formación continuada en psiquiatría clínica ... · es prometedor para los clínicos y promisorio...

Formación Continuada en psiquiatría Clínica:Autoevaluación Razonada (X)

2ª entrega: psicofarmacología

Michel Salazar Vallejo, Concha Peralta Rodrigo, Javier Pastor Ruiz

Norte de salud mental, 2011, vol. IX, nº 39: 84-90.

Presentación

Formación Continuada en Psiquiatría Clínica:Autoevaluación Razonada es una sección quede modo permanente aparece en NORTE desalud mental. Se pretende que la persona que lodesee pueda autoevaluarse en áreas clavesiguiendo un formato de pregunta tipo MIR enlos que cada ítem es comentado y soportadobibliográficamente.

Los avances en psicofarmacología clínica estánen continuo proceso de expansión. Nuevosconocimientos clínicamente fundados o no yexuberante información neurocientífica se acu-mulan a diario. Conocimientos científicos, apa-rentemente desordenados a veces, van tomandocuerpo a medida que la investigación madura ycrece consolidando hipótesis previas. El futuroes prometedor para los clínicos y promisoriopara los pacientes porque nuevos y potentes psi-cofármacos se irán incorporando al arsenalquímico que clínicos de todo el mundo utilizaránen su práctica médica habitual.

Tres números de NORTE de salud mental (y estees el 2º) versarán sobre psicofarmacología.Concretamente se realizará un repaso a aspectosintroductorios en farmacología del SNC: oríge-nes y tendencias futuras en farmacología psi-quiátrica, investigación y desarrollo de nuevaspsicomoléculas, y vigilancia postcomercializa-ción en psicofarmacología.

Preguntas

Psicofarmacogenética

Pregunta 84: Señale de las siguientes afirmacio-nes acerca de la farmacogenética, la que consi-dere FALSA:

A) Se estima que la variabilidad genéticapodría explicar del 20 al 40% de la respues-ta individual a los fármacos.

B) La farmacogenética suele centrarse en lasconsecuencias de uno o un número limita-do de genes.

C) La farmacogenómica procura tener en cuen-ta la variación global del genoma o de unnúmero elevado de genes, su interacción yla variabilidad en su expresión.

D) Los fármacos con margen terapéutico estre-cho son menos sensibles a las variacionesgenéticas de las proteínas involucradas ensu función.

E) Entre los objetivos de la farmacogenética enpsiquiatría destacan la detección de facto-res que permiten determinar la eficacia delos fármacos y que posibiliten la prevenciónde acontecimientos adversos.

Pregunta 85: Unos de los genes codificantes paraenzimas con papel farmacocinético relevante enfarmacogenética son los genes del complejo cito-cromo P-450 (genes CYP). Señale de las siguien-tes afirmaciones la que considere FALSA:

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Psicofarmacología. 2ª entrega

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A) Se han descrito al menos 350 variantes enal menos 27 genes CYP investigados.

B) Entre un 5 - 10% de los pacientes psiquiátri-cos utilizan al menos un fármaco que esmetabolizado por CYP2D6.

C) El CYP1A2 está localizado en el cromosoma15q24.1 y tiene 15 variantes alélicas.

D) El CYP2C9 está localizado en el 10q24.1-24.3 y se encuentra implicado en el meta-bolismo de los antidepresivos, y tiene másde 30 variantes conocidas.

E) El CYP2D6 es uno de los genes CYP masestudiados, se encuentra localizado en elcromosoma 22q13.1 y posee hasta 60variantes alélicas.

Fármaco vigilancia en psiquiatría

Pregunta 86: En el Real Decreto 1344/2007 porel que se regula la farmacovigilancia de medica-mentos se introduce como novedad la inclusiónde un “triángulo amarillo” en el material pro-mocional de los medicamentos. Señale de entrelas siguientes afirmaciones sobre el “triánguloamarillo” aquella que considere FALSA:

A) Se aplica a medicamentos autorizados apartir del 2 de noviembre de 2007 y quecontengan principios activos no autoriza-dos previamente en España.

B) Se aplica a medicamentos previos a esa fechasiempre y cuando el principio activo seencuentre dentro de los primeros 5 añosdesde su primera autorización en España.

C) Se aplica para medicamentos genéricos ypara medicamentos autorizados por regis-tro bibliográfico.

D) El fin del triangulo amarillo es informar a losprofesionales sanitarios que los medica-mentos marcados con dicho símbolo sonnuevos y en consecuencia el conocimientoque se tiene de su seguridad es limitado.

E) El fin del triángulo amarillo es indicar a losprofesionales que la notificación de las sos-pechas de reacciones adversas constituyeuna prioridad.

Pregunta 87: La “tarjeta amarilla” es el formula-rio para la notificación de sospechas de reaccio-nes adversas distribuida por los órganos compe-tentes en materia de farmacovigilancia. Señale

de entre las siguientes afirmaciones sobre “latarjeta amarilla” aquella que considere FALSA:

A) Es el método más eficiente para la identifi-cación de riesgos de los medicamentospreviamente no conocidos.

B) Los fines son facilitar al profesional la noti-ficación mediante un formulario sencillo,recoger y validar dicha información y regis-trarla en una base de datos común.

C) Su principal ventaja es el alto porcentaje denotificaciones y de facultativos que hanregistrado reacciones adversas.

