SEIEM

AGRIPÍN GARCÍA ESTRADA NO. 1306, SANTA CRUZ AZCAPOTZALTONGO, TOLUCA, ESTADO DE MÉXICO, C.P. 50030 TELS: (01 722) 279 77 00 , www.seiem.gob.mx

SECRETARÍA DE EDUCACIÓNSERVICIOS EDUCATIVOS INTEGRADOS AL ESTADO DE MÉXICO

DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN SUPERIOR

"2013. Año del Bicentenario de Los Sentimientos de la Nación"

UNIVERSIDAD PEDAGÓGICA NACIONALUNIDAD 151 TOLUCA

LICENCIATURA EN EDUCACIÓN, PLAN 1994SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN PARA PROGRAMAS SEMIESCOLARIZADOS

CICLO ESCOLAR 2009 - 2010

LUGAR Y FECHA: UPN151 Toluca, a 12 de febrero de 2013.

1. DATOS PERSONALES:

___________________ _______________________ ______________________ APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)

FECHA DE NACIMIENTO: _______________________ SEXO: ___________ EDAD: ________

ESTADO CIVIL: __________________ CURP: _______________________

2. DOMICILIO PARTICULAR:CALLE: _______________________________________________________________________________

COLONIA: _____________________________________________________________________________

MUNICIPIO: ________________ C.P. _______ TEL. CASA (LADA) ______________ CEL. ______________

E-MAIL: ___________________________________ ENTIDAD DE NACIMIENTO: ______________________

3. DATOS ACADÉMICOS:INSTITUCIÓN DONDE ESTUDIO EL BACHILLERATO: _____________________________________________PROMEDIO DE BACHILLERATO: ___________ ENTIDAD DONDE LO ESTUDIO: ________________________

4. DATOS LABORALES:SUBSISTEMA: FEDERAL: ____ ESTATAL: ____ MUNICIPAL: ____ PARTICULAR: ____ OTRO: ____________NIVEL EN DONDE TRABAJA: PREESCOLAR: ____ PRIMARIA: ____ GESTIÓN: ____ OTRO: ______________NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO: ___________________________________C.C.T. _________________UBICACIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO: _______________________________________________________FUNCIÓN QUE DESEMPEÑA: ________________________________________________________________

5. DOCUMENTOS QUE ENTREGA: Original Copias Observacionesa) Carta compromiso ( ) ( )b) Constancia de servicio ( ) ( )c) Comprobante de pago ( ) ( )d) Certificado de bachillerato ( ) ( )e) Acta de nacimiento ( ) ( )f) CURP ( ) ( )g) Certificado médico ( ) ( ) De inst. públicas del sector saludh) Pago de inscripción ( ) ( )i) Fotos Número de fotos _____

______________________ ________________________________FIRMA DEL SOLICITANTE RESPONSABLE DE CONTROL ESCOLAR

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