formato investigacion accidentes

NUMERO O CDIGO

INVESTIGACIN DE ACCIDENTES / INCIDENTES DEL TRABAJO

Nombre Empresa S.A. DE C.V.

NOM-021-STPS-199420 febrero 2014Registro accidenteNo. UNO

Identificacin del Accidentado

Nombre

Domicilio

NO. SEGURO SOCIALEdad

CargoTelfono

Antigedad en empresaAntigedad en el cargo

Informacin del Accidente

Fecha del Accidente19 DE FEBRERO 2014Hora del Accidente14:45 HORAS

Lugar preciso del accidenteAREA DE PRUDUCCION

Da de la Semana

Horas trabajadas hasta el momento del accidente6 HORAS CON 45 MINUTOS

Tipo de Evento

Descripcin del Accidente

Actividad realizada en el lugar del accidenteEL TRABAJADOR QUIEN REALIZA ACTIVIDADES DE ABASTECER LOS DEPARTAMENTOS DE MATERIA PRIMA.

Descripcin detallada del accidenteREFIERE EL TRABAJADOR QUE AL JALAR UNOS TUBOS DE PLASTICO PVC DE MANERA BRUSCA INICIA CON UN DOLOR A NIVEL DEL HOMBRO IZQUIERDO. AL HACER LA INVESTIGACION DEL ACCIDENTE CABE MENCIONAR QUE EL DIA 16 DE FEBRERO FUE CON UN QUIROPRACTICO YA QUE DICHO TRABAJADOR DESPUES DE SU JORNADA LABORAL EN LA EMPRESA SE DEDICA A RECOLECTAR RESIDUOS SLIDOS URBANOS AL HACER LA SIMULACION DEL SUPUESTO ACCIDENTE NO HIZO UN ESFUERZO MAYOR A 1 KG. POR LO QUE CONCLUIMOS QUE SU ACCIDENTE FUE EN HORAS NO LABORALES..

Utilizaba su E.P.PSI UTILIZABA SU EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL

Accidente ocurrido

Partes del cuerpo lesionadas

Tipo de accidente

CONTROL Forms.CheckBox.1 \s










Determinacin de Causas Inmediatas

Accin SubestndarCondicin Subestndar










CONTROL Forms.CheckBox.1 \s ............................................................................................................











CONTROL Forms.CheckBox.1 \s .................................

Determinacin de Causas Bsicas (Causa raz)

Factores PersonalesFactores del trabajo














Medidas Correctivas

AccinResponsableFecha de Ejecucin

Checar en la puerta como entran los trabajadores Enfermera y vigilancia21 de febrero 2014

Prdidas

Tiempo perdidoceroTiempo de reposicin de serviciocero

Equipos o herramientas daadasNo hubo

Revisin

Nombre persona que investig el accidenteIng. Osvaldo Urban Ortega

Fecha de investigacin20 de febrero 2014Firma

Prevencin de Riesgos

Verificacin del cumplimiento de las recomendacionesinmediatamente

Fecha de cierre20 de febrero 2014Nombre y Firma

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