Sello Empresa

INFORME DE GESTIN DEL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL segn el art 77 del RPLOPCYMAT

Instrucciones:Para ser llenado slo por los miembros del Comit de Seguridad y Salud Laboral, lean cada tem, completen todos los campos, suministren slo informacin verdadera, firmen correctamente, tracen una lnea recta en los espacios vacos.

Sello EmpresaSello INPSASELRazn social: Contratista: Si No

Centro de Trabajo/nombre comercial:

Direccin:

Estado:Ciudad/Localidad

Telfono:Fax:N Trabajadores:

Cdigo de Registro del Comit de SSL:

N Delegados (as) de Prevencin:N Representantes del Empleador (a):

Informe: AoMesFecha elaboracin:

B) DATOS DE LOS MIEMBROS DEL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL (Llenado obligatorio, trace una lnea recta en los espacios inutilizados)

NOMBRE Y APELLIDOCDULAEN CONDICIN DE (Marque una x)FIRMAFECHAS Y ASISTENCIAS A LAS REUNIONES

(Coloquen las fechas a las reuniones en que asisti cada miembro)

DELEGADO DE P.REPRESENTANTE DEL E.OrdinariaExtraordinarias

C) ACUERDOS DISCUTIDOS EN LAS REUNIONES DEL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL (numerales 1, 3, 4, 5 del artculo 77 del RPLOPCYMAT)

SOLICITUDES PRESENTADAS/ MEDIDAS PROPUESTAS PARA LA MEJORA DE LOS CONTROLES EXISTENTES / MEDIDAS DEMANDADAS POR LOS DELEGADOS (AS) DE PREVENCIN/ DENUNCIAS PRESENTADAS POR LOS TRABAJADORES (AS)Est en el

(los) Anexo (s)

12 del mes?Fecha de

reunin donde

presentaron la

solicitud.CONDICIN DEL SOLICITANTEDECISIONES ADOPTADAS/ MEDIDAS ACORDADASCUMPLIMIENTO DECISIONES

(marque con 1 x)

TRABAJADORmarque con 1 x)

DELEGADO de PFECHASINO

D) OTROS DATOS DE LA GESTIN DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL (Complete todos los campos)

Num6. Art 77 RPLOPCYMAT: Informacin escrita recibida de parte del patrono (a) en cuanto a los

anlisis de riesgos de los puestos de trabajo.Num 7 Art 77 RPLOPCYMAT: Informacin sobre los trabajadores (as) contratados (as) por intermediarios y contratistas.

Cuenta el centro de trabajo con un programa de seguridad y salud en el trabajo elaborado con la participacin activa y protagnica de todos los trabajadores y trabajadoras segn la NT-01-2008? (Marque con una x ) NO___ SI___

En concordancia con lo establecido en los artculos120 num 7 de la LOPCYMAT Sin perjuicio de las responsabilidades civiles, penales, administrativas o disciplinarias, se sancionar al empleador o

empleadora con multas de setenta y seis (76) a cien (100) unidades tributarias (U.T.) por cada trabajador expuesto cuando Suministre al Instituto Nacional de Prevencin, Salud y Seguridad Laborales o

al Ministerio con competencia en materia de trabajo, datos, informacin o medios de prueba falsos o errados que stos le hayan solicitado.

E) ACTIVIDADES DE EVALUACIN DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO. Num 2 del art 77 del RPLOPCYMAT y NT-01-2008

Instrucciones: Esta informacin debe ser la misma de los planes de trabajo del programa de seguridad y salud en el trabajo de la empresa aprobado por los trabajadores y trabajadoras, si hay una actividad planificada se deben completar todos sus campos a lo horizontal, inutilice con una lnea los campos vacos.En Si o No marque con X

PLANES DE TRABAJO(Segn ttulo IV de la NT-01-2008)ACTIVIDAD (Llenado obligatorio)

(Segn ttulo IV de la NT-01-2008, Coloque el ttulo de la actividad en el tem que le corresponde, despus de los dos puntos)Se planific para este mes esa actividad?RESPONSABLESOBSERVACIONESSE CUMPLI?

SINOFECHASINO

1. Induccin a nuevos ingresos o cambios o modificacin de tareaRecorridos al centro de trabajo:

Informacin verbal y escrita sobre sustancias, materiales y desechos peligrosos.

Informacin de principios de prevencin:

2. Educacin peridica de los trabajadores (as)Coloque el ttulo de la formacin en el tem que le correspondeMeses del Trimestre de Educacin

De: a:Total trabajadores asistentesTotal horas educacin del mesTotal horas de educacin en el

TrimestreTotal horas restantes de educacin en el trimestre

Legislacin laboral:

Procesos Peligrosos:

Prevencin:

Primeros auxilios:

Equipos de Proteccin:

Seguridad vial:

Ergonoma:

Crecimiento personal:

Drogas:

Stress laboral:

Otros:

3. Procesos de Inspeccin

4. Monitoreo y vigilancia epidemiolgica de los riesgos y procesos peligrososMonitoreos ocupacionales:

Monitoreos ambientales:

Programas de control preventivo:

Programas de control correctivo:

5. Monitoreo y vigilancia epidemiolgica de la salud de las trabajadoras (es)Registro del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica:

Publicacin del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica:

Evaluaciones individuales:

Evaluaciones colectivas:

Registro de incidentes:

Registro de Accidentes de Trabajo y Enfermedades O:

6. Monitoreo y vigilancia de la utilizacin del tiempo libre de las trabajadoras (es)Sistema de Vigilancia de la Utilizacin del Tiempo Libre:

Actividades Culturales:

Actividades Deportivas:

Actividades Recreativas:

Actividades Tursticas:

7. Reglas, normas y procedimientos de trabajo seguro y saludablePublicacin:

Medios didcticos:

Actualizacin:

8. Dotacin de los equipos de proteccin personal y colectivaControl de fuentes de riesgos/medios/administrativo:

Estudio de los EPP:

Dotacin:

Periodicidad:

Reemplazo:

Pruebas e inspecciones:

9. Atencin preventiva en salud de las trabajadoras (es)Evaluaciones mdicas

Entrega de resultados (24 horas)

10. Planes de Contingencia y atencin de emergenciaSistema de atencin de Primeros auxilios

Transporte de lesionados

Atencin mdica de emergencia

Planes de contingencia

11. Recursos EconmicosDefinicin:

Ejecucin

12. Ingeniera y ErgonomaRemodelaciones

Adaptaciones

Nuevos puestos.

13. Investigacin de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Ocupacionales.

Instrucciones: Slo para informacin complementaria, trace una lnea recta en el espacio no utilizadoSello INPSASEL

OBSERVACIONES

Firmas Delegados (as) de PrevencinFirmas Representantes del Empleador

Informe de Gestin del Comit de Seguridad y Salud Laboral de la Empresa/Institucin/Cooperativa

Del Centro de Trabajo:Mes:Ao:

Pgina1 de 2Segn el Artculo 77 del Reglamento Parcial de la Ley Orgnica de Prevencin, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo.