7/26/2019 Formato Acta de Instalacion

1/2

ACTA DE INSTALACIN DEL MEDIDOR DE AGUA POTABLE

Siendo las .. : . horas del da /0 /2016, la EPS EMAPA-HUANCA E!"CA S.A., ha#ro$edido a ins%alar &n 'edido n&e(o en la $one)i*n do'i$iliaria de A+&a Po%a le $onla &e &s%ed a$%&al'en%e $&en%a

Empresa Prestadora: E'#resa M&ni$i#al de A+&a Po%a le Al$an%arillado -H&an$a(eli$a S.A. Localidad o Ce tro de Ser!icio: H&an$a(eli$a

I "ormaci# del Us$arios Nom%res & Apellidos: Direcci# delDomicilio: N' del S$mi istro:

I "ormaci# del Medidor: N' de Medidor: Di(metro: 1/2 Marca delMedidor:

Clasemetrol#)ica

Modelo delMedidor: CH MU!3"P!E

Capacidad delMedidor

45 2.7M5/H A

Estado deRe)istro: El 'edidor re+is%ra &n ol&'en de M* Para el traslado se coloc# e $ %olsa cerrada copreci to de se)$ridad: SI NO

Reporte !is$al del Medidor del A)$a

Medidor co preci to de se)$ridad SI NO medidor co +ltro SI NO E +ltro est( e %$e estado deco ser!aci# SI NO

moti!os de cam%io de Medidor

Por Re o!aci# Por primera !e, Por Ro%o Otros

Sit$aci# e la -$e se Retira el Medidor N$mero de Medidorretirado : Lect$ra del medidor a la.ora de retirar:

O%ser!acio es: .......

..

..

7/26/2019 Formato Acta de Instalacion

2/2

8ir'a 3ra a9ador &e $olo$a el Medidor 8ir'a de la EPS 8ir'a del Us&arioNo' re:.

No' re:

No' re:.

.N.".:

.N.":

..

.N.".:

.