1. INFORMACIÓN DEL CONTRATO

Nombre del Contratista: ________________________________________________________________No. De contrato: ___________________________

Nombre de la Interventoría: _____________________________________________________________ No. De contrato: ___________________________

Fecha de Registro (dd/mm/año): __________________________________________________________

2. INFORMACION BASICA DE LA VIVIENDA

2.1. Ubicación

Municipio: ____________________________________________ Comuna: ____________________________________________

Barrio: _______________________________________________ Dirección: ___________________________________________

Estrato: __________

2.2. Tipo de Uso: (Marque X)

Residencial Recreacional

Comercial Bien de interés cultural

Industrial Monumento nacional

Institucional Lote sin edificar

Nombre del Establecimiento: ____________________________________________________________________________________________

Línea comercial, de productos o servicio: ___________________________________________________________________________________

2.3. Información del propietario

Nombre y apellido: __________________________________________________________________________

Número de cédula: _________________________________________de _______________________________

Dirección: __________________________________________________________Teléfono fijo: ___________________Celular: ______________________

2.4. Información del arrendatario

Nombre y apellido: __________________________________________________________________________

Número de cédula: _________________________________________de _______________________________

Teléfono fijo: ___________________Celular: ______________________

2.5. Tipo Construcción

No. Niveles (Pisos): _____________

Materiales Predominantes de la vivienda: (Marque con X)

Concreto Prefabricado

Ladrillo Madera

Bloque Bahareque

Otra ¿Cuál? ____________________________

2.6. Servicios públicos

SI NO

Gas domiciliario

Electricidad

Teléfono fijo

Agua

Alcantarillado

Recolección basura

Televisión por cable

2.7. Características de Accesos

2.7.1. En el inmueble residen personas minusválidas que utilicen sillas de ruedas Si No

2.7.2. El inmueble cuenta con garaje: Si No Tome registro fotográfico de los garajes, utilice el formato No. 2.

No. Garajes

No. Vehículos

2.7.3. El inmueble cuenta con algún tipo de vehículo de tracción manual para laborar: Si No

Descripción del vehículo.

KR|CLL|DG|AV

Registro fotográfico de la fachada

GESTIÓN SOCIAL EN OBRAS DE ACUEDUCTO Y ALCANTARILLADO

GOBERNACION DE LA GUAJIRA - PLAN DEPARTAMENTAL DEL AGUA

Hoja No. 1 de 2

FORMATO No. 7. ACTA DE VECINDAD

GESTIÓN SOCIAL EN OBRAS DE ACUEDUCTO Y ALCANTARILLADO

GOBERNACION DE LA GUAJIRA - PLAN DEPARTAMENTAL DEL AGUA

FORMATO No. 7. ACTA DE VECINDAD

2.8. Afectaciones identificadas: Tome fotografías de todas las afectaciones identificadas. Formato 2.

2.8.1. La estructura presenta Afectación: Si No

Descripción de la Afectación de la Estructura.

2.8.2. Las paredes externas (fachada) presentan Afectación: Si No

Descripción de la Afectación de las paredes.

2.8.3. Las paredes internas presentan Afectación: Si No

Descripción de la Afectación de las paredes.

2.9. Estado de Puertas:

No. Hacia la calle: #### No. Internas

No. Metálicas #### No. Madera

No. Mal Estado #### Descripción Estado:

2.10. Estado de Pisos

Materiales predominantes en pisos internos: (Marque con X)

Concreto Esmaltado Madera Baldosa Madera Tierra Otra Cuál?__________________________

Los pisos internos presentan Afectación: Si No

Descripción de la Afectación de los pisos internos.

Los pisos externos (anden, antejardín, rampa de acceso)presentan Afectación: Si No

Descripción de la Afectación de los pisos externos.

2.11. Estado de Cubierta o Techo

Materiales predominantes:

Placa concreto Teja plástica Teja asbesto cemento Arcilla Otro ¿Cuál? ____________

La cubierta o techo tiene Afectación: Si No

Descripción de la Afectación en Cubierta o techo

2.12. Estado de tanque de agua

El predio cuenta con tanque o alberca para almacenamiento de agua: Si No

No. De tanques o albercas existentes:________________________

Dimensiones aproximadas: _________________________________________________________

Cada cuánto le realiza mantenimiento al tanque o alberca: __________________________

EN CONSTANCIA DE LO ANTERIOR, FIRMAN:

Rol Nombre y apellido

Usuario(a)

Interventor(a)

Ingeniero (a) de obra

Trabajador (a) Social

Cédula Ciudadanía

###

###

XXXXXXXXX

Tome registro fotográfico de las puertas en mal estado. Formato 2.

Fecha (d/m/a) Firma

Tome registro fotográfico de los pisos en mal estado. Formato No. 2.

Tome registro fotográfico de los tanques o albercas. Formato No. 2.

Hoja No. 2 de 2