente con información que desea registrar en los rubros I III IV y V, y no puede hacerlo, podrá consignarla en el rubro IX

VI RELACIÓN DE SENTENCIAS

*Indique las sentencias condenatorias firmes impuestas por delitos dolosos y la que incluye las sentencias con reserva del fallo condenatorioNota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.

REGISTRO ÁMBITO PENAL 1

VII RELACIÓN DE SENTENCIAS QUE DECLAREN FUNDADAS LAS DEMANDAS INTERPUESTAS CONTRA LOS CANDIDATOS(AS) PORINCUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES ALIMENTARIAS, CONTRACTUALES, LABORALES O POR INCURRIR EN VIOLENCIA FAMILIAR, QUEHUBIERAN QUEDADO FIRMES.Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.

REGISTRO DE RELACIÓN DE SENTENCIA DECLARADA 1

VIII DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS DE BIENES Y RENTAS

INGRESOSDeclarar según el promedio anual bruto (*) del año anterior.

AÑO DECLARADO: SECTOR PÚBLICO SECTOR PRIVADO TOTAL (S/)

REMUNERACIÓN BRUTA ANUAL(Pago por planillas , sujetos a rentas de quinta categoría)

RENTA BRUTA ANUAL POR EJERCICIO INDIVIDUAL (Ejercicio individual de profesión, oficio u otras tareas - rentas de cuarta categoría)

OTROS INGRESOS ANUALES (Predios arrendados , subarrendados o cedidos ) (Bienes muebles arrendados , subarrendados o cedidos )(Intereses originados por colocación de capitales , regalías , rentas vitalicias , etc)(Dietas o similares )(Rentas de acciones * * )

BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALESNota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.

N° TIPO DE BIEN DIRECCIÓN INSCRITO EN SUNARP PARTIDA VALOR (S/) COMENTARIO

BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES(incluir los bienes que posea en el extranjero)Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.

VEHÍCULOS

N° VEHÍCULO PLACA CARACTERISTICAS VALOR (S/) COMENTARIO

Nota: En caso cuente con información que desee registrar en los rubros I,III, IV y V; y no pueda hacerlo, podrá consignarla en el rubro IX.

IX INFORMACIÓN ADICIONAL (OPCIONAL)

INFORMACIÓN ADICIONAL

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

* Total de Ingresos antes de impuestos u otras deducciones** Son los intereses ganados por las acciones

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

COMENTARIO:

N° DEEXPEDIENTE:

FECHASENTENCIAFIRME:

ÓRGANOJUDICIAL:

DELITO: FALLO O PENA:

MODALIDAD:

CUMPLIMIENTODEL FALLO:

MATERIA DE LADEMANDA:

N° DEEXPEDIENTE:

ÓRGANOJUDICIAL:

FALLO / PENA:

TOTALINGRESOS (S/):

TOTAL BIENESMUEBLES (S/):

Page 8: FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE HOJA DE …

CURSÉ ESTUDIOS DE MAESTRÍA POR DOS AÑOS, PERO NO HE PRESENTADO TESIS Y POR ENDE AÚN NO TENGO EL GRADO DE MAGISTER.LOS ESTUDIOS LOS LLEVÉ A CABO EN EL JURADO NACIONAL DE ELECCIONES, EL CUAL SE ENCONTRABA EN CONVENIO CON LA

UNIVERSIDAD DE PIURA Y EL INSTITUTO ORTEGA Y GASSET DE ESPAÑA.

21/12/2020 19:47:40

INFORMACIÓN

FECHA EN LA QUE TERMINÓDE LLENAR LOS DATOS AESTE FORMATO:

Page 9: FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE HOJA DE …

NOTA: La presente declaración jurada consta de 9 rubros. Del I al VIII deben ser llenados obligatoriamente. El IX es opcional.

I DATOS PERSONALESLas respuestas a las preguntas 1,2,3,4,5 y 6 deberán de coincidir con la información contenida en el DNI vigente.*En la pregunta 7 en caso el(la) postulante haya nacido en el extranjero consignar “país” y dejar en blanco las casillas “Departamento” “Provincia” y “Distrito”

LUGAR DE NACIMIENTO (7)

LUGAR DE DOMICILIO

ORGANIZACIÓN POLÍTICA POR LA QUE POSTULA

CARGO AL QUE POSTULA

CIRCUNSCRIPCIÓN SEGÚN EL CARGO AL QUE POSTULANota: En caso de que postule a los cargos de PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA, PRIMER VICEPRESIDENTE, SEGUNDO VICEPRESIDENTE y/o REPRESENTANTE ANTE EL PARLAMENTO ANDINO no deberáregistrar información en las casillas de “circunscripción según el cargo al que postula”.

II EXPERIENCIA DE TRABAJO EN OFICIOS, OCUPACIONES O PROFESIONESMencione los oficios, ocupaciones o profesiones, que ha tenido en el sector público, privado o independiente, de los últimos diez años, empezando por el más reciente. (solo hasta un máximo de cinco registros)

*En caso el oficio, ocupación o profesión haya sido realizado en el extranjero consignar el “País“ y dejar en blanco “Departamento”, “Provincia” y “Distrito”.Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.

EXPERIENCIA LABORAL 1

III FORMACIÓN ACADÉMICA

EDUCACIÓN BÁSICA REGULAR

ESTUDIOS NO UNIVERSITARIOS(El último estudio realizado) De acuerdo a la Ley Universitaria, Ley N° 30220 señale sus estudios no universitarios.

ESTUDIOS TÉCNICOS

FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE HOJA DEVIDA DE CANDIDATO (A)

ELECCIONES GENERALES 2021

AÑO

2020

80427443

MASCULINO

HUAYAMA

NEIRA

LEONIDAS

27/04/1977 80427443190000

SOLO PARA ELECCIONES MUNICIPALES: Si usted es extranjero, coloque elnúmero asignado por el RENIEC (en el espacio asignado para DNI) o su número decarnet de extranjería.

PERÚ PIURA

HUANCABAMBA EL CARMEN DE LA FRONTERA

PIURA HUANCABAMBA

EL CARMEN DE LA FRONTERA

CASERIO SAPALACHE S/N

PODEMOS PERU

PRESIDENTE DE LAREPÚBLICA

PRIMER VICEPRESIDENTEDE LA REPÚBLICA

SEGUNDOVICEPRESIDENTE DE LAREPÚBLICA

CONGRESISTA DE LAREPÚBLICA

REPRESENTANTE ANTE ELPARLAMENTO ANDINO GOBERNADOR REGIONAL

VICEGOBERNADORREGIONAL ALCALDE PROVINCIAL REGIDOR PROVINCIAL ALCALDE DISTRITAL REGIDOR DISTRITAL CONSEJERO REGIONAL

ACCESITARIO REGIDOR DE CENTROPOBLADO

ALCADE(SA) DE CENTROPOBLADO

PIURA

Sí No

IEP SAN JUAN SAC

SUB GERENTE 20525366422

CALLE TACNA 165 2016 HASTA LA

ACTUALIDAD

PERÚ PIURA

PIURA PIURA

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

SÍ SÍ

SÍ SÍ

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

PROCESOELECTORAL:

DNI (1) :

SEXO (2):APELLIDOPATERNO (3):APELLIDOMATERNO (4):

NOMBRES (5):FECHA DENACIMIENTO (6):

CARNET DEEXTRANJERÍA

PAÍS: DEPARTAMENTO:

PROVINCIA: DISTRITO:

DEPARTAMENTO: PROVINCIA:

DISTRITO:

DIRECCIÓN:

ORGANIZACIÓNPOLÍTICA:

DISTRITOELECTORAL:

NOMBRE DEL CENTRO DEPRESTACIÓN DEL SERVICIOO TRABAJO:

OFICIOS /OCUPACIONES /PROFESIONES:

RUC EMPRESA(OPCIONAL):

DIRECCIÓN: DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):

PAÍS: DEPARTAMENTO

PROVINCIA: DISTRITO:

¿CUENTA CONESTUDIOSPRIMARIOS?

¿ESTUDIOSPRIMARIOSCONCLUIDOS?

¿CUENTA CONESTUDIOSSECUNDARIOS?

¿ESTUDIOSSECUNDARIOSCONCLUIDOS?

Page 10: FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE HOJA DE …

ESTUDIOS NO UNIVERSITARIOS

ESTUDIOS UNIVERSITARIOS

ESTUDIO UNIVERSITARIO 1

ESTUDIOS DE POSTGRADO(El último estudio realizado, conducente a la obtención del grado de maestro o doctor, de acuerdo a la Ley Universitaria N° 30220 del 09/07/2014)

GRADO OBTENIDO

IV TRAYECTORIA PARTIDARIA Y/O POLÍTICA DE DIRIGENTE

CARGOS PARTIDARIOS(Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos partidarios que ha desempeñado)

CARGO PARTIDARIO 1

CARGOS DE ELECCIÓN POPULARIndique cuál o cuáles son los dos últimos cargos de elección popular que ha desempeñado:*En caso usted fue elegido Presidente(a) Regional o Vicepresidente(a) Regional sírvase marcar la opción con la nomenclatura actual.

CARGO DE ELECCIÓN POPULAR 1Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos de elección popular que ha desempeñado:*En caso usted fue elegido Presidente(a) Regional o Vicepresidente(a) Regional sírvase marcar la opción con la nomenclatura actual.

V MENCIÓN DE LAS RENUNCIAS EFECTUADAS A OTROS PARTIDOS, MOVIMIENTOS DE ALCANCE REGIONAL O DEPARTAMENTAL UORGANIZACIONES POLÍTICAS DE ALCANCE PROVINCIAL Y DISTRITAL DE SER EL CASO

Indique si ha tenido vínculo con alguna organización política inscrita o que hubiera estado inscrita en el ROP (Sólo los dos últimos)

MENCIÓN RENUNCIA 1

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA SÍ

LICENCIADO EN FISICA SÍ

2003

NO

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR?

