COORDINACIÓNDE SEGURIDADUNIVERSITARIA

POR UNA UNIVERSIDADMÁS SEGURA

FECHA

EDADNOMBRE

CORREO ELECTRÓNICO

TELÉFONO (OPCIONAL)

GRADO GRUPO TURNO

ESCUELA / INSTITUCIÓN

FECHA

DESCRIBA EL SUCESO. ¿QUÉ TE ROBARON? ¿QUÉ TE HICIERON?

OBSERVACIONES

HORA CALLE CALLE O CRUCE

ESTATURA APARIENCIA COLOR DE PIEL

CABELLO OJOS BOCA

TIPO DE ROPA

CICATRICES

MEDIO UTILIZADO PARA HUIR

TATUAJES PIERCING

GORRA ¿SI? ¿NO? EDAD APROX

FRENTE A CASA, OFICINA, BALDIO, EDIFICIO, ETC...

CASA Y CELULAR

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL AFECTADO

DATOS DEL INCIDENTE

DESCRIPCIÓN DEL AGRESOR (MEDIA FILIACIÓN)

OTRA SEÑA PARTICULAR

CARACTERISTICAS DEL VEHÍCULO