-Llenar con letra de molde legible sin omitir datos, sin tachaduras ni enmendaduras-FORMATO DE RECLAMACIÓN POR DESEMPLEO INVOLUNTARIO

Número de Cuenta de CréditoNúmero de Certificado

Nombre del Titular Asegurado, Apellido Paterno y Apellido Materno

Fecha de Nacimiento: Día / Mes / Año

Por medio del presente declaro que:1. He sufrido un Desempleo Involuntario, por lo que solicito el pago de la mensualidad del seguro de Desempleo Involuntario que tengo contratado con Banorte-Generali La Aseguradora tendrá derecho, siempre que lo juzgue conveniente, a comprobar cualquier hecho o situación de la cual se derive para ella una obligación. La obstaculización por parte del Contratante, del Asegurado Titular o de sus Beneficiarios para que se lleve a cabo la comprobación, liberará a la Aseguradora de cualquier obligación.2. La información aquí contenida es correcta y verdadera. Reconozco que la falsedad de declaraciones puede constituir un delito, con penas que pueden llegar hasta la pérdida de la libertad.3. Manifiesto bajo protesta de decir verdad, que la terminación de mi relación de trabajo no fue por las causas descritas en el artículo 47 de la Ley Federal del Trabajo (despido con causa).4. Expresamente manifiesto mi consentimiento a Seguros Banorte-Generali y a sus reaseguradoras, agentes o representantes para que recaben información del suscrito ante CONSAR y la AFORE ante la que me encuentre afiliado respecto del estado que guardan mis contribuciones u otra organización, empresa o persona en la que obre información relacionada con esta solicitud. Entiendo que al ejecutar esta autorización, renuncio al derecho de que dicha información sea de carácter confidencial, ya que la misma es pertinente y necesaria para el trámite o investigación de mi reclamación.

Nombre y Firma del Reclamante

SECCIÓN 1. INFORMACIÓN DEL TITULARFecha del Desempleo Día/Mes/Año

Edad: Sexo: M F

Domicilio del Asegurado / Beneficiario (Calle, Número, Colonia, C.P., Ciudad, Estado)

Teléfono de casa con Lada Teléfono de recados con Lada Correo Electrónico

Número de Afiliación

¿Usted ha presentado alguna reclamación anteriormente? En caso afirmativo, ¿Cuándo? (Día, Mes, Año).SI NO

DECLARACIONES IMPORTANTES DEL ASEGURADO

FechaDía/Mes/Año

SECCIÓN 2. INFORMACIÓN DEL DESEMPLEO

Tiempo Completo Medio Tiempo Independiente TemporalTipo de Empleo / Contrato:

Puesto u Ocupación Breve Descripción de sus actividades

Otro

*¿Cuál fué la causa?

Nombre de la compañía para la que laboró

Dirección de la Compañía (Calle, Número, Colonia, C.P., Ciudad, Estado).

RFC de la Compañía

Indique el periodo de trabajo en la Compañía (Día, Mes, Año)

Fecha de ingreso Fecha de egreso

¿Trabaja Actualmente? SI NO En caso afirmativo, indique la fecha de ingreso

Teléfonos

Fecha de baja de la Institución Afiliada Día / Mes / Año

Seguros Banorte Generali, S.A. de C.V. Grupo Financiero BanorteHidalgo 235 Pte., Col. Centro. Monterrey, N.L. C.P. 64000

/ / / /

Día / Mes / Año

FRD-3

Término de Contrato

Cierre de Empresa

Despido*

RenunciaMotivo de Desempleo:

1. Llenar el Formato de Reclamación por Desempleo Involuntario FRD-3 BAN 2. Copia de Identificación Oficial del Titular Asegurado (Credencial IFE, Pasaporte Vigente, Cédula Profesional o Cartilla). 3. Original o copia del Certificado de Seguro. 4. Copia del Estado de Cuenta con fecha de corte inmediata anterior a la fecha del Desempleo. 5. Copia del Finiquito de Despido en hoja membretada, firmado y sellado. 6. Copia de los Recibos de Nómina (Últimos 3 meses). 7. Copia de la Baja de la Institución a la cual se haya encontrado afiliado el Titular Asegurado (IMSS, ISSSTE, PEMEX, ISSFAM, etc.) 8. Carta emitida por la Empresa en hoja membretada, firmada y sellada, indicando el motivo explícito de la separación laboral. 9. En caso de desacuerdo en el despido, Copia del Laudo ante la Junta de Conciliación y Arbitraje firmado y sellado.

Es importante presentar la documentación completa para ofrecerle un mejor servicio.

Para cualquier duda o aclaración llamar al número gratuito de Atención a Clientes 01-800-228-0077

Documentación Requerida*

.

10. Reporte de Semanas Cotizadas (IMSS)* ó Constancia de Movimientos Afiliatorios (ISSSTE PEMEX,ISSFAM,ETC.) actualizado a la fecha de reclamación.

NOTAS:

información adicional, deberá ser enviada a la dirección de correo electrónico (atencion.clientes@assurant.com).

El periodo de espera para la Cobertura de Desempleo Involuntario es de 30 días; por lo tanto la prime-ra mensualidad se hará efectiva una vez transcurridos 30 días a partir de la Fecha de Desempleo.

*Para el caso del IMSS, puede obtener el documento a través de la página Web www.imss.gob.mx

*En base a el articulo 69 de la LEY SOBRE EL CONTRATO DE SEGURO, se establece que:

Artículo 69.- La empresa aseguradora tendrá el derecho de exigir del asegurado o beneficiario toda clase de informes sobre los hechos relacionados con el siniestro y por los cuáles puedan determinarse las circunstancias de su realizacion y las consecuencias del mismo.

El formato de Reclamación por Desempleo Involuntario FRD-3 BAN, así como cualquier otro tipo de

Seguros Banorte Generali, S.A de C.V Grupo Financiero BanorteHidalgo 235 Pte., Col centro. Monterrey, N.L. C.P 64000