PRESIDENTE DE LAREPÚBLICA

PRIMER VICEPRESIDENTEDE LA REPÚBLICA

SEGUNDOVICEPRESIDENTE DE LAREPÚBLICA

CONGRESISTA DE LAREPÚBLICA

REPRESENTANTE ANTE ELPARLAMENTO ANDINO GOBERNADOR REGIONAL

VICEGOBERNADORREGIONAL ALCALDE PROVINCIAL REGIDOR PROVINCIAL ALCALDE DISTRITAL REGIDOR DISTRITAL CONSEJERO REGIONAL

ACCESITARIO REGIDOR DE CENTROPOBLADO DIPUTADO SENADOR ALCADE(SA) DE CENTRO

POBLADOCONGRESISTACONSTITUYENTE

REGIDOR PROVINCIALSUPLENTE

REPRESENTANTE DEASAMBLEA REGIONAL

REGIDOR DISTRITALSUPLENTE

GANA PERU

2011 2016

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

¿CUENTA CONESTUDIOSTÉCNICOS?

NOMBRE DELCENTRO DEESTUDIOS:

NOMBRE DE LACARRERA: CONCLUIDOS:

COMENTARIO:

¿CUENTA CONESTUDIOS NOUNIVERSITARIOS?

NOMBRE DELCENTRO DEESTUDIOS:

NOMBRE DE LACARRERA: CONCLUIDOS:

¿CUENTA CONESTUDIOSUNIVERSITARIOS?:

NOMBRE DE LAUNIVERSIDAD: CONCLUIDOS:

GRADO OTÍTULO: EGRESADO:

AÑO DEOBTENCIÓN: COMENTARIO:

¿CUENTA CONESTUDIOS DEPOSTGRADO?:

NOMBRE DELCENTRO DEESTUDIOS:

GRADO OTÍTULO: CONCLUIDOS:

EGRESADO: MAESTRO: DOCTOR:AÑO DEOBTENCIÓN:

COMENTARIO:

ORGANIZACIÓNPOLÍTICA :

CARGO: DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):

COMENTARIO:

ORGANIZACIÓNPOLÍTICA:

DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):

COMENTARIO:

Page 11: FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE HOJA DE …

MENCIÓN RENUNCIA 2

En caso cuente con información que desea registrar en los rubros I III IV y V, y no puede hacerlo, podrá consignarla en el rubro IX

VI RELACIÓN DE SENTENCIAS

*Indique las sentencias condenatorias firmes impuestas por delitos dolosos y la que incluye las sentencias con reserva del fallo condenatorioNota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.

REGISTRO ÁMBITO PENAL 1

VII RELACIÓN DE SENTENCIAS QUE DECLAREN FUNDADAS LAS DEMANDAS INTERPUESTAS CONTRA LOS CANDIDATOS(AS) PORINCUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES ALIMENTARIAS, CONTRACTUALES, LABORALES O POR INCURRIR EN VIOLENCIA FAMILIAR, QUEHUBIERAN QUEDADO FIRMES.Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.

REGISTRO DE RELACIÓN DE SENTENCIA DECLARADA 1

VIII DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS DE BIENES Y RENTAS

INGRESOSDeclarar según el promedio anual bruto (*) del año anterior.

AÑO DECLARADO: 2019 SECTOR PÚBLICO SECTOR PRIVADO TOTAL (S/)

REMUNERACIÓN BRUTA ANUAL(Pago por planillas , sujetos a rentas de quinta categoría)

0.00

101694.00

101694.00

RENTA BRUTA ANUAL POR EJERCICIO INDIVIDUAL (Ejercicio individual de profesión, oficio u otras tareas - rentas de cuarta categoría)

0.00

0.00

0.00

OTROS INGRESOS ANUALES (Predios arrendados , subarrendados o cedidos ) (Bienes muebles arrendados , subarrendados o cedidos )(Intereses originados por colocación de capitales , regalías , rentas vitalicias , etc)(Dietas o similares )(Rentas de acciones * * )

0.00

0.00

0.00

BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALESNota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.

N° TIPO DE BIEN DIRECCIÓN INSCRITO EN SUNARP PARTIDA VALOR (S/) COMENTARIO

1

CASA-INMUEBLE

MZ O LOTE 3 BOSQUE CASTILLA

No

165179.28

165179.28

BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES(incluir los bienes que posea en el extranjero)Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.

VEHÍCULOS

N° VEHÍCULO PLACA CARACTERISTICAS VALOR (S/) COMENTARIO

1

REGISTRO DEPROPIEDADVEHICULAR

P1R775

TOYOTA HILUX

50000.00

50.000

MOVIMIENTO REGIONAL O DEPARTAMENTAL MOVIMIENTO DE DESARROLLO LOCALMODELO REGION PIURA 2019

PARTIDO POLÍTICO PARTIDO NACIONALISTA PERUANO 2017

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

* Total de Ingresos antes de impuestos u otras deducciones** Son los intereses ganados por las acciones 101694.00

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

270000.00

ORGANIZACIÓN POLÍTICA ALA QUE RENUNCIÓ:

HASTA AÑO DERENUNCIA:

COMENTARIO:

ORGANIZACIÓN POLÍTICA ALA QUE RENUNCIÓ:

HASTA AÑO DERENUNCIA:

COMENTARIO:

N° DEEXPEDIENTE:

FECHASENTENCIAFIRME:

ÓRGANOJUDICIAL:

DELITO: FALLO O PENA:

MODALIDAD:

CUMPLIMIENTODEL FALLO:

MATERIA DE LADEMANDA:

N° DEEXPEDIENTE:

ÓRGANOJUDICIAL:

FALLO / PENA:

TOTALINGRESOS (S/):

TOTAL BIENESMUEBLES (S/):

Page 12: FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE HOJA DE …

2

REGISTRO DEPROPIEDADVEHICULAR

P3G369

4 RUNNER

220000.00

220.000, PRESTAMOS VEHICULAR FINANCIERO (MAF)

Nota: En caso cuente con información que desee registrar en los rubros I,III, IV y V; y no pueda hacerlo, podrá consignarla en el rubro IX.

IX INFORMACIÓN ADICIONAL (OPCIONAL)

INFORMACIÓN ADICIONAL¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

SOY ACCIONISTA CON EL 20 % DE LAS EMPRESAS I.E.P SAN JUAN SAC, NATIVIDAD SAC , I.E.P ASUNCIÓN SAC Y RUFINA SAC. SOY ACCIONISTACON EL 50 % DE ACCIONES DE LA EMPRESA CORPORACIÓN LEJOS S.R.L. (19 DEL 12 DEL 2020).

21/12/2020 19:01:22

INFORMACIÓN

FECHA EN LA QUE TERMINÓDE LLENAR LOS DATOS AESTE FORMATO:

Page 13: FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE HOJA DE …

NOTA: La presente declaración jurada consta de 9 rubros. Del I al VIII deben ser llenados obligatoriamente. El IX es opcional.

I DATOS PERSONALESLas respuestas a las preguntas 1,2,3,4,5 y 6 deberán de coincidir con la información contenida en el DNI vigente.*En la pregunta 7 en caso el(la) postulante haya nacido en el extranjero consignar “país” y dejar en blanco las casillas “Departamento” “Provincia” y “Distrito”

LUGAR DE NACIMIENTO (7)

LUGAR DE DOMICILIO

ORGANIZACIÓN POLÍTICA POR LA QUE POSTULA

CARGO AL QUE POSTULA

CIRCUNSCRIPCIÓN SEGÚN EL CARGO AL QUE POSTULANota: En caso de que postule a los cargos de PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA, PRIMER VICEPRESIDENTE, SEGUNDO VICEPRESIDENTE y/o REPRESENTANTE ANTE EL PARLAMENTO ANDINO no deberáregistrar información en las casillas de “circunscripción según el cargo al que postula”.

II EXPERIENCIA DE TRABAJO EN OFICIOS, OCUPACIONES O PROFESIONESMencione los oficios, ocupaciones o profesiones, que ha tenido en el sector público, privado o independiente, de los últimos diez años, empezando por el más reciente. (solo hasta un máximo de cinco registros)

*En caso el oficio, ocupación o profesión haya sido realizado en el extranjero consignar el “País“ y dejar en blanco “Departamento”, “Provincia” y “Distrito”.Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.

EXPERIENCIA LABORAL 1

III FORMACIÓN ACADÉMICA

EDUCACIÓN BÁSICA REGULAR

ESTUDIOS NO UNIVERSITARIOS(El último estudio realizado) De acuerdo a la Ley Universitaria, Ley N° 30220 señale sus estudios no universitarios.

ESTUDIOS TÉCNICOS

FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE HOJA DEVIDA DE CANDIDATO (A)

ELECCIONES GENERALES 2021

AÑO

2020

03600399

FEMENINO

RIVERA

DELGADO

EGDORA PETRONILA

28/09/1961 3600399190000

SOLO PARA ELECCIONES MUNICIPALES: Si usted es extranjero, coloque elnúmero asignado por el RENIEC (en el espacio asignado para DNI) o su número decarnet de extranjería.

