1 de 4 http://www.disa II L.S.gob.pe

Dirección de Fiscalización Control y Vigilancia Sanitaria

Área de Registros de Establecimientos Farmacéuticos

Exp. N°:...........................................

DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO

1. CLASE ( )

(01 = OFICINA FARMACEUTICA: FARMACIA BOTICA

02 = FARMACIA DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD 03= BOTIQUIN 04 = ALMACEN ESPECIALIZADO

2. NOMBRE COMERCIAL: .................................................................................................................................................................................

(Según RUC)

3. DISTRITO: ........................................................................................................4. PROVINCIA: .......................................................................

5. CALLE: (Avenida, Jirón, Carretera)...................................................................................................................................................................

5a. Urb./AA.HH. : ……..…………………………………………….....................................………………………….…………….….…..….

6. NUMERO: .............. .. 7. INTERIOR ................ 8. MANZANA ............... 9. LOTE: .................... 10. TELEFONO DEL PROPIETARIO Y/O

REPRESENTANTE LEGAL: .............................................................................................................................................................................

11. CORREO ELECTRONICO:.................................................................................................................................................................................

12. HORARIO DE ATENCIÓN AL PÚBLICO: ......................................................................................................................................................

(Días)

................................................................................................................................................................................................................................

(Horas)

13. CROQUIS DE UBICACIÓN DEL LOCAL (SUJETO A VERIFICACION PREVIA): ADJUNTAR EN HOJA ANEXA

14. CROQUIS DE DISTRIBUCIÓN INTERNA DEL LOCAL: De acuerdo al Art. 37° del D.S. N° 014-2011 y RM Nº585-99-SA/DM Manual

de Buenas Practicas de Almacenamiento.

Especificar las áreas de: (Adjuntar plano)

a) Área de Recepción f)- Área de baja o rechazados

b) Área de Dispensación y/o Expendio g) Área de Gestión Administrativa

c) Área de Almacenamiento h) Señalizar los servicios higiénicos

d) Área de Productos controlados (en el caso que maneje este tipo de productos)

e)- Área de elaboración de Fórmulas Oficiales y/o Magistrales (en el caso de que las elabore)

15. EL ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO REALIZARA PREPARADOS FARMACEUTICOS: SI NO

16. EL ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO COMERCIALIZARA A DOMICILIO PRODUCTOS O DISPOSITIVOS SEGÚN LO

ESTABLECIDO EN EL ART. 28° DEL REGLAMENTO DE ESTABLECIMIENTOS FARMACEUTICOS:

SI NO

SOLICITA AUTORIZACION SANITARIA DE:

FUNCIONAMIENTO

REINICIO DE ACTIVIDADES

TRASLADO .

FORMATO “A”

SOLICITUD - DECLARACIÓN

JURADA

2 de 4 http://www.disa II L.S.gob.pe

DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL: (Persona Natural o Jurídica)

17. NOMBRES Y APELLIDOS: ................................................................................................................................................................................

(Si es Persona Natural)

18. NOMBRE DE LA EMPRESA o RAZON SOCIAL: ............................................................................................................................................

(Si es Persona Jurídica)

19. DEL REPRESENTANTE LEGAL: ...................................................................................................................................................................

20. N° DE REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE: ......................................................................................................................................

21. DOMICILIO FISCAL:..........................................................................................................................................................................................

DEL QUIMICO FARMACEUTICO - DIRECTOR TECNICO:

De conformidad con el artículo 4° de la Ley 28173 Ley del Trabajo del Químico Farmacéutico del Perú el Químico Farmacéutico que suscribe la

presente solicitud declara bajo juramento encontrarse habilitado en el Colegio de Químicos Farmacéuticos.

