Si No

Si No

Si No Si No Si No

Fijo Indefinido Convenio de EjecuciónPública Privada Mixta Agremiación

Servicios Comercial Industrial Estatal Otro ¿Cuál?___________

C.C. C.E.

Multipropósito Calamidad Educativo VacacionalConvenios Compra de cartera Médico-Odontológico Creer

Actividad Laboral Asalariado Independiente Otro: ______________

Empresa donde labora Fecha de Ingreso Teléfono Empresa

Primarios Secundarios Técnicos Tecnológicos Profesional Postgrado

Empresa donde labora Cargo

Fecha de ingreso DD MM AAAA Salario / Compensación

Teléfono Oficina Dirección Oficina

Primarios Secundarios Técnicos Tecnológicos Profesional Postgrado

FORMATO DE SOLICITUD DE CRÉDITO

En caso de encontrarse casado o en unión libre diligencie los siguientes datos de su cónyuge

Ingresos Mensuales Egresos Mensuales

2. DATOS PERSONALES DEL ASOCIADO

1. LÍNEA DE CRÉDITO SOLICITADA

3. DATOS LABORALES DEL ASOCIADO

4. INFORMACIÓN FINANCIERA DEL ASOCIADO

Tipo deIdentificación

Valor solicitado Plazo en meses

N. de personas a cargoHijos Otros

Teléfono Fijo Celular Correoelectrónico

Tiempo en la vivienda: Dirección de la vivienda:

Tipo de ViviendaPropia Arriendo Familiar

Estado civilDD MM AAAA

N. Identificación Lugar y Fecha de Expedición______________________ DD MM AAAA

Tipo deIdentificación

Tipo deEmpresa

¿Posee propiedad raíz?

Si No¿Posee vehículo?

Nombres y Apellidos

Tipo deVehículo

Marca

Valor Comercial$ ___________________________

Valor Comercial$ ___________________________

MatrículaInmobiliaria

Hipoteca a favor de: Saldo deuda hipotecaria$ _______________________

Saldo de la prenda$ _______________________

Tipo Dirección

Prenda a favor de:

Dirección Domicilio Teléfono Fijo Celular

Modelo Placa

Ciudad

Descripción actividad económica de la empresa

Ingreso Básico Mensual $__________________________Comisiones $__________________________Honorarios $__________________________Otros Ingresos $__________________________Total Ingresos $__________________________Describa otros ingresos______________________________________________________

Arriendos $__________________________Gastos Personales $__________________________Gastos Familiares $__________________________Obligaciones Financieras $__________________________Otros Egresos $__________________________Total Egresos $__________________________

¿Maneja Recursos Públicos? ¿Tiene reconocimiento público? ¿Ejerce algún grado de poder público?

Hipoteca

Si NoPrenda

Marque con X según corresponda por su perfil

Tipo deContrato

C.C. C.E. N. Identificación

Ocupación

5. REFERENCIA PERSONAL DEL ASOCIADO

6. REFERENCIA FAMILIAR DEL ASOCIADONombres y Apellidos Dirección Domicilio Teléfono Fijo Celular

V1-FO03

Empresa donde labora Cargo

Antigüedad Teléfono Oficina

Ingresos Otros ingresos Egresos

FORMATO DE SOLICITUD DE CRÉDITO

Datos Laborales Del Codeudor

9. AUTORIZACIÓN DE DESEMBOLSO

Si No

Si No¿Posee propiedad raíz?

Si No¿Posee vehículo?

Tipo deVehículo

Marca

Valor Comercial$ ___________________________

Valor Comercial$ ___________________________

______________________________________

Firma del solicitante

MatrículaInmobiliaria

Hipoteca a favor de: Saldo deuda hipotecaria$ _______________________

Saldo de la prenda$ _______________________

Tipo Dirección

Prenda a favor de:

Modelo Placa

Ciudad

Hipoteca

Prenda

La presentación de esta solicitud no implica compromiso alguno para Fogremsa y la comprobación de información inexacta consignada en este formulario será motivo para negar la solicitud. De ser aceptada la presenta solicitud, autorizo que dicho valor sea consignado a mi cuenta de ahorros corriente No. _______________________________ del banco ______________________________.

______________________________________

Firma del codeudor

7. INFORMACIÓN CODEUDOR

C.C. C.E.Tipo deIdentificación

N. de personas a cargoHijos Otros

Teléfono Fijo Celular Correoelectrónico

Permanencia

Tipo de ViviendaPropia Arriendo Familiar

Estado civilDD MM AAAA

N. Identificación Lugar y Fecha de Expedición______________________ DD MM AAAA

Primarios Secundarios Técnicos Tecnológicos Profesional PostgradoEstudios:

8. AUTORIZACIONES ESPECIALES

DECLARACIÓN VOLUNTARIA DE ORIGEN DE FONDOS

1. Yo _______________________________________ C.C. ______________________________ autorizo a Fogremsa el descuento por nómina de las deducciones correspondientes por deuda a mi cargo y a favor del Fondo de Empleados Fogremsa. en caso de retiro definitivo, autorizamos a la empresa/sindicato para descontar el saldo que hubiere por el concepto anterior. 2. Así también autorizo a Fogremsa para consultar, procesar, reportar, conservar, suministrar cualquier información de caracter financiero y comercial desde el momento de la solicitud del crédito a cualquiera de las centrales de información debidamente constituida y durante el tiempo que los sistemas de bases de datos, las normas y las autoridades lo establezcan. En caso de incumplimiento a las obligaciones adquiridas en Fogremsa por efectos de la aceptación de la presente solicitud de crédito autorizo para que sea reportado en forma negativo ante las centrales de información financiera.Observación: El codeudor es deudor solidario por concepto de préstamos en dinero, créditos en mercancía u otros.

3. Declaro que los recursos que permiten realizar transacciones comerciales no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione.4. Declaro que NO he admitido NI admitiré que terceros realicen transacciones a mi nombre, provenientes de las actividades ilícitas de las contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione y que NO efectuare transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas que no estén relacionadas con las mismas. 5. Acepto que el FONDO DE EMPLEADOS se reserve el derecho de verificar la veracidad de la información aquí consignada y el del trámite o aceptación de cualquier transacción por mi (nosotros) planteada. Si llegase a existir cualquier inconsistencia en la información que he (hemos) suministrado, el FONDO DE EMPLEADOS no estará obligada a concluir la solicitud o transacción ni a manifestar las razones de su negocio. Igualmente me (nos) comprometo (emos) a actualizar cualquier tipo de modificación a la información registrada en el presente formato.Estoy informado de mi obligación de actualizar mi información en los plazos que solicite el FONDO DE EMPLEADOS por cada producto o servicio que utilice, sin que esta me exonere que dicha actualización sea por lo menos una vez al año.En constancia de haber leído, entendido y aceptado todo lo anterior, firmo (amos) el presente formato.AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES: Con el propósito de dar un adecuado tratamiento a sus datos personales de acuerdo al Régimen General de Protección de Datos Personales reglamentado por la Constitución Política Nacional, la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013,declaro de manera libre, consciente, expresa, informada y espontánea, que AUTORIZO al FONDO DE EMPLEADOS Y AFILIADOS DEL GREMIO DE LA SALUD- FOGREMSA para que, realice la recolección, almacenamiento, uso, circulación, supresión, y en general, tratamiento de mis datos personales o los datos personales de la persona a la que represento, incluyendo datos sensibles, como mis huellas digitales, fotografías, videos y demás datos que puedan llegar a ser considerados como sensibles de conformidad con la Ley, para que dicho tratamiento se dé dentro de las finalidades establecidas en los distintos programas que maneja el Fondo, como son: los servicios de crédito, ahorro, eventos, actividades y campañas tanto informativas como comerciales que se realicen dentro del objeto social de FOGREMSA.Le compartimos que FOGREMSA cuenta con una política de Tratamiento de Información, por medio de la cual se establecen los parámetros para manejar la información contenida en los Bancos y Bases de Datos de la organización, que usted podrá consultar en la página web: www.fogremsa.com. Los datos personales que usted nos autoriza a tratar mediante la recolección, el almacenamiento y el uso de los mismos, se realiza de acuerdo a las finalidades descritas en la mencionada política. DERECHOS QUE LE ASISTEN COMO TITULAR DE DATOS PERSONALES: Usted contará con los derechos de conocimiento, acceso, rectificación, actualización, revocación de la autorización y supresión sobre los datos personales a los que se dará tratamiento, los cuales podrá ejercer ante el responsable del tratamiento por medio de los siguientes canales de comunicación:Dirección y domicilio: carrera 51 B N° 69-12 Medellín – Antioquia. Teléfono de atención: 4443218 Ext. 2209 Correo electrónico: a.fogremsa@gmail.com

V1-FO03

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