PERÚ PIURA

SULLANA BELLAVISTA

PIURA SULLANA

BELLAVISTA

CALLE CUZCO 544

PODEMOS PERU

PRESIDENTE DE LAREPÚBLICA

PRIMER VICEPRESIDENTEDE LA REPÚBLICA

SEGUNDOVICEPRESIDENTE DE LAREPÚBLICA

CONGRESISTA DE LAREPÚBLICA

REPRESENTANTE ANTE ELPARLAMENTO ANDINO GOBERNADOR REGIONAL

VICEGOBERNADORREGIONAL ALCALDE PROVINCIAL REGIDOR PROVINCIAL ALCALDE DISTRITAL REGIDOR DISTRITAL CONSEJERO REGIONAL

ACCESITARIO REGIDOR DE CENTROPOBLADO

ALCADE(SA) DE CENTROPOBLADO

PIURA

Sí No

IE N° 14795 "DIVINO JESUS MISERICORDIOSO"

PROFESORA DE AULA

HUANCAVELICA N° 100 1985 HASTA LA

ACTUALIDAD

PERÚ PIURA

SULLANA BELLAVISTA

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

SÍ SÍ

SÍ SÍ

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

PROCESOELECTORAL:

DNI (1) :

SEXO (2):APELLIDOPATERNO (3):APELLIDOMATERNO (4):

NOMBRES (5):FECHA DENACIMIENTO (6):

CARNET DEEXTRANJERÍA

PAÍS: DEPARTAMENTO:

PROVINCIA: DISTRITO:

DEPARTAMENTO: PROVINCIA:

DISTRITO:

DIRECCIÓN:

ORGANIZACIÓNPOLÍTICA:

DISTRITOELECTORAL:

NOMBRE DEL CENTRO DEPRESTACIÓN DEL SERVICIOO TRABAJO:

OFICIOS /OCUPACIONES /PROFESIONES:

RUC EMPRESA(OPCIONAL):

DIRECCIÓN: DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):

PAÍS: DEPARTAMENTO

PROVINCIA: DISTRITO:

¿CUENTA CONESTUDIOSPRIMARIOS?

¿ESTUDIOSPRIMARIOSCONCLUIDOS?

¿CUENTA CONESTUDIOSSECUNDARIOS?

¿ESTUDIOSSECUNDARIOSCONCLUIDOS?

Page 14: FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE HOJA DE …

ESTUDIOS NO UNIVERSITARIOS

ESTUDIOS UNIVERSITARIOS

ESTUDIO UNIVERSITARIO 1

ESTUDIOS DE POSTGRADO(El último estudio realizado, conducente a la obtención del grado de maestro o doctor, de acuerdo a la Ley Universitaria N° 30220 del 09/07/2014)

GRADO OBTENIDO

IV TRAYECTORIA PARTIDARIA Y/O POLÍTICA DE DIRIGENTE

CARGOS PARTIDARIOS(Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos partidarios que ha desempeñado)

CARGO PARTIDARIO 1

CARGOS DE ELECCIÓN POPULARIndique cuál o cuáles son los dos últimos cargos de elección popular que ha desempeñado:*En caso usted fue elegido Presidente(a) Regional o Vicepresidente(a) Regional sírvase marcar la opción con la nomenclatura actual.

CARGO DE ELECCIÓN POPULAR 1Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos de elección popular que ha desempeñado:*En caso usted fue elegido Presidente(a) Regional o Vicepresidente(a) Regional sírvase marcar la opción con la nomenclatura actual.

V MENCIÓN DE LAS RENUNCIAS EFECTUADAS A OTROS PARTIDOS, MOVIMIENTOS DE ALCANCE REGIONAL O DEPARTAMENTAL UORGANIZACIONES POLÍTICAS DE ALCANCE PROVINCIAL Y DISTRITAL DE SER EL CASO

Indique si ha tenido vínculo con alguna organización política inscrita o que hubiera estado inscrita en el ROP (Sólo los dos últimos)

MENCIÓN RENUNCIA 1

NO

ISP HNO VICTORINO ELORZ G PROFESORA EDUCACIÓN PRIMARIA SÍ

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

NO

NO

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR?

PRESIDENTE DE LAREPÚBLICA

PRIMER VICEPRESIDENTEDE LA REPÚBLICA

SEGUNDOVICEPRESIDENTE DE LAREPÚBLICA

CONGRESISTA DE LAREPÚBLICA

REPRESENTANTE ANTE ELPARLAMENTO ANDINO GOBERNADOR REGIONAL

VICEGOBERNADORREGIONAL ALCALDE PROVINCIAL REGIDOR PROVINCIAL ALCALDE DISTRITAL REGIDOR DISTRITAL CONSEJERO REGIONAL

ACCESITARIO REGIDOR DE CENTROPOBLADO DIPUTADO SENADOR ALCADE(SA) DE CENTRO

POBLADOCONGRESISTACONSTITUYENTE

REGIDOR PROVINCIALSUPLENTE

REPRESENTANTE DEASAMBLEA REGIONAL

REGIDOR DISTRITALSUPLENTE

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

¿CUENTA CONESTUDIOSTÉCNICOS?

NOMBRE DELCENTRO DEESTUDIOS:

NOMBRE DE LACARRERA: CONCLUIDOS:

COMENTARIO:

¿CUENTA CONESTUDIOS NOUNIVERSITARIOS?

NOMBRE DELCENTRO DEESTUDIOS:

NOMBRE DE LACARRERA: CONCLUIDOS:

¿CUENTA CONESTUDIOSUNIVERSITARIOS?:

NOMBRE DE LAUNIVERSIDAD: CONCLUIDOS:

GRADO OTÍTULO: EGRESADO:

AÑO DEOBTENCIÓN: COMENTARIO:

¿CUENTA CONESTUDIOS DEPOSTGRADO?:

NOMBRE DELCENTRO DEESTUDIOS:

GRADO OTÍTULO: CONCLUIDOS:

EGRESADO: MAESTRO: DOCTOR:AÑO DEOBTENCIÓN:

COMENTARIO:

ORGANIZACIÓNPOLÍTICA :

CARGO: DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):

COMENTARIO:

ORGANIZACIÓNPOLÍTICA:

DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):

COMENTARIO:

Page 15: FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE HOJA DE …

En caso cuente con información que desea registrar en los rubros I III IV y V, y no puede hacerlo, podrá consignarla en el rubro IX

VI RELACIÓN DE SENTENCIAS

*Indique las sentencias condenatorias firmes impuestas por delitos dolosos y la que incluye las sentencias con reserva del fallo condenatorioNota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.

REGISTRO ÁMBITO PENAL 1

VII RELACIÓN DE SENTENCIAS QUE DECLAREN FUNDADAS LAS DEMANDAS INTERPUESTAS CONTRA LOS CANDIDATOS(AS) PORINCUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES ALIMENTARIAS, CONTRACTUALES, LABORALES O POR INCURRIR EN VIOLENCIA FAMILIAR, QUEHUBIERAN QUEDADO FIRMES.Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.

REGISTRO DE RELACIÓN DE SENTENCIA DECLARADA 1

VIII DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS DE BIENES Y RENTAS

INGRESOSDeclarar según el promedio anual bruto (*) del año anterior.

AÑO DECLARADO: 2019 SECTOR PÚBLICO SECTOR PRIVADO TOTAL (S/)

REMUNERACIÓN BRUTA ANUAL(Pago por planillas , sujetos a rentas de quinta categoría)

0.00

0.00

0.00

RENTA BRUTA ANUAL POR EJERCICIO INDIVIDUAL (Ejercicio individual de profesión, oficio u otras tareas - rentas de cuarta categoría)

28800.00

0.00

28800.00

OTROS INGRESOS ANUALES (Predios arrendados , subarrendados o cedidos ) (Bienes muebles arrendados , subarrendados o cedidos )(Intereses originados por colocación de capitales , regalías , rentas vitalicias , etc)(Dietas o similares )(Rentas de acciones * * )

0.00

0.00

0.00

BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALESNota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.

N° TIPO DE BIEN DIRECCIÓN INSCRITO EN SUNARP PARTIDA VALOR (S/) COMENTARIO

1

CASAHABITACIÓN

MOQUEGUA N° 513 - BELLAVISTA

P15065418

11000.00

BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES(incluir los bienes que posea en el extranjero)Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.

VEHÍCULOS

N° VEHÍCULO PLACA CARACTERISTICAS VALOR (S/) COMENTARIO

1

REGISTRO DEPROPIEDADVEHICULAR

22393P

AÑO 1995-ROJO

3000.00

Nota: En caso cuente con información que desee registrar en los rubros I,III, IV y V; y no pueda hacerlo, podrá consignarla en el rubro IX.

IX INFORMACIÓN ADICIONAL (OPCIONAL)

INFORMACIÓN ADICIONAL

MOVIMIENTO REGIONAL O DEPARTAMENTAL MOVIMIENTO DE DESARROLLO LOCALMODELO REGION PIURA 2019

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

* Total de Ingresos antes de impuestos u otras deducciones** Son los intereses ganados por las acciones 28800.00

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

3000.00

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

ORGANIZACIÓN POLÍTICA ALA QUE RENUNCIÓ:

HASTA AÑO DERENUNCIA:

COMENTARIO:

N° DEEXPEDIENTE:

FECHASENTENCIAFIRME:

ÓRGANOJUDICIAL:

DELITO: FALLO O PENA:

MODALIDAD:

CUMPLIMIENTODEL FALLO:

MATERIA DE LADEMANDA:

N° DEEXPEDIENTE:

ÓRGANOJUDICIAL:

FALLO / PENA:

TOTALINGRESOS (S/):

TOTAL BIENESMUEBLES (S/):

Page 16: FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE HOJA DE …

19/12/2020 02:30:03

INFORMACIÓN

FECHA EN LA QUE TERMINÓDE LLENAR LOS DATOS AESTE FORMATO:

Page 17: FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE HOJA DE …

NOTA: La presente declaración jurada consta de 9 rubros. Del I al VIII deben ser llenados obligatoriamente. El IX es opcional.

I DATOS PERSONALESLas respuestas a las preguntas 1,2,3,4,5 y 6 deberán de coincidir con la información contenida en el DNI vigente.*En la pregunta 7 en caso el(la) postulante haya nacido en el extranjero consignar “país” y dejar en blanco las casillas “Departamento” “Provincia” y “Distrito”

LUGAR DE NACIMIENTO (7)

LUGAR DE DOMICILIO

ORGANIZACIÓN POLÍTICA POR LA QUE POSTULA

CARGO AL QUE POSTULA

CIRCUNSCRIPCIÓN SEGÚN EL CARGO AL QUE POSTULANota: En caso de que postule a los cargos de PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA, PRIMER VICEPRESIDENTE, SEGUNDO VICEPRESIDENTE y/o REPRESENTANTE ANTE EL PARLAMENTO ANDINO no deberáregistrar información en las casillas de “circunscripción según el cargo al que postula”.