D) En todo el proceso se asegura la confiden-cialidad del paciente y del notificador.

E) El sistema da prioridad a la notificación desospechas de reacciones adversas graves y alas que involucran a medicamentos nuevos.

Los Fármacos genéricos (EFG)

Pregunta 88: En España los primeros fármacosgenéricos (EFG) fueron comercializados en el año:

A) 1990.B) 1995.C) 1997.D) 2000.E) 2002.

Pregunta 89: En relación a los fármacos genéri-cos es cierto que:

A) Su implantación tiene como finalidad racio-nalizar el gasto sanitario.

B) Deben cumplir por ley requisitos sanitariosy legales.

C) Están sometidos a un desarrollo clínico sim-plificado.

D) Deben demostrar biodisponibilidad in vivoen seres humanos sanos.

E) Todas son ciertas.

Pregunta 90: Basándose en los criterios de pro-piedad titularidad ejercida por los fabricantes, losmedicamentos comercializados pueden agrupar-se en varios tipos. Señale la opción falsa:

A) EFG (especialidad farmacéutica genérica).B) Licencia.C) Homeopático.D) Copia.

E) EFP (especialidad farmaceútica publicitaria).



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Trastornos psiquiátricos inducidospor no psicofármacos

Pregunta 91: Los corticoesteroides son uno delos grupos de medicamentos más comúnmenterelacionados con la inducción de síntomas psi-quiátricos. Señale, de entre las siguientes afir-maciones la que considere FALSA:

A) Los síntomas psiquiátricos asociados al usode corticoides aparecen en las primeras 2semanas de tratamiento.

B) El riesgo es mayor en varones jóvenes y deedad media.

C) Pueden aparecer cuadros de retirada o absti-nencia tras la interrupción de la medicación.

D) La clínica más frecuente es en forma decuadros depresivos, pero puede haber tam-bién manía, síntomas psicóticos y delirium.

E) La aparición ocasional de abuso y depen-dencia de corticoides se ha relacionado consu efecto euforizante.

Pregunta 92: La toma de antibióticos y antiviralespueden originar alteraciones psiquiátricas concierta frecuencia. Señale de entre las siguientesafirmaciones aquella que considere FALSA:

A) La alteración psiquiátrica y conductual másfrecuentemente asociada a estos agenteses la psicosis.

B) La penicilina se ha asociado con sedación,ansiedad y alucinaciones.

C) Las cefalosporinas se han asociado a casosde delirium.

D) El cloranfenicol se asociado a casos dedepresión y delirium.

E) El ciprofloxacino se ha asociado de formapoco frecuente a cuadros que incluyeninquietud, irritabilidad, letargia, temblor,insomnio, manía, depresión, psicosis, deli-rium, convulsiones y catatonía.

Respuestas

Respuesta correcta 84: D

Comentario: La variabilidad interindividual en larespuesta a los fármacos es un problema de pri-mer orden en la práctica clínica. Así mismo losefectos secundarios pueden verse influenciadospor diferencias individuales. Las causas de estavariabilidad son múltiples: unas genéticas y

otras ambientales y a menudo entrelazadas enun mismo paciente.

A nivel genético los humanos nos diferenciamosunos de otros por pequeñas variaciones ennuestro genoma. Alguna de estas variacionespuede definir rasgos comunes y otras puedenhacer que el individuo sea más o menos suscep-tible a sufrir determinada enfermedad. La varia-bilidad genética también influye en la respuestaa los fármacos: se estima que las causas genéti-cas podrían explicar por si solas entre el 20 y el40% de la variabilidad observada en dicharespuesta. De esta manera variaciones los genesque codifican dichas proteínas relevantes paraprocesos relacionados con los medicamentos sehan asociado con la eficacia y toxicidad de lostratamientos farmacológicos.

La farmacogenética y la farmacogenómica pre-tenden definir la influencia de factores genéticosen la eficacia y los efectos adversos de los fárma-cos. Mientras la farmacogenética suele centrarseen las consecuencias de uno o un número limita-do de genes la farmacogenómica procura teneren cuenta la variación global del genoma o de unnúmero elevado de genes, su interacción y lavariabilidad en su expresión.

Las proteínas implicadas en las acciones de losfármacos pueden dividirse en dos grandes gru-pos: las relacionadas con la farmacodinámica ylas relacionadas con la farmacocinética. Los fár-macos con margen terapéutico estrecho sonespecialmente sensibles a las variacionesgenéticas de las proteínas involucradas en sufunción, ya que pequeños cambios en la con-centración plasmática del fármaco o de susmetabolitos pueden suponer la pérdida de efi-cacia por niveles subterapeúticos o la apariciónde toxicidad por acumulación del fármaco.

Entre los objetivos de la aplicación de la farma-cogenética en psiquiatría destacan la detecciónde factores que permiten determinar a priori laeficacia de los fármacos y que posibiliten la pre-vención de acontecimientos adversos.

Bibliografía:

Mercader JM, Brunet A, Guillamat R, Valles V:Psicofarmacogenética en Tratado de Psicofar-macología. Bases y aplicación clínica. 2º edi-



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ción. Pag 50. Editorial Panamericana. Madrid2010.

Respuesta correcta 85: B

Comentario: El complejo citocromo P-450 estáformado por numerosos enzimