SOLICITUD AUTORIZACIÓN; PARA EJERCICIO DE LA FUNCION DOCENTE

DESDE: HASTA:

MOTIVO: vacante indicada suplencia licencia medica

Otras razones Especificar:

publicacion Diario Circulación Nacional: Nombre:

Nombre y Apellidos de la persona a la que se le solicita la autorización

Firma:

Domicilio:

Antecedentes Académicos que ameritan la utirización: ( fotocopia legalizada )

Carrera:

Último semestre o año aprobado: FECHA:

Alumno(a) regular Universidad:

Establecimiento donde ejercerá la docencia:

Nombre: _____________________________________________________________ RBD:________________

Dirección: ___________________________________________ Fono:_______________ Comuna:_________

Nombre del Director:___________________________________ Firma y Timbre: _______________________

Especificaciones de la Docencia que impartirá:

Nivel de Enseñanza: Cursos

Secotor , subsector o Asignatura:

Nº de Horas:

Aut. Año Anterior:

Run Fecha de nac. Comuna teléfono Cert. Anteced.

DE PARTES:_______________________

SI___ NO___

NO____SI____

SI____

NO____

Eval. Sostenedor: SI______ NO _______ Nº______ Fecha:_______

Nombre, firma y timbre Sostenedor