II EXPERIENCIA DE TRABAJO EN OFICIOS, OCUPACIONES O PROFESIONESMencione los oficios, ocupaciones o profesiones, que ha tenido en el sector público, privado o independiente, de los últimos diez años, empezando por el más reciente. (solo hasta un máximo de cinco registros)

*En caso el oficio, ocupación o profesión haya sido realizado en el extranjero consignar el “País“ y dejar en blanco “Departamento”, “Provincia” y “Distrito”.Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.

EXPERIENCIA LABORAL 1

EXPERIENCIA LABORAL 2

III FORMACIÓN ACADÉMICA

EDUCACIÓN BÁSICA REGULAR

FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE HOJA DEVIDA DE CANDIDATO (A)

ELECCIONES GENERALES 2021

AÑO

2020

03668582

MASCULINO

TAVARA

POLO

EDGAR JAVIER

25/02/1975 03668582190000

SOLO PARA ELECCIONES MUNICIPALES: Si usted es extranjero, coloque elnúmero asignado por el RENIEC (en el espacio asignado para DNI) o su número decarnet de extranjería.

PERÚ PIURA

SULLANA SULLANA

PIURA SULLANA

SULLANA

CALLE CIRO ALEGRIA 112 BARRIO EL OBRERO

PODEMOS PERU

PRESIDENTE DE LAREPÚBLICA

PRIMER VICEPRESIDENTEDE LA REPÚBLICA

SEGUNDOVICEPRESIDENTE DE LAREPÚBLICA

CONGRESISTA DE LAREPÚBLICA

REPRESENTANTE ANTE ELPARLAMENTO ANDINO GOBERNADOR REGIONAL

VICEGOBERNADORREGIONAL ALCALDE PROVINCIAL REGIDOR PROVINCIAL ALCALDE DISTRITAL REGIDOR DISTRITAL CONSEJERO REGIONAL

ACCESITARIO REGIDOR DE CENTROPOBLADO

ALCADE(SA) DE CENTROPOBLADO

PIURA

Sí No

TAVARIN ACEROS Y MAQUINARIAS E.I.R.L

ABOGADO 20484172219

MANZANA C LOTE 9 ZONA INDUSTRIAL MUNICIAPAL 04 SULLANA 2019 HASTA LA

ACTUALIDAD

PERÚ PIURA

SULLANA SULLANA

COMERCIAL TAVARA DE OTTO TAVARA POLO

ADMINSTRADOR 10178914443

CALLE JOSÉ CARRANZA 126 - URBANIZACIÓN VISTA ALEGRE 2008 2018

PERÚ LIMA

LIMA SANTIAGO DE SURCO

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

PROCESOELECTORAL:

DNI (1) :

SEXO (2):APELLIDOPATERNO (3):APELLIDOMATERNO (4):

NOMBRES (5):FECHA DENACIMIENTO (6):

CARNET DEEXTRANJERÍA

PAÍS: DEPARTAMENTO:

PROVINCIA: DISTRITO:

DEPARTAMENTO: PROVINCIA:

DISTRITO:

DIRECCIÓN:

ORGANIZACIÓNPOLÍTICA:

DISTRITOELECTORAL:

NOMBRE DEL CENTRO DEPRESTACIÓN DEL SERVICIOO TRABAJO:

OFICIOS /OCUPACIONES /PROFESIONES:

RUC EMPRESA(OPCIONAL):

DIRECCIÓN: DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):

PAÍS: DEPARTAMENTO

PROVINCIA: DISTRITO:

NOMBRE DEL CENTRO DEPRESTACIÓN DEL SERVICIOO TRABAJO:

OFICIOS /OCUPACIONES /PROFESIONES:

RUC EMPRESA(OPCIONAL):

DIRECCIÓN: DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):

PAÍS: DEPARTAMENTO

PROVINCIA: DISTRITO:

Page 18: FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE HOJA DE …

ESTUDIOS NO UNIVERSITARIOS(El último estudio realizado) De acuerdo a la Ley Universitaria, Ley N° 30220 señale sus estudios no universitarios.

ESTUDIOS TÉCNICOS

ESTUDIOS NO UNIVERSITARIOS

ESTUDIOS UNIVERSITARIOS

ESTUDIO UNIVERSITARIO 1

ESTUDIOS DE POSTGRADO(El último estudio realizado, conducente a la obtención del grado de maestro o doctor, de acuerdo a la Ley Universitaria N° 30220 del 09/07/2014)

GRADO OBTENIDO

IV TRAYECTORIA PARTIDARIA Y/O POLÍTICA DE DIRIGENTE

CARGOS PARTIDARIOS(Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos partidarios que ha desempeñado)

CARGO PARTIDARIO 1

CARGO PARTIDARIO 2

CARGOS DE ELECCIÓN POPULARIndique cuál o cuáles son los dos últimos cargos de elección popular que ha desempeñado:*En caso usted fue elegido Presidente(a) Regional o Vicepresidente(a) Regional sírvase marcar la opción con la nomenclatura actual.

CARGO DE ELECCIÓN POPULAR 1Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos de elección popular que ha desempeñado:*En caso usted fue elegido Presidente(a) Regional o Vicepresidente(a) Regional sírvase marcar la opción con la nomenclatura actual.

SÍ SÍ

SÍ SÍ

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO SÍ

ABOGADO SÍ

2007

NO

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

INNOVACION Y DESARROLLO REGIONAL

FUNDADOR 2013 2015

INNOVACION Y DESARROLLO REGIONAL

PERSONERO LEGAL TITULAR 2013 2015

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR?

¿CUENTA CONESTUDIOSPRIMARIOS?

¿ESTUDIOSPRIMARIOSCONCLUIDOS?

¿CUENTA CONESTUDIOSSECUNDARIOS?

¿ESTUDIOSSECUNDARIOSCONCLUIDOS?

¿CUENTA CONESTUDIOSTÉCNICOS?

NOMBRE DELCENTRO DEESTUDIOS:

NOMBRE DE LACARRERA: CONCLUIDOS:

COMENTARIO:

¿CUENTA CONESTUDIOS NOUNIVERSITARIOS?

NOMBRE DELCENTRO DEESTUDIOS:

NOMBRE DE LACARRERA: CONCLUIDOS:

¿CUENTA CONESTUDIOSUNIVERSITARIOS?:

NOMBRE DE LAUNIVERSIDAD: CONCLUIDOS:

GRADO OTÍTULO: EGRESADO:

AÑO DEOBTENCIÓN: COMENTARIO:

¿CUENTA CONESTUDIOS DEPOSTGRADO?:

NOMBRE DELCENTRO DEESTUDIOS:

GRADO OTÍTULO: CONCLUIDOS:

EGRESADO: MAESTRO: DOCTOR:AÑO DEOBTENCIÓN:

COMENTARIO:

ORGANIZACIÓNPOLÍTICA :

CARGO: DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):

COMENTARIO:

ORGANIZACIÓNPOLÍTICA :

CARGO: DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):

COMENTARIO:

Page 19: FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE HOJA DE …

V MENCIÓN DE LAS RENUNCIAS EFECTUADAS A OTROS PARTIDOS, MOVIMIENTOS DE ALCANCE REGIONAL O DEPARTAMENTAL UORGANIZACIONES POLÍTICAS DE ALCANCE PROVINCIAL Y DISTRITAL DE SER EL CASO

Indique si ha tenido vínculo con alguna organización política inscrita o que hubiera estado inscrita en el ROP (Sólo los dos últimos)

MENCIÓN RENUNCIA 1

En caso cuente con información que desea registrar en los rubros I III IV y V, y no puede hacerlo, podrá consignarla en el rubro IX

VI RELACIÓN DE SENTENCIAS

*Indique las sentencias condenatorias firmes impuestas por delitos dolosos y la que incluye las sentencias con reserva del fallo condenatorioNota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.

REGISTRO ÁMBITO PENAL 1

VII RELACIÓN DE SENTENCIAS QUE DECLAREN FUNDADAS LAS DEMANDAS INTERPUESTAS CONTRA LOS CANDIDATOS(AS) PORINCUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES ALIMENTARIAS, CONTRACTUALES, LABORALES O POR INCURRIR EN VIOLENCIA FAMILIAR, QUEHUBIERAN QUEDADO FIRMES.Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.

REGISTRO DE RELACIÓN DE SENTENCIA DECLARADA 1

VIII DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS DE BIENES Y RENTAS

INGRESOSDeclarar según el promedio anual bruto (*) del año anterior.

AÑO DECLARADO: 2018 SECTOR PÚBLICO SECTOR PRIVADO TOTAL (S/)

REMUNERACIÓN BRUTA ANUAL(Pago por planillas , sujetos a rentas de quinta categoría)

0.00

24000.00

24000.00

RENTA BRUTA ANUAL POR EJERCICIO INDIVIDUAL (Ejercicio individual de profesión, oficio u otras tareas - rentas de cuarta categoría)

0.00

0.00

0.00

OTROS INGRESOS ANUALES (Predios arrendados , subarrendados o cedidos ) (Bienes muebles arrendados , subarrendados o cedidos )(Intereses originados por colocación de capitales , regalías , rentas vitalicias , etc)(Dietas o similares )(Rentas de acciones * * )

0.00

85920.00

85920.00

BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALESNota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.

