COLEGIO DEPARTAMENTO TURICARÁ PSICOPEDAGÓGICO

HISTORIA PSICOPEDAGÓGICA

I.- DATOS GENERALES:Apellidos y nombres :…………………………………………………………...…………………….Edad :………años…………meses. Lugar y fecha de nacimiento:………………………….Sexo: …………. Nº de hermanos:……………… Hombres:…..………. Mujeres:…………….Lugar que ocupa entre los Hermanos:…..…………. Grado de instrucción:…………………………Domicilio:……………………………………………………………………………………………...Teléfono:……………………………………………………………………………………………….Acude con:…………………………………Nombre del Tutor…………………………………….....Fecha de inicio de la atención:………………………………………………………………………...Examinador:…………………………………………………………………………………………...

II.- MOTIVO DE CONSULTA O PROBLEMA ACTUAL:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

III.- HISTORIA PERSONAL:Embarazo: Mareos ( ) Nauseas y/o vómitos ( ) Desmayos ( ) Caídas y/o golpes ( ) Amenazas de aborto ( ) Otros ( )…………..……………………………………… Deseado ( ) Esperado ( ) Problemas afectivos ( ) Enfermedades ( ) Observaciones: ……………………………………………………………………………Parto: Normal ( ) Inducción ( ) Cesárea ( ) Prematuro ( ) Fórceps ( )

Bacum ( ) Asfixia ( ) Cianosis ( ) Ictericia ( ) Infecciones ( ) Cuales………………………………………………………………………………….….. Llanto al nacer ( ) Peso……………………….. Talla……………………Lactancia: Materna ( ) Artificial ( )Enfermedades:………………………………………………………………………………………Accidentes:………………………………………………………………………………………….Desarrollo Psicomotor: Camina…………………………………………………………………………………………………Control de esfínteres…………………………………………………………………………………...Lenguaje:………………………………………………………………………………………………Escolaridad: Inicial:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Primaria:…………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………

Secundaria:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Desarrollo psicosocial: Social – casa………………………………………………………………………………………… Colegio……………………………………………………………………………………………… Comunidad:…………………………………………………………………………………………

Tipos de relaciones interpersonales: Familia:……………………………………………………………………………………………… Amigos:……………………………………………………………………………………………... Juegos:…………………………………………………….………………………………………… Castigos: ( ) ( ) * Físico:…………………….……. Verbal:……………………. Reacciones:…………………………………………………………………………………………. Observaciones:……………………………………………………………………………………… Sueños:………………………………………………………………………………………………Aspecto Psicosexual: Desarrollo adecuado: Si ( ) No ( ) Observación:………………………………….. Identificación Sexual: ( ) Curiosidad sexual……………………………………………………………….…………………... Masturbación…………………………………………………………….………………………….. Menstruación………………………………………………………………………………………..

Comportamiento con el sexo opuesto:……………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………… Actitud de los padres………...……………………………………………………………………… Experiencia sexual …………………………………………………………………………………. Hijos……………...…………………………………………………………………………………. Observaciones…….………………………………………………………………………………….Hábitos: (alimentación, sueño, estudios, recreación)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………IV.- DATOS Y ANTECEDENTES FAMILIARES:MADRE:Nombre:………………………………………….Edad:…………………………………………….Grado de Instrucción:……………………………Ocupación:………………………………………Temperamento-Carácter:………………………..Antecedentes patológicos:………………………………………………………………………….

PADRE:Nombre:………………………………………….Edad:…………………………………………….Grado de Instrucción:……………………………Ocupación:………………………………………Temperamento-Carácter:………………………..Antecedentes patológicos:………………………………………………………………………….

Estado civil: Casados : ( ) Civil ( ) Religioso ( )…………………………

Divorciados :………………………… Convivientes:………………………… Viudo(a) :………………………….

Relación conyugal……………………………………………………………………………………..

V.- ACTITUD FRENTE AL PROBLEMA:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………VI.- COMPORTAMIENTO DURANTE LA ENTREVISTA.……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………VII.- PRUEBAS PSICOLÓGICAS APLICADAS:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………VIII.- RESUMEN DIAGNÓSTICO:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………IX.- TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………X.- FECHAS DE ENTREVISTAS POSTERIORES:

FECHA MOTIVO ALUMNO / TUTOR

XI.- SEGUIMIENTO:

Fecha:………………………….Informe del tutor: