FORMATO MODELO DE PERMISO DE TRABAJO ALTO RIESGO

Fecha de expedición: Hora:

Nombre de la persona que diligencia el permiso: Responsable de la autorización:

Trabajo de alto riesgo a ejecutar y riesgos potenciales:

Permiso valido desde (día/hora): Permiso valido hasta (día/hora):

Área, Dependencia o lugar donde se ejecutará el trabajo:

Equipo objeto del trabajo:

Tipo de trabajo a realizar (breve descripción del trabajo a realizar):

Número de personas que ejecutarán el trabajo:

Herramientas que se utilizarán durante el trabajo:

Elementos de protección personal requerido:

Precauciones adicionales:

El técnico responsable de la

ejecución del trabajo

Responsable de la autorización Responsable del área

FIRMA FIRMA FIRMA

Revalidado desde

(día/hora):

Revalidado hasta

(día/hora):

Nombre responsable de la

revalidación:

Responsable de la revalidación

FIRMA

Finalización del trabajo y cierre del permiso:

1. El trabajo se ha terminado __ Queda incompleto _2. El sitio queda en condiciones seguras SI _ NO _3. El área queda libre de materiales y desechos SI __ NO __ 5. Las protecciones anuladas quedan normalizadas SI __ NO __ Responsable ejecución del trabajo/cierre del permiso: Operador responsable del área/cierre del permiso:

FIRMA FIRMA

Debe garantizarse además los lineamientos establecidos en el artículo 14 de la resolución 3673/2008.