VISITA DOMICILIARIA UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIASASO IIFORMATO DE VISITA DOMICILIARIAAIEPI COMUNITARIO Y CRECIMIENTO Y DESARROLLOFecha de Visita Domiciliaria _____________________1 vez_____ Control:1____ 2____ 3____ 4____ 5_____ 6 y mas_____Objetivo de la Visita: ______________________________________________________________________________________Direccion: _________________________ Barrio:______________________________________ Telefono: ________________No de fam. en la Casa: _____ Total personas que habitan la casa: ______ Fecha de nacimiento den menor:________________Nombre del nio o nia: _________________________________ Edad:_______Sexo: H:____ M:____R.C. No______________Asite a Control de C y D: Si_________ No: __________ Por que no?: ______________________________________Nombre de la Mama o cuidador: ______________________________________ Edad: _________No Hijos:_______seguridad social: ______________Desplazado:____Indigena____Desmovilizado____ Afrodescendiente____Discapacitado____PROBLEMACLASIFICACONDUCTAS. PELIGRO DE MUERTEENFERMEDAD MUY GRAVEA que IPS lo remitio:Con quien coordino actividades:TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRARDIFICULTAD RESPIRATORIA CON MAS DE 1 SIGNO DE ALARMAA que IPS lo remitio:DIFICULTAD RESPIRATORIA CON 1 SIGNO DE ALARMACon quien coordino actividades:Educacion brindada:CASO SOSPECHOSO DE TUBERCULOSISCONVIVENCIA CON PERSONAS CON TBFecha para visita de seguimiento:TOS O RESFRIADOCanalizacion:DIARREADIARREA CON MAS DE 1 SIGNO DE DHTA que IPS lo remitio:DIARREA CON 1 SIGNO DE DHTCon quien coordino actividades:DIARREA SIN DHTEducacion brindada:DIARREA PERSISTENTEFecha para visita de seguimiento:DISENTERIACanalizacion:FIEBREENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO ALTOA que IPS lo remitio:Con quien coordino actividades:ENF. FEBRIL DE RIESGO BAJOEducacion brindada:PROBABLE DENGUEFecha para visita de seguimiento:Canalizacion:PROBLEMAS DE OIDO O GARGANTAINFECCION DE OIDOA que IPS lo remitio:Con quien coordino actividades:NO HAY INFECCION DE OIDOEducacion brindada:DOLOR DE GARGANTAFecha para visita de seguimiento:Canalizacion:DNT Y/O ANEMIAPESO: __________________TALLA: __________________ IMC: ______________DNT SEVERA/ ANEMIAA que IPS lo remitio:Con quien coordino actividades:DESNUTRICIONEducacion brindada:BAJO PESO PARA LA EDADSOBREPESOOBESIDADFecha para visita de seguimiento:PESO ADECUADO PARA LA EDADCanalizacion:SE ENFERMA CON FRECUENCIAOTRAS ENFERMEDADES (CUAL)A que IPS remitio:Educacion brindada:NIO SANONIO SANOEducacion brindada:ALIMENTACION Practica 1, 2 y 3Le da pecho al nio? Si___ No___ (< 6 MESES)Cuantas veces al dia? ____ (< 6 MESES)Ofrece algun otro alimento al nio? Si___ No___ (< 6 MESES)Observar tecnica de lactancia materna ( agarre, posisicon del nio, posiscion de la madre)PROBLEMAS CON LA LACTANCIAEducacion brindada:Mala tecnica de agarreMala