De acuerdo al Art.41 del D.S. Nº 014-2011 “El Director Técnico debe permanecer en el establecimiento durante las horas de funcionamiento del

mismo…” “Solo debe existir un Director Técnico por establecimiento farmacéutico el mismo que deberá cumplir con los requisitos del Artículo 12°

presente Reglamento”; por lo que deberá llenar los datos declarados del Químico Farmacéutico Director Técnico y Químicos Farmacéuticos Asistentes

que permanecerán en el establecimiento farmacéutico durante el horario de atención al público. Asimismo, deberá indicar si en el establecimiento

farmacéutico se manejaran Drogas.

22. NOMBRES Y APELLIDOS: ................................................................................................................................................................................

23. C.Q.F.P.: ........…………….. ……………………………………………………………………………………………………………………

24. D.N.I.:……………………………………………………………………………………………………………………………………………

25. NÚMERO DE TELEFONO:……………………………………………………………………………………………………………………...

26 CORREO ELECTRONICO:………………………………………………………………………………………………………………………

27. HORARIO DE LABOR:

DIAS HORAS

DE: A: DE: A:

28. DISPENSARA DROGAS SUJETO A PRESENTACION DE BALANCE: SI NO

¿QUE TIPO DE DROGAS DISPENSARA? PSICOTROPICOS ESTUPEFACIENTES

DE LOS QUIMICOS FARMACEUTICOS ASISTENTES

29. NOMBRES Y APELLIDOS: ...............................................................................................................................................................................

30. C.Q.F.P. : ........……………………………………………....…………………………………………………………....................……..……

31. D.N.I.:…………………………………………………………………………………………………………………………………………...

32. NUMERO DE TELEFONO…………………………………………………………………………………………………………………….

33. CORREO ELECTRONICO……………………………………………………………………………………………………………………..

3 de 4 http://www.disa II L.S.gob.pe

34. HORARIO DE LABOR:

DIAS HORAS

DE: A: DE: A:

29a. NOMBRES Y APELLIDOS: ...............................................................................................................................................................................

30 a. C.Q.F.P. : ........……………………………………………....…………………………………………………………....................……..……

31 a. D.N.I.:…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

32a. NUMERO DE TELEFONO……………………………………………………………………………………………………………………….

33a. CORREO ELECTRONICO……………………………………………………………………………………………………………………….

34 a. HORARIO DE LABOR:

DIAS HORAS

DE: A: DE: A:

DATOS ANTERIORES (EN CASO DE TRASLADO):

35. DOMICILIO ANTERIOR: ..........................................................................................................................................................................................

36. DISTRITO: .............................................................................................................. 37. PROVINVIA:.....................................................................

............................................................. ................................................................... .................................................................

Firma y sello Director Técnico Firma y sello Q.F. Asistente Firma y sello Q.F. Asistente

N° CQF: ............................................. N° CQF: ............................................. N° CQF: ....................................

Declaro Bajo Juramento, que el funcionamiento, infraestructura, equipamiento, instalaciones, dispensación y almacenamiento se llevaran a

cabo teniendo en consideración las disposiciones legales vigentes y las normas de Buenas Prácticas de Almacenamiento de Productos

Farmacéuticos y Afines, aprobado por Resolución Ministerial Nº 585-99-SA/DM del 27 de noviembre del 1999. El establecimiento entrará

en funcionamiento solo cuando cuente con la Autorización sanitaria de Funcionamiento establecido en el Artículo 21 de la Ley Nº 29459.

Asimismo, una vez ingresado el expediente a trámite documentario, el Establecimiento Farmacéutico de dispensación se encuentra expedito

para ser inspeccionado.

4 de 4 http://www.disa II L.S.gob.pe

....................................................................................................... …………………………………………………..

Firma y Sello del Propietario y/o Representante Legal Sello del Establecimiento Farmacéutico

N° DNI: .................................................

Lo cual declaro en sustitución del documento oficial que acredita mi dicho y con buena fe, basado en el principio de presunción de veracidad

consagrado en el Art. IV inciso 1.7, Ley del Procedimiento Administrativo General; expresando así mismo conocer consecuencias de orden

pecuniario, administrativo y penal en caso de falsedad de esta declaración. Conforme regula el Art. 411° del Código Penal.