formato elecciones regionales (consejeros regionales)

COMIT NACIONAL ELECTORAL

Paseo Colon N 218 Lima 1 Telfonos 3321965 4233204 Email: [email protected] Pgina Web: (www.accionpopular.com.pe)

B SOLICITUD DE INSCRIPCIN

(Consejeros Regional) SEOR PRESIDENTE DEL COMIT ELECTORAL DEPARTAMENTAL DE_________________________________________ Presente.- Yo, ______________________________________________________, identificado con DNI. N ________________, con domicilio en _______________________________________________, distrito de ________________________________, provincia de _______________________________ del departamento de ___________________________, acredito el correo electrnico ________________________________ en mi condicin de personero titular, solicito a usted la inscripcin de los candidatos a Consejeros Regionales para el Gobierno Regional de: ____________________________________________, que se adjunta en el Anexo B6. Para tal fin, cumplo con adjuntar los siguientes documentos de cada candidato:

1. Constancia de pago por concepto de cuota partidaria ordinaria, correspondiente a los ltimos 12 meses. 2. Acreditacin del personero titular y suplente de la lista. 3. Declaracin jurada de no contar con antecedentes penales y judiciales 4. Fotocopia del DNI de cada uno de los candidatos. 5. Fotocopia del DNI del personero titular. 6. Hoja de vida de los candidatos 7. Cuadro de consejeros

________________________, de 2014

__________________________ PERSONERO TITULAR



B1 ACREDITACIN DEL PERSONERO TITULAR

SEOR PRESIDENTE DEL COMIT ELECTORAL DEPARTAMENTAL DE________________________________________________ Presente.- Yo, _______________________________________________________________, en mi calidad de candidato a _________________________________del Gobierno Regional de __________________________________________, acredito como Personero Titular de la lista que presido, al Correligionario: ___________________________________________________________, identificado con DNI. N ________________, con email ______________________________________ y con domicilio en ________________________________________________________________, distrito de ____________________, provincia de____________________________ y departamento de ___________________________. Asimismo, acredito como Personero Suplente al correligionario __________________________________________ identificado con DNI N ____________________, con email ______________________________________ y con domicilio en ___________________________________________________, distrito de __________________, provincia de____________________________ y departamento de ___________________________

.________________________, de 2014 _____________________________________

CANDIDATO



B2 DECLARACIN JURADA

(Disciplinaria, de Residencia y ROP para afiliados)

SEOR PRESIDENTE DEL COMIT ELECTORAL DEPARTAMENTAL DE ________________________________________ Yo, __________________________________________________________, identificado con DNI N __________, con domicilio real en _____________________________________________________________________________, distrito de ______________________________________, provincia de _____________________________________, del departamento de ___________________________________, DECLARO BAJO JURAMENTO:

1. No estar sujeto a sancin disciplinaria partidaria que limite mi derecho a postular; 2. No estar registrado en otras Organizaciones o Alianzas Polticas, 3. Contar con residencia efectiva en ____________________________________, para lo cual cumplo con

adjuntar los siguientes documentos ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Si lo declarado no se ajusta a la verdad me someto a las disposiciones partidarias y legales que correspondan.

________________________, de 2014

_____________________________________ CANDIDATO




(Residencia y ROP para ciudadanos no afiliados)

SEOR PRESIDENTE DEL COMIT ELECTORAL DEPARTAMENTAL DE ________________________________________ Yo, __________________________________________________________, identificado con DNI N __________, con domicilio real en _____________________________________________________________________________, distrito de ______________________________________, provincia de _____________________________________, del departamento de ___________________________________, en mi calidad de candidato a ___________________________, DECLARO BAJO JURAMENTO:

4. No estar registrado en otras Organizaciones o Alianzas Polticas, 5. Contar con residencia efectiva en ____________________________________, para lo cual cumplo con

adjuntar los siguientes documentos ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Si lo declarado no se ajusta a la verdad me someto a las disposiciones legales que correspondan.

________________________, de 2014

_____________________________________ CANDIDATO




(Antecedentes penales y/o judiciales)

SEOR PRESIDENTE DEL COMIT ELECTORAL DEPARTAMENTAL DE ________________________________________ Yo, __________________________________________________________, identificado con DNI N __________, con domicilio real en _____________________________________________________________________________, distrito de ______________________________________, provincia de _____________________________________, del departamento de ___________________________________, DECLARO BAJO JURAMENTO:

1. No contar con antecedentes penales o sentencia condenatoria vigente

No tiene sentencia condenatoria vigente

Tiene sentencia condenatoria vigente:

De tenerla especifique: Fecha de sentencia en primera instancia: _________ Plazo de pena privativa de libertad: _____________ Plazo de inhabilitacin: _______________________

2. No contar con antecedentes judiciales

No tiene antecedentes judiciales

Tiene sentencia condenatoria vigente:

De tenerla especifique: Fecha de sentencia en primera instancia: _________ Plazo de pena privativa de libertad: _____________ Plazo de inhabilitacin: _______________________

Si lo declarado no se ajusta a la verdad me someto a las disposiciones partidarias (solo para el caso de candidatos afiliados) y legales que correspondan.

________________________, de 2014

_____________________________________ CANDIDATO



HOJA DE VIDA B5

a. INFORMACION PERSONAL 1. Nombres y Apellidos:

___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________

2. Sexo Femenino Masculino Fecha de Nacimiento _______/_________/ 19________ Lugar de Nacimiento: ________________________________________________________________________________ Pas Departamento Provincia Distrito

3. DNI: ____________________________ Correo electrnico: _________________________________________ 4. Cargo a que postula: Consejeros Regional

5. Lugar al que postula: Departamento __________________________ Provincia _________________________ Distrito _____________________

6. Domicilio:

Real (Residencia)______________________________________________ distrito ______________________________ provincia_________________________________________ departamento ___________________________________ Tiempo de residencia ______________________________________

Legal ________________________________________________________ distrito _____________________________ provincia___________________________________ departamento _________________________________________

b. FORMACIN ACADEMICA 1. Educacin Bsica Regular

Primaria Secundaria Concluida No concluida Centro de Estudios/ direccin _________________________________________________________________

2. Tipo de Centro de Estudio Tcnico Universitario Otro Centro de Estudio: _________________________ Nombre del curso o carrera _____________________ Lugar ________________________________________ Fecha de inicio _______/___________/____________ Fecha de trmino _______/_________/_ __________ Certificacin __________________________________ Grado Obtenido_______________________________ Ttulo Profesional _____________________________

Tipo de Centro de Estudio Tcnico Universitario Otro Centro de Estudio: _________________________ Nombre del curso o carrera _____________________ Lugar ________________________________________ Fecha de inicio _______/___________/____________ Fecha de trmino _______/_________/_ __________ Certificacin __________________________________ Grado Obtenido_______________________________ Ttulo Profesional _____________________________

3. Curso de especializacin Concluida No concluida Diplomado Periodo: _________________________ Curso de Especializacin Documento que lo acredite: Certificado Constancia Diploma Otros _______________________ Nombre del Curso_________________________ Nombre del Centro de Estudio ___________________________________

c. EXPERIENCIA LABORAL ______________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Centro de Trabajo actual: ___________________________________________________________________________



d. CARGO (S) PARTIDARIO (S) EJERCIDOS ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

e. CARGO PBLICO POR ELECCIN POPULAR O DESIGNACIN EJERCIDO (S) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

f. RELACION DE SENTENCIAS CONDENATORIAS IMPUESTAS POR DELITOS DOLOSOS Y QUE HUBIERAN QUEDADO FIRMES, SI LAS HUBIERA Sin Antecedentes Penales

AMBITO PENAL Expediente_______________________________________ Juzgado_________________________________________ Fecha Interposicion Fecha sentencia firme ___/_____/__________ ___/_____/__________ Dia Mes Ao Dia Mes Ao

Nombre completo de la persona natural o juridica DENUNCIANTE: _________________________________ Acusacion penal (DELITO): __________________________ FALLO__________________________________________

AMBITO CIVIL Expediente_______________________________________ Juzgado_________________________________________ Fecha Interposicion Fecha sentencia firme ___/_____/__________ ___/_____/__________ Dia Mes Ao Dia Mes Ao

Nombre completo de la persona natural o juridica DENUNCIANTE:___________________________________ Acusacion penal (DELITO):__________________________ FALLO__________________________________________

g. RELACION DE SENTENCIAS QUE DECLARARON FUNDADAS O INFUNDADAS EN PARTE, LAS DEMANDAS INTERPUESTAS CONTRA LOS CANDIDATOS POR INCUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES FAMILIARESY/O ALIMENTARIAS, CONTRACTUALES Y LABORALES, QUE HUBIEREN QUEDADO FIRMES Cuenta con sentencia firme No Cuenta con sentencia firme


Nombre completo de la persona natural o juridica DENUNCIANTE: _________________________________ Materia de la demanda: __________________________ FALLO__________________________________________


Nombre completo de la persona natural o juridica DENUNCIANTE:___________________________________ Materia de la demanda:__________________________ FALLO__________________________________________

MANIFIESTO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS INGRESADOS EN LAS DOS (2) HOJAS DE MI DECLARACION JURADA SON FIDEDIGNOS

____________________ CANDIDATO

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B6 Cuadro de Consejeros

N NOMBRES Y APELLIDOS CARGO DNI EMAIL FIRMA

1

2

3

4

5

6

NOTA: Se tiene en cuenta lo sealado en el punto 5.2 de la Directiva N 002-2014/CNE.AP referente a la cuota de gnero, de

jvenes y comunidades nativas por cada circunscripcin. Se respetar la ubicacin en que se presentan los candidatos

____________________ PERSONERO

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