postura de la madre y el nio.Otros, cualFecha para visita de seguimiento:Le da pecho al nio? Si___ No___ (> 6 MESES)Con quien coordino actividades:Cuantas veces al dia? ____ (> 6 MESES)El nio recibe su propia porcion de alimento? (> 6 MESES)PROBLEMAS DE ALIMENTACION (observar calidad, variedad, cantidad, consistencia y frecuencia)Educacion brindada:Fecha para visita de seguimiento:A partir de que edad inicio otros alimentos o bebidas con la lactancia materna. (Pregunta solo para madres de nios(as) entre 6 y 18 meses)PROBLEMACLASIFICACONDUCTAESQUEMA DE VACUNACION Practica 5ESQUEMA INCOMPLETOQue vacunas le hacen falta?A que IPS lo remitio:Educacion brindada:ESQUEMA COMPLETOFecha Proxima vacuna:DESARROLLO Practica 4PROBLEMAS EN EL DESARROLLO (Evalue teniendo en cuenta los parametros descritos en AIEPI para la edad)A que IPS lo remitio:Educacion brindada:BUEN TRATO Practica 13PROBLEMAS CON EL BUEN TRATOEducacion brindada:Con quien coordino actividades:SALUS BUCAL Practica 10Tiene Cepillo de dientes propio? Si_____ No ____ Se cepilla los dientes? Si___ No___Cuantas veces al dia cepilla o limpia sus dientes? 1___ 2___ 3___ ms____Aparte del cepillo utiliza algo ms para limpiar sus dientes? Si____ No____ Cual? ______________________Molestia o dolor en boca Si___ No____ Mal olor o mal sabor en boca? Si___ No____Le sangran las encias? Si___ No____ Aprieta o rechina los dientes? Si_____ No____Utiliza chupo o biberon? Si___ No____Malos habitos orofaciales? Si:_____ No____ Fecha ultima visita odontologica:________________________PROBLEMAS DE SALUD BUCALA que IPS lo remitio:Educacion brindada:MEDIDAS PREVENTIVASADECUADASEducacion brindada:RIESGOS DE ACCIDENTES EN EL HOGAR Practica 15RIESGO DE AHOGAMIENTOEducacion: _____________________________________________RIESGO DE INTOXICACIONCon quien coordino actividades:____________________________RIESGO DE QUEMADURARIESGO DE TRAUMA O HERIDAFecha de la proxima visita:PROBLEMAS AMBIENTALES Y DE HIGIENE Practica 6, 7PROBLEMAS DE ASEO PERSONALCon quien coordino actividades:PROBLEMAS DE ASEO DE LA VIVIENDAEducacion brindada:PRESENCIA DE INSECTOS Y RATASINADECUADA CONVIVENCIA CON ANIMALESRIESGO DE GRIPA Y TOSCONSUMOS DE AGUA NO POTABLEMANEJO INADECUADO DE ALIMENTOSMANEJO INADECUADO DE BASURASMANEJO INADECUADO DE EXCRETASRIESGO DE DENGUE Y MALARIARIESGO DE PARASITISMOFecha Proxima vacuna:AUSENCIA DE RIESGOS AMBIENTALES Y DE HIGIENEEducacion brindada:VIH Practica 8DESCONOCIMIENTO SOBRE FORMAS DE TRANSMISION DEL VIHEducacion brindada:CONVIVENCIA CON PERSONAS INFECTADASSALUD DE LA MADREPROBLEMAS DE SALUD DE LA MADREEducacion brindada:A que IPS lo remitio:OBSERVACIONES:FECHA DE LA PROXIMA VISITA:FIRMA DE QUIEN ATIENDE LA VISITA:NOMBRE DEL ACS:Elabor: Luz Nelly Osorio Murillo - Enfermera AIEPI - SSSM- Marzo 2012