N° TIPO DE BIEN DIRECCIÓN INSCRITO EN SUNARP PARTIDA VALOR (S/) COMENTARIO

BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES

PRESIDENTE DE LAREPÚBLICA

PRIMER VICEPRESIDENTEDE LA REPÚBLICA

SEGUNDOVICEPRESIDENTE DE LAREPÚBLICA

CONGRESISTA DE LAREPÚBLICA

REPRESENTANTE ANTE ELPARLAMENTO ANDINO GOBERNADOR REGIONAL

VICEGOBERNADORREGIONAL ALCALDE PROVINCIAL REGIDOR PROVINCIAL ALCALDE DISTRITAL REGIDOR DISTRITAL CONSEJERO REGIONAL

ACCESITARIO REGIDOR DE CENTROPOBLADO DIPUTADO SENADOR ALCADE(SA) DE CENTRO

POBLADOCONGRESISTACONSTITUYENTE

REGIDOR PROVINCIALSUPLENTE

REPRESENTANTE DEASAMBLEA REGIONAL

REGIDOR DISTRITALSUPLENTE

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

INNOVACION Y DESARROLLO REGIONAL 2015

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

* Total de Ingresos antes de impuestos u otras deducciones** Son los intereses ganados por las acciones 109920.00

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

ORGANIZACIÓNPOLÍTICA:

DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):

COMENTARIO:

ORGANIZACIÓN POLÍTICA ALA QUE RENUNCIÓ:

HASTA AÑO DERENUNCIA:

COMENTARIO:

N° DEEXPEDIENTE:

FECHASENTENCIAFIRME:

ÓRGANOJUDICIAL:

DELITO: FALLO O PENA:

MODALIDAD:

CUMPLIMIENTODEL FALLO:

MATERIA DE LADEMANDA:

N° DEEXPEDIENTE:

ÓRGANOJUDICIAL:

FALLO / PENA:

TOTALINGRESOS (S/):

Page 20: FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE HOJA DE …

(incluir los bienes que posea en el extranjero)Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.

VEHÍCULOS

N° VEHÍCULO PLACA CARACTERISTICAS VALOR (S/) COMENTARIO

Nota: En caso cuente con información que desee registrar en los rubros I,III, IV y V; y no pueda hacerlo, podrá consignarla en el rubro IX.

IX INFORMACIÓN ADICIONAL (OPCIONAL)

INFORMACIÓN ADICIONAL

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

BIEN INMUEBLE -MZ B LOTE 5 ZONA INDUSTRIAL TALARA - PARTIDA ELECTRONICA 11008424 (COOPROPIETARIO)

21/12/2020 19:30:59

TOTAL BIENESMUEBLES (S/):

INFORMACIÓN

FECHA EN LA QUE TERMINÓDE LLENAR LOS DATOS AESTE FORMATO:

Page 21: FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE HOJA DE …

NOTA: La presente declaración jurada consta de 9 rubros. Del I al VIII deben ser llenados obligatoriamente. El IX es opcional.

I DATOS PERSONALESLas respuestas a las preguntas 1,2,3,4,5 y 6 deberán de coincidir con la información contenida en el DNI vigente.*En la pregunta 7 en caso el(la) postulante haya nacido en el extranjero consignar “país” y dejar en blanco las casillas “Departamento” “Provincia” y “Distrito”

LUGAR DE NACIMIENTO (7)

LUGAR DE DOMICILIO

ORGANIZACIÓN POLÍTICA POR LA QUE POSTULA

CARGO AL QUE POSTULA

CIRCUNSCRIPCIÓN SEGÚN EL CARGO AL QUE POSTULANota: En caso de que postule a los cargos de PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA, PRIMER VICEPRESIDENTE, SEGUNDO VICEPRESIDENTE y/o REPRESENTANTE ANTE EL PARLAMENTO ANDINO no deberáregistrar información en las casillas de “circunscripción según el cargo al que postula”.

II EXPERIENCIA DE TRABAJO EN OFICIOS, OCUPACIONES O PROFESIONESMencione los oficios, ocupaciones o profesiones, que ha tenido en el sector público, privado o independiente, de los últimos diez años, empezando por el más reciente. (solo hasta un máximo de cinco registros)

*En caso el oficio, ocupación o profesión haya sido realizado en el extranjero consignar el “País“ y dejar en blanco “Departamento”, “Provincia” y “Distrito”.Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.

EXPERIENCIA LABORAL 1

III FORMACIÓN ACADÉMICA

EDUCACIÓN BÁSICA REGULAR

ESTUDIOS NO UNIVERSITARIOS(El último estudio realizado) De acuerdo a la Ley Universitaria, Ley N° 30220 señale sus estudios no universitarios.

ESTUDIOS TÉCNICOS

FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE HOJA DEVIDA DE CANDIDATO (A)

ELECCIONES GENERALES 2021

AÑO

2020

70013249

FEMENINO

MELGAR

GALVEZ

FIORELA JUSETTE

14/04/1987 70013249190000

SOLO PARA ELECCIONES MUNICIPALES: Si usted es extranjero, coloque elnúmero asignado por el RENIEC (en el espacio asignado para DNI) o su número decarnet de extranjería.

PERÚ LIMA

LIMA COMAS

LIMA LIMA

CARABAYLLO

A.H 28 DE JULIO MZ. D LT. 6

PODEMOS PERU

PRESIDENTE DE LAREPÚBLICA

PRIMER VICEPRESIDENTEDE LA REPÚBLICA

SEGUNDOVICEPRESIDENTE DE LAREPÚBLICA

CONGRESISTA DE LAREPÚBLICA

REPRESENTANTE ANTE ELPARLAMENTO ANDINO GOBERNADOR REGIONAL

VICEGOBERNADORREGIONAL ALCALDE PROVINCIAL REGIDOR PROVINCIAL ALCALDE DISTRITAL REGIDOR DISTRITAL CONSEJERO REGIONAL

ACCESITARIO REGIDOR DE CENTROPOBLADO

ALCADE(SA) DE CENTROPOBLADO

PIURA

Sí No;

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

SÍ SÍ

SÍ SÍ

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

PROCESOELECTORAL:

DNI (1) :

SEXO (2):APELLIDOPATERNO (3):APELLIDOMATERNO (4):

NOMBRES (5):FECHA DENACIMIENTO (6):

CARNET DEEXTRANJERÍA

PAÍS: DEPARTAMENTO:

PROVINCIA: DISTRITO:

DEPARTAMENTO: PROVINCIA:

DISTRITO:

DIRECCIÓN:

ORGANIZACIÓNPOLÍTICA:

DISTRITOELECTORAL:

NOMBRE DEL CENTRO DEPRESTACIÓN DEL SERVICIOO TRABAJO:

OFICIOS /OCUPACIONES /PROFESIONES:

RUC EMPRESA(OPCIONAL):

DIRECCIÓN: DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):

PAÍS: DEPARTAMENTO

PROVINCIA: DISTRITO:

¿CUENTA CONESTUDIOSPRIMARIOS?

¿ESTUDIOSPRIMARIOSCONCLUIDOS?

¿CUENTA CONESTUDIOSSECUNDARIOS?

¿ESTUDIOSSECUNDARIOSCONCLUIDOS?

¿CUENTA CONESTUDIOSTÉCNICOS?

Page 22: FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE HOJA DE …

ESTUDIOS NO UNIVERSITARIOS

ESTUDIOS UNIVERSITARIOS

ESTUDIO UNIVERSITARIO 1

ESTUDIOS DE POSTGRADO(El último estudio realizado, conducente a la obtención del grado de maestro o doctor, de acuerdo a la Ley Universitaria N° 30220 del 09/07/2014)

GRADO OBTENIDO

IV TRAYECTORIA PARTIDARIA Y/O POLÍTICA DE DIRIGENTE

CARGOS PARTIDARIOS(Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos partidarios que ha desempeñado)

CARGO PARTIDARIO 1

CARGOS DE ELECCIÓN POPULARIndique cuál o cuáles son los dos últimos cargos de elección popular que ha desempeñado:*En caso usted fue elegido Presidente(a) Regional o Vicepresidente(a) Regional sírvase marcar la opción con la nomenclatura actual.

CARGO DE ELECCIÓN POPULAR 1Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos de elección popular que ha desempeñado:*En caso usted fue elegido Presidente(a) Regional o Vicepresidente(a) Regional sírvase marcar la opción con la nomenclatura actual.

V MENCIÓN DE LAS RENUNCIAS EFECTUADAS A OTROS PARTIDOS, MOVIMIENTOS DE ALCANCE REGIONAL O DEPARTAMENTAL UORGANIZACIONES POLÍTICAS DE ALCANCE PROVINCIAL Y DISTRITAL DE SER EL CASO

Indique si ha tenido vínculo con alguna organización política inscrita o que hubiera estado inscrita en el ROP (Sólo los dos últimos)

MENCIÓN RENUNCIA 1

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

NO

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR?

PRESIDENTE DE LAREPÚBLICA

PRIMER VICEPRESIDENTEDE LA REPÚBLICA

SEGUNDOVICEPRESIDENTE DE LAREPÚBLICA

CONGRESISTA DE LAREPÚBLICA

REPRESENTANTE ANTE ELPARLAMENTO ANDINO GOBERNADOR REGIONAL

VICEGOBERNADORREGIONAL ALCALDE PROVINCIAL REGIDOR PROVINCIAL ALCALDE DISTRITAL REGIDOR DISTRITAL CONSEJERO REGIONAL

ACCESITARIO REGIDOR DE CENTROPOBLADO DIPUTADO SENADOR ALCADE(SA) DE CENTRO

POBLADOCONGRESISTACONSTITUYENTE

REGIDOR PROVINCIALSUPLENTE

REPRESENTANTE DEASAMBLEA REGIONAL

REGIDOR DISTRITALSUPLENTE

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

NOMBRE DELCENTRO DEESTUDIOS:

NOMBRE DE LACARRERA: CONCLUIDOS:

COMENTARIO:

¿CUENTA CONESTUDIOS NOUNIVERSITARIOS?

NOMBRE DELCENTRO DEESTUDIOS:

NOMBRE DE LACARRERA: CONCLUIDOS:

¿CUENTA CONESTUDIOSUNIVERSITARIOS?:

NOMBRE DE LAUNIVERSIDAD: CONCLUIDOS:

GRADO OTÍTULO: EGRESADO:

AÑO DEOBTENCIÓN: COMENTARIO:

¿CUENTA CONESTUDIOS DEPOSTGRADO?:

NOMBRE DELCENTRO DEESTUDIOS:

GRADO OTÍTULO: CONCLUIDOS:

EGRESADO: MAESTRO: DOCTOR:AÑO DEOBTENCIÓN:

COMENTARIO:

ORGANIZACIÓNPOLÍTICA :

CARGO: DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):

COMENTARIO:

ORGANIZACIÓNPOLÍTICA:

DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):

COMENTARIO:

ORGANIZACIÓN POLÍTICA ALA QUE RENUNCIÓ:

HASTA AÑO DERENUNCIA:

Page 23: FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE HOJA DE …

En caso cuente con información que desea registrar en los rubros I III IV y V, y no puede hacerlo, podrá consignarla en el rubro IX

VI RELACIÓN DE SENTENCIAS

*Indique las sentencias condenatorias firmes impuestas por delitos dolosos y la que incluye las sentencias con reserva del fallo condenatorioNota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.

REGISTRO ÁMBITO PENAL 1

VII RELACIÓN DE SENTENCIAS QUE DECLAREN FUNDADAS LAS DEMANDAS INTERPUESTAS CONTRA LOS CANDIDATOS(AS) PORINCUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES ALIMENTARIAS, CONTRACTUALES, LABORALES O POR INCURRIR EN VIOLENCIA FAMILIAR, QUEHUBIERAN QUEDADO FIRMES.Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.

REGISTRO DE RELACIÓN DE SENTENCIA DECLARADA 1

VIII DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS DE BIENES Y RENTAS

INGRESOSDeclarar según el promedio anual bruto (*) del año anterior.

AÑO DECLARADO: SECTOR PÚBLICO SECTOR PRIVADO TOTAL (S/)

REMUNERACIÓN BRUTA ANUAL(Pago por planillas , sujetos a rentas de quinta categoría)

RENTA BRUTA ANUAL POR EJERCICIO INDIVIDUAL (Ejercicio individual de profesión, oficio u otras tareas - rentas de cuarta categoría)

OTROS INGRESOS ANUALES (Predios arrendados , subarrendados o cedidos ) (Bienes muebles arrendados , subarrendados o cedidos )(Intereses originados por colocación de capitales , regalías , rentas vitalicias , etc)(Dietas o similares )(Rentas de acciones * * )

BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALESNota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.

N° TIPO DE BIEN DIRECCIÓN INSCRITO EN SUNARP PARTIDA VALOR (S/) COMENTARIO

1

REGISTRO DEPREDIOS

MZ D LOTE 6 - ASENTAMIENTO HUMANO 28 DEJULIO - DPTO: LIMA PROV: LIMA DIST:CARABAYLLO

55604171

1074300.00

DISTRITO CARABAYLLO

BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES(incluir los bienes que posea en el extranjero)Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.

VEHÍCULOS

N° VEHÍCULO PLACA CARACTERISTICAS VALOR (S/) COMENTARIO

1

REGISTRO DEPROPIEDADVEHICULAR

NI10857

VEHICULO DEL AÑO 2019

5000.00

Nota: En caso cuente con información que desee registrar en los rubros I,III, IV y V; y no pueda hacerlo, podrá consignarla en el rubro IX.

IX INFORMACIÓN ADICIONAL (OPCIONAL)

INFORMACIÓN ADICIONAL

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

* Total de Ingresos antes de impuestos u otras deducciones** Son los intereses ganados por las acciones

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

5000.00

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

1. TENGO TRABAJO INDEPENDIENTE CON INGRESO MENSUAL DE 1000 SOLES APROXIMADAMENTE. 2. SOY MILITANTE DEL PARTIDO POR ELQUE POSTULO.

COMENTARIO:

N° DEEXPEDIENTE:

FECHASENTENCIAFIRME:

ÓRGANOJUDICIAL:

DELITO: FALLO O PENA:

MODALIDAD:

CUMPLIMIENTODEL FALLO:

MATERIA DE LADEMANDA:

N° DEEXPEDIENTE:

ÓRGANOJUDICIAL:

FALLO / PENA:

TOTALINGRESOS (S/):

TOTAL BIENESMUEBLES (S/):

INFORMACIÓN

Page 24: FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE HOJA DE …

19/12/2020 03:47:06

FECHA EN LA QUE TERMINÓDE LLENAR LOS DATOS AESTE FORMATO:

Page 25: FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE HOJA DE …

NOTA: La presente declaración jurada consta de 9 rubros. Del I al VIII deben ser llenados obligatoriamente. El IX es opcional.

I DATOS PERSONALESLas respuestas a las preguntas 1,2,3,4,5 y 6 deberán de coincidir con la información contenida en el DNI vigente.*En la pregunta 7 en caso el(la) postulante haya nacido en el extranjero consignar “país” y dejar en blanco las casillas “Departamento” “Provincia” y “Distrito”

LUGAR DE NACIMIENTO (7)

LUGAR DE DOMICILIO

ORGANIZACIÓN POLÍTICA POR LA QUE POSTULA

CARGO AL QUE POSTULA

CIRCUNSCRIPCIÓN SEGÚN EL CARGO AL QUE POSTULANota: En caso de que postule a los cargos de PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA, PRIMER VICEPRESIDENTE, SEGUNDO VICEPRESIDENTE y/o REPRESENTANTE ANTE EL PARLAMENTO ANDINO no deberáregistrar información en las casillas de “circunscripción según el cargo al que postula”.

II EXPERIENCIA DE TRABAJO EN OFICIOS, OCUPACIONES O PROFESIONESMencione los oficios, ocupaciones o profesiones, que ha tenido en el sector público, privado o independiente, de los últimos diez años, empezando por el más reciente. (solo hasta un máximo de cinco registros)

*En caso el oficio, ocupación o profesión haya sido realizado en el extranjero consignar el “País“ y dejar en blanco “Departamento”, “Provincia” y “Distrito”.Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.

EXPERIENCIA LABORAL 1

III FORMACIÓN ACADÉMICA

EDUCACIÓN BÁSICA REGULAR

ESTUDIOS NO UNIVERSITARIOS(El último estudio realizado) De acuerdo a la Ley Universitaria, Ley N° 30220 señale sus estudios no universitarios.

ESTUDIOS TÉCNICOS

FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE HOJA DEVIDA DE CANDIDATO (A)

ELECCIONES GENERALES 2021

AÑO

2020

09998135

MASCULINO

RODRIGUEZ

SANCHEZ

JOSE GUILLERMO

21/08/1972 09998135190000

SOLO PARA ELECCIONES MUNICIPALES: Si usted es extranjero, coloque elnúmero asignado por el RENIEC (en el espacio asignado para DNI) o su número decarnet de extranjería.

PERÚ PIURA

TALARA LOBITOS

PIURA TALARA

LOBITOS

CALLE EJERCITO 0335 VILLA MILITAR

PODEMOS PERU

PRESIDENTE DE LAREPÚBLICA

PRIMER VICEPRESIDENTEDE LA REPÚBLICA

SEGUNDOVICEPRESIDENTE DE LAREPÚBLICA

CONGRESISTA DE LAREPÚBLICA

REPRESENTANTE ANTE ELPARLAMENTO ANDINO GOBERNADOR REGIONAL

VICEGOBERNADORREGIONAL ALCALDE PROVINCIAL REGIDOR PROVINCIAL ALCALDE DISTRITAL REGIDOR DISTRITAL CONSEJERO REGIONAL

ACCESITARIO REGIDOR DE CENTROPOBLADO

ALCADE(SA) DE CENTROPOBLADO

PIURA

Sí No

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DEL ALTO TALARA

FUNCIONARIO 20179834317

PLAZA DE ARMAS S/N 2020 2020

PERÚ PIURA

TALARA EL ALTO

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

SÍ SÍ

SÍ SÍ

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

PROCESOELECTORAL:

DNI (1) :

SEXO (2):APELLIDOPATERNO (3):APELLIDOMATERNO (4):

NOMBRES (5):FECHA DENACIMIENTO (6):

CARNET DEEXTRANJERÍA

PAÍS: DEPARTAMENTO:

PROVINCIA: DISTRITO:

DEPARTAMENTO: PROVINCIA:

DISTRITO:

DIRECCIÓN:

ORGANIZACIÓNPOLÍTICA:

DISTRITOELECTORAL:

NOMBRE DEL CENTRO DEPRESTACIÓN DEL SERVICIOO TRABAJO:

OFICIOS /OCUPACIONES /PROFESIONES:

RUC EMPRESA(OPCIONAL):

DIRECCIÓN: DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):

PAÍS: DEPARTAMENTO

PROVINCIA: DISTRITO:

¿CUENTA CONESTUDIOSPRIMARIOS?

¿ESTUDIOSPRIMARIOSCONCLUIDOS?

¿CUENTA CONESTUDIOSSECUNDARIOS?

¿ESTUDIOSSECUNDARIOSCONCLUIDOS?

¿CUENTA CONESTUDIOSTÉCNICOS?

Page 26: FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE HOJA DE …

ESTUDIOS NO UNIVERSITARIOS

ESTUDIOS UNIVERSITARIOS

ESTUDIO UNIVERSITARIO 1

ESTUDIOS DE POSTGRADO(El último estudio realizado, conducente a la obtención del grado de maestro o doctor, de acuerdo a la Ley Universitaria N° 30220 del 09/07/2014)

GRADO OBTENIDO

IV TRAYECTORIA PARTIDARIA Y/O POLÍTICA DE DIRIGENTE

CARGOS PARTIDARIOS(Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos partidarios que ha desempeñado)

CARGO PARTIDARIO 1

CARGOS DE ELECCIÓN POPULARIndique cuál o cuáles son los dos últimos cargos de elección popular que ha desempeñado:*En caso usted fue elegido Presidente(a) Regional o Vicepresidente(a) Regional sírvase marcar la opción con la nomenclatura actual.

CARGO DE ELECCIÓN POPULAR 1Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos de elección popular que ha desempeñado:*En caso usted fue elegido Presidente(a) Regional o Vicepresidente(a) Regional sírvase marcar la opción con la nomenclatura actual.

V MENCIÓN DE LAS RENUNCIAS EFECTUADAS A OTROS PARTIDOS, MOVIMIENTOS DE ALCANCE REGIONAL O DEPARTAMENTAL UORGANIZACIONES POLÍTICAS DE ALCANCE PROVINCIAL Y DISTRITAL DE SER EL CASO

Indique si ha tenido vínculo con alguna organización política inscrita o que hubiera estado inscrita en el ROP (Sólo los dos últimos)

MENCIÓN RENUNCIA 1

ESCUELA TECNICA DEL EJERCITO SUB OFICIAL SÍ

NO

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

NO

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

PARTIDO POLÍTICO PODEMOS PERU

MILITANTE 2020 2020

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR?

PRESIDENTE DE LAREPÚBLICA

PRIMER VICEPRESIDENTEDE LA REPÚBLICA

SEGUNDOVICEPRESIDENTE DE LAREPÚBLICA

CONGRESISTA DE LAREPÚBLICA

REPRESENTANTE ANTE ELPARLAMENTO ANDINO GOBERNADOR REGIONAL

VICEGOBERNADORREGIONAL ALCALDE PROVINCIAL REGIDOR PROVINCIAL ALCALDE DISTRITAL REGIDOR DISTRITAL CONSEJERO REGIONAL

ACCESITARIO REGIDOR DE CENTROPOBLADO DIPUTADO SENADOR ALCADE(SA) DE CENTRO

POBLADOCONGRESISTACONSTITUYENTE

REGIDOR PROVINCIALSUPLENTE

REPRESENTANTE DEASAMBLEA REGIONAL

REGIDOR DISTRITALSUPLENTE

UNIDOS CONSTRUYENDO

2011 2014

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

PARTIDO POLÍTICO PARTIDO DEMOCRATICO SOMOS PERU 2017

NOMBRE DELCENTRO DEESTUDIOS:

NOMBRE DE LACARRERA: CONCLUIDOS:

COMENTARIO:

¿CUENTA CONESTUDIOS NOUNIVERSITARIOS?

NOMBRE DELCENTRO DEESTUDIOS:

NOMBRE DE LACARRERA: CONCLUIDOS:

¿CUENTA CONESTUDIOSUNIVERSITARIOS?:

NOMBRE DE LAUNIVERSIDAD: CONCLUIDOS:

GRADO OTÍTULO: EGRESADO:

AÑO DEOBTENCIÓN: COMENTARIO:

¿CUENTA CONESTUDIOS DEPOSTGRADO?:

NOMBRE DELCENTRO DEESTUDIOS:

GRADO OTÍTULO: CONCLUIDOS:

EGRESADO: MAESTRO: DOCTOR:AÑO DEOBTENCIÓN:

COMENTARIO:

ORGANIZACIÓNPOLÍTICA :

CARGO: DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):

COMENTARIO:

ORGANIZACIÓNPOLÍTICA:

DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):

COMENTARIO:

ORGANIZACIÓN POLÍTICA ALA QUE RENUNCIÓ:

HASTA AÑO DERENUNCIA:

Page 27: FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE HOJA DE …

En caso cuente con información que desea registrar en los rubros I III IV y V, y no puede hacerlo, podrá consignarla en el rubro IX

VI RELACIÓN DE SENTENCIAS

*Indique las sentencias condenatorias firmes impuestas por delitos dolosos y la que incluye las sentencias con reserva del fallo condenatorioNota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.

REGISTRO ÁMBITO PENAL 1

VII RELACIÓN DE SENTENCIAS QUE DECLAREN FUNDADAS LAS DEMANDAS INTERPUESTAS CONTRA LOS CANDIDATOS(AS) PORINCUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES ALIMENTARIAS, CONTRACTUALES, LABORALES O POR INCURRIR EN VIOLENCIA FAMILIAR, QUEHUBIERAN QUEDADO FIRMES.Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.

REGISTRO DE RELACIÓN DE SENTENCIA DECLARADA 1

VIII DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS DE BIENES Y RENTAS

INGRESOSDeclarar según el promedio anual bruto (*) del año anterior.

AÑO DECLARADO: 2019 SECTOR PÚBLICO SECTOR PRIVADO TOTAL (S/)

REMUNERACIÓN BRUTA ANUAL(Pago por planillas , sujetos a rentas de quinta categoría)

0.00

0.00

0.00

RENTA BRUTA ANUAL POR EJERCICIO INDIVIDUAL (Ejercicio individual de profesión, oficio u otras tareas - rentas de cuarta categoría)

0.00

0.00

0.00

OTROS INGRESOS ANUALES (Predios arrendados , subarrendados o cedidos ) (Bienes muebles arrendados , subarrendados o cedidos )(Intereses originados por colocación de capitales , regalías , rentas vitalicias , etc)(Dietas o similares )(Rentas de acciones * * )

0.00

24000.00

24000.00

BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALESNota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.

N° TIPO DE BIEN DIRECCIÓN INSCRITO EN SUNARP PARTIDA VALOR (S/) COMENTARIO

BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES(incluir los bienes que posea en el extranjero)Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.

VEHÍCULOS

N° VEHÍCULO PLACA CARACTERISTICAS VALOR (S/) COMENTARIO

1

REGISTRO DEPROPIEDADVEHICULAR

NG89511

MOTOCICLETA

3000.00

2

REGISTRO DEPROPIEDADVEHICULAR

P22115

MOTOCICLETA

3500.00

Nota: En caso cuente con información que desee registrar en los rubros I,III, IV y V; y no pueda hacerlo, podrá consignarla en el rubro IX.

IX INFORMACIÓN ADICIONAL (OPCIONAL)

INFORMACIÓN ADICIONAL

MOVIMIENTO REGION PARA TODOS, RENUNCIE AÑO 2018

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

16001-2002-0163 17/02/2003 JUZGADO MILITAR

ABANDONO DESTINO SIMPLE 15 DÍAS CONDICIONAL

SUSPENDIDA

PENA CUMPLIDA

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

FAMILIA / ALIMENTARIA 438-01-04 4TO JUZGADO FAMILIA CHORRILLOS

OTORGAR PENSIÓN 20 PORCIENTO HABERES MENSUALES

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

* Total de Ingresos antes de impuestos u otras deducciones** Son los intereses ganados por las acciones 24000.00

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

6500.00

COMENTARIO:

N° DEEXPEDIENTE:

FECHASENTENCIAFIRME:

ÓRGANOJUDICIAL:

DELITO: FALLO O PENA:

MODALIDAD:

CUMPLIMIENTODEL FALLO:

MATERIA DE LADEMANDA:

N° DEEXPEDIENTE:

ÓRGANOJUDICIAL:

FALLO / PENA:

TOTALINGRESOS (S/):

TOTAL BIENESMUEBLES (S/):

Page 28: FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE HOJA DE …

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

22/12/2020 12:15:38

INFORMACIÓN

FECHA EN LA QUE TERMINÓDE LLENAR LOS DATOS AESTE FORMATO:

Page 29: FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE HOJA DE …

NOTA: La presente declaración jurada consta de 9 rubros. Del I al VIII deben ser llenados obligatoriamente. El IX es opcional.

I DATOS PERSONALESLas respuestas a las preguntas 1,2,3,4,5 y 6 deberán de coincidir con la información contenida en el DNI vigente.*En la pregunta 7 en caso el(la) postulante haya nacido en el extranjero consignar “país” y dejar en blanco las casillas “Departamento” “Provincia” y “Distrito”

LUGAR DE NACIMIENTO (7)

LUGAR DE DOMICILIO

ORGANIZACIÓN POLÍTICA POR LA QUE POSTULA

CARGO AL QUE POSTULA

CIRCUNSCRIPCIÓN SEGÚN EL CARGO AL QUE POSTULANota: En caso de que postule a los cargos de PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA, PRIMER VICEPRESIDENTE, SEGUNDO VICEPRESIDENTE y/o REPRESENTANTE ANTE EL PARLAMENTO ANDINO no deberáregistrar información en las casillas de “circunscripción según el cargo al que postula”.

II EXPERIENCIA DE TRABAJO EN OFICIOS, OCUPACIONES O PROFESIONESMencione los oficios, ocupaciones o profesiones, que ha tenido en el sector público, privado o independiente, de los últimos diez años, empezando por el más reciente. (solo hasta un máximo de cinco registros)

*En caso el oficio, ocupación o profesión haya sido realizado en el extranjero consignar el “País“ y dejar en blanco “Departamento”, “Provincia” y “Distrito”.Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.

EXPERIENCIA LABORAL 1

EXPERIENCIA LABORAL 2

III FORMACIÓN ACADÉMICA

EDUCACIÓN BÁSICA REGULAR

FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE HOJA DEVIDA DE CANDIDATO (A)

ELECCIONES GENERALES 2021

AÑO

2020

48855918

FEMENINO

GONZALES

FLORES

LIZBETH ROXANA

03/04/1995 48855918190000

SOLO PARA ELECCIONES MUNICIPALES: Si usted es extranjero, coloque elnúmero asignado por el RENIEC (en el espacio asignado para DNI) o su número decarnet de extranjería.