FORMATO DE SEGUIMIENTOUNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIASASO IIAIEPI COMUNITARIO Y CRECIMIENTO Y DESARROLLOFORMATO DE SEGUIMIENTO A LAS VISITAS DOMICILIARIAS DE ACSFECHA:______________________________________No DE BINA__________________NOMBRE DE LA BINA _________________________________________________________NoNOMBRE DEL NIOEDADNOMBRE DE LA MAMA/ACOMPAANTE1 vezControlesDOMICILIOHALLAZGOSACTIVIDADES REALIZADASACTIVIDADES PENDIENTESFECHA PROXIMA VISITAFIRMA DE LA MAMA123456 +DIRECCIONBARRIOTELEFONO123

CONVENCIONES CONVENCIONES 2012PROBLEMACLASIFICAS. PELIGRO DE MUERTEENFERMEDAD MUY GRAVEESTADO FISICOTOS O DIFICULTAD PARA RESPIRARDIFICULTAD RESPIRATORIA CON MAS DE 1 SIGNO DE ALARMADIFICULTAD RESPIRATORIA CON 1 SIGNO DE ALARMACASO SOSPECHOSO DE TUBERCULOSIS Practica 9CONVIVENCIA CON PERSONAS CON TBTOS O RESFRIADODIARREADIARREA CON MAS DE 1 SIGNO DE DHTDIARREA CON 1 SIGNO DE DHTDIARREA SIN DHTDIARREA PERSISTENTEDISENTERIAFIEBREENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO ALTOENF. FEBRIL DE RIESGO BAJOPROBABLE DENGUEPROBLEMAS DE OIDO O GARGANTAINFECCION DE OIDODOLOR DE GARGANTADNT Y/O ANEMIADNT SEVERA / ANEMIADESNUTRICIONBAJO PESO PARA LA EDADSOBREPESOOBESIDADPESO ADECUADO PARA LA EDADSE ENFERMA CON FRECUENCIAOTRAS ENFERMEDADESNIO SANONIO SANOALIMENTACION Practica 1, 2 y 3PROBLEMAS CON LA LACTANCIAMEDIDAS PREVENTIVASPROBLEMAS DE ALIMENTACIONESQUEMA INCOMPLETOCRECIMIENTO Y DESARROLLONO CRECIMIENTO Y DESARROLLOPROBLEMAS EN EL DESARROLLOBUEN TRATOPROBLEMAS CON EL BUEN TRATOSALUD BUCALPROBLEMAS DE SALUD BUCALMEDIDAS PREVENTIVAS ADECUADASRIESGOS DE ACCIDENTES EN EL HOGAR Practica 15RIESGO DE AHOGAMIENTORIESGOS DE ACCIDENTERIESGO DE INTOXICACIONRIESGO DE QUEMADURARIESGO DE TRAUMA O HERIDAPROBLEMAS AMBIENTALES Y DE HIGIENE Practica 6, 7PROBLEMAS DE ASEO PERSONALMEDIDAS AMBIENTALES Y DE HIGIENEPROBLEMAS DE ASEO DE LA VIVIENDAPRESENCIA DE INSECTOS Y RATASINADECUADA CONVIVENCIA CON ANIMALESRIESGO DE GRIPA Y TOSCONSUMOS DE AGUA NO POTABLEMANEJO INADECUADO DE ALIMENTOSMANEJO INADECUADO DE BASURASMANEJO INADECUADO DE EXCRETASRIESGO DE DENGUE Y MALARIARIESGO DE PARASITISMOAUSENCIA DE RIESGOS AMBIENTALES Y DE HIGIENEVIH Practica 8DESCONOCIMIENTO SOBRE FORMAS DE TRANSMISION DEL VIHCONVIVENCIA CON PERSONAS INFECTADASPROBLEMAS DE SALUD DE LA MADREMUJER GESTANTE Practica 18Asiste a CPN? Si____ No______GESTANTEAborto previo?: Si_____Patologias de riesgo: Cardiacas______ Diabetes________ Hipertension_______Habitos de riesgo: Cigarrillo______ Alcohol________ Drogas_______Conoce signos de alarma en el embarazo? No______Estado de salud actual: Enferma: _______Vacuna Antitetanica:No: _____ Consumo de micronutrientes: No _____Hemorragia vaginal:Si_____ Vomito excesivo:Si_____ Vision borrosa:Si_____Hinchazon de piernas:Si_____ Dolor de cabeza excesivo:Si_____Salida de liquido por la vagina:Si_____ Ausencia de movimiento de su bebe:Si_____Dolores antes de la fecha de parto:Si_____RIESGO EN LA GESTANTEModific: Luz Nelly Osorio Murillo - Enfermera AIEPI - SSSM- Marzo 2012