PERÚ LIMA

LIMA ATE

LIMA LIMA

ATE

UCV.205C ZONA R 12 DE AGOSTO ASENT.H. HUAYCAN LT. 20

PODEMOS PERU

PRESIDENTE DE LAREPÚBLICA

PRIMER VICEPRESIDENTEDE LA REPÚBLICA

SEGUNDOVICEPRESIDENTE DE LAREPÚBLICA

CONGRESISTA DE LAREPÚBLICA

REPRESENTANTE ANTE ELPARLAMENTO ANDINO GOBERNADOR REGIONAL

VICEGOBERNADORREGIONAL ALCALDE PROVINCIAL REGIDOR PROVINCIAL ALCALDE DISTRITAL REGIDOR DISTRITAL CONSEJERO REGIONAL

ACCESITARIO REGIDOR DE CENTROPOBLADO

ALCADE(SA) DE CENTROPOBLADO

PIURA

Sí No

UNIVERSIDAD PRIVADA TELESUP

TELEOPERADORA

AV. 28 DE JULIO 1056 2018 2018

PERÚ LIMA

LIMA LIMA

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLOGICO TELESUP

TELEOPERADORA

AV. AREQUIPA 3545 2018 2018

PERÚ LIMA

LIMA SAN ISIDRO

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

PROCESOELECTORAL:

DNI (1) :

SEXO (2):APELLIDOPATERNO (3):APELLIDOMATERNO (4):

NOMBRES (5):FECHA DENACIMIENTO (6):

CARNET DEEXTRANJERÍA

PAÍS: DEPARTAMENTO:

PROVINCIA: DISTRITO:

DEPARTAMENTO: PROVINCIA:

DISTRITO:

DIRECCIÓN:

ORGANIZACIÓNPOLÍTICA:

DISTRITOELECTORAL:

NOMBRE DEL CENTRO DEPRESTACIÓN DEL SERVICIOO TRABAJO:

OFICIOS /OCUPACIONES /PROFESIONES:

RUC EMPRESA(OPCIONAL):

DIRECCIÓN: DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):

PAÍS: DEPARTAMENTO

PROVINCIA: DISTRITO:

NOMBRE DEL CENTRO DEPRESTACIÓN DEL SERVICIOO TRABAJO:

OFICIOS /OCUPACIONES /PROFESIONES:

RUC EMPRESA(OPCIONAL):

DIRECCIÓN: DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):

PAÍS: DEPARTAMENTO

PROVINCIA: DISTRITO:

Page 30: FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE HOJA DE …

ESTUDIOS NO UNIVERSITARIOS(El último estudio realizado) De acuerdo a la Ley Universitaria, Ley N° 30220 señale sus estudios no universitarios.

ESTUDIOS TÉCNICOS

ESTUDIOS NO UNIVERSITARIOS

ESTUDIOS UNIVERSITARIOS

ESTUDIO UNIVERSITARIO 1

ESTUDIOS DE POSTGRADO(El último estudio realizado, conducente a la obtención del grado de maestro o doctor, de acuerdo a la Ley Universitaria N° 30220 del 09/07/2014)

GRADO OBTENIDO

IV TRAYECTORIA PARTIDARIA Y/O POLÍTICA DE DIRIGENTE

CARGOS PARTIDARIOS(Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos partidarios que ha desempeñado)

CARGO PARTIDARIO 1

CARGOS DE ELECCIÓN POPULARIndique cuál o cuáles son los dos últimos cargos de elección popular que ha desempeñado:*En caso usted fue elegido Presidente(a) Regional o Vicepresidente(a) Regional sírvase marcar la opción con la nomenclatura actual.

CARGO DE ELECCIÓN POPULAR 1Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos de elección popular que ha desempeñado:*En caso usted fue elegido Presidente(a) Regional o Vicepresidente(a) Regional sírvase marcar la opción con la nomenclatura actual.

SÍ SÍ

SÍ SÍ

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

NO

ESCUELA DE FORMACIONBANCARIA ADMINISTRACION BANCARIA NO

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

NO

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR?

PRESIDENTE DE LAREPÚBLICA

PRIMER VICEPRESIDENTEDE LA REPÚBLICA

SEGUNDOVICEPRESIDENTE DE LAREPÚBLICA

CONGRESISTA DE LAREPÚBLICA

REPRESENTANTE ANTE ELPARLAMENTO ANDINO GOBERNADOR REGIONAL

VICEGOBERNADORREGIONAL ALCALDE PROVINCIAL REGIDOR PROVINCIAL ALCALDE DISTRITAL REGIDOR DISTRITAL CONSEJERO REGIONAL

ACCESITARIO REGIDOR DE CENTROPOBLADO DIPUTADO SENADOR ALCADE(SA) DE CENTRO

POBLADOCONGRESISTACONSTITUYENTE

REGIDOR PROVINCIALSUPLENTE

REPRESENTANTE DEASAMBLEA REGIONAL

REGIDOR DISTRITALSUPLENTE

¿CUENTA CONESTUDIOSPRIMARIOS?

¿ESTUDIOSPRIMARIOSCONCLUIDOS?

¿CUENTA CONESTUDIOSSECUNDARIOS?

¿ESTUDIOSSECUNDARIOSCONCLUIDOS?

¿CUENTA CONESTUDIOSTÉCNICOS?

NOMBRE DELCENTRO DEESTUDIOS:

NOMBRE DE LACARRERA: CONCLUIDOS:

COMENTARIO:

¿CUENTA CONESTUDIOS NOUNIVERSITARIOS?

NOMBRE DELCENTRO DEESTUDIOS:

NOMBRE DE LACARRERA: CONCLUIDOS:

¿CUENTA CONESTUDIOSUNIVERSITARIOS?:

NOMBRE DE LAUNIVERSIDAD: CONCLUIDOS:

GRADO OTÍTULO: EGRESADO:

AÑO DEOBTENCIÓN: COMENTARIO:

¿CUENTA CONESTUDIOS DEPOSTGRADO?:

NOMBRE DELCENTRO DEESTUDIOS:

GRADO OTÍTULO: CONCLUIDOS:

EGRESADO: MAESTRO: DOCTOR:AÑO DEOBTENCIÓN:

COMENTARIO:

ORGANIZACIÓNPOLÍTICA :

CARGO: DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):

COMENTARIO:

Page 31: FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE HOJA DE …

V MENCIÓN DE LAS RENUNCIAS EFECTUADAS A OTROS PARTIDOS, MOVIMIENTOS DE ALCANCE REGIONAL O DEPARTAMENTAL UORGANIZACIONES POLÍTICAS DE ALCANCE PROVINCIAL Y DISTRITAL DE SER EL CASO

Indique si ha tenido vínculo con alguna organización política inscrita o que hubiera estado inscrita en el ROP (Sólo los dos últimos)

MENCIÓN RENUNCIA 1

En caso cuente con información que desea registrar en los rubros I III IV y V, y no puede hacerlo, podrá consignarla en el rubro IX

VI RELACIÓN DE SENTENCIAS

*Indique las sentencias condenatorias firmes impuestas por delitos dolosos y la que incluye las sentencias con reserva del fallo condenatorioNota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.

REGISTRO ÁMBITO PENAL 1

VII RELACIÓN DE SENTENCIAS QUE DECLAREN FUNDADAS LAS DEMANDAS INTERPUESTAS CONTRA LOS CANDIDATOS(AS) PORINCUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES ALIMENTARIAS, CONTRACTUALES, LABORALES O POR INCURRIR EN VIOLENCIA FAMILIAR, QUEHUBIERAN QUEDADO FIRMES.Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.

REGISTRO DE RELACIÓN DE SENTENCIA DECLARADA 1

VIII DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS DE BIENES Y RENTAS

INGRESOSDeclarar según el promedio anual bruto (*) del año anterior.

AÑO DECLARADO: SECTOR PÚBLICO SECTOR PRIVADO TOTAL (S/)

REMUNERACIÓN BRUTA ANUAL(Pago por planillas , sujetos a rentas de quinta categoría)

RENTA BRUTA ANUAL POR EJERCICIO INDIVIDUAL (Ejercicio individual de profesión, oficio u otras tareas - rentas de cuarta categoría)

OTROS INGRESOS ANUALES (Predios arrendados , subarrendados o cedidos ) (Bienes muebles arrendados , subarrendados o cedidos )(Intereses originados por colocación de capitales , regalías , rentas vitalicias , etc)(Dietas o similares )(Rentas de acciones * * )

BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALESNota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.

N° TIPO DE BIEN DIRECCIÓN INSCRITO EN SUNARP PARTIDA VALOR (S/) COMENTARIO

BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES(incluir los bienes que posea en el extranjero)Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.

VEHÍCULOS

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

* Total de Ingresos antes de impuestos u otras deducciones** Son los intereses ganados por las acciones

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

4000.00

ORGANIZACIÓNPOLÍTICA:

DESDE (AÑO): HASTA (AÑO):

COMENTARIO:

ORGANIZACIÓN POLÍTICA ALA QUE RENUNCIÓ:

HASTA AÑO DERENUNCIA:

COMENTARIO:

N° DEEXPEDIENTE:

FECHASENTENCIAFIRME:

ÓRGANOJUDICIAL:

DELITO: FALLO O PENA:

MODALIDAD:

CUMPLIMIENTODEL FALLO:

MATERIA DE LADEMANDA:

N° DEEXPEDIENTE:

ÓRGANOJUDICIAL:

FALLO / PENA:

TOTALINGRESOS (S/):

TOTAL BIENESMUEBLES (S/):

Page 32: FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE HOJA DE …

N° VEHÍCULO PLACA CARACTERISTICAS VALOR (S/) COMENTARIO

1

REGISTRO DEPROPIEDADVEHICULAR

W1B749

COLOR BLANCO AZUL

ELECTRICO 4000.00

Nota: En caso cuente con información que desee registrar en los rubros I,III, IV y V; y no pueda hacerlo, podrá consignarla en el rubro IX.

IX INFORMACIÓN ADICIONAL (OPCIONAL)

INFORMACIÓN ADICIONAL¿TENGO INFORMACIÓN POR DECLARAR? Sí No

1.- EL 23 DE NOVIEMBRE DE ESTE AÑO, MI SEÑORA MADRE DOÑA VICTORIA FLORES CONDORI PRESENTA UNA CARTA PODER ANTE LANOTARIA ROQUE DIAZ DELGADO DONDE SOLICITA A LA EMPRESA ATC SITIOS DEL PERU S.R.L UN OTORGAMIENTO DE PODER Y CAMBIO DE

CUENTA BANCARIA HACIA MI PERSONA, POR MOTIVOS DE SALUD. 2.- CUENTO CON UN TERRENO DE 15X6 METROS CUADRADOS EN ELDISTRITO DE ATE, EL CUAL NO CUENTO CON CONSTANCIA DE POSESIÓN PORQUE SE ENCUENTRA EN TRAMITE.

21/12/2020 19:56:35

INFORMACIÓN

FECHA EN LA QUE TERMINÓDE LLENAR LOS DATOS AESTE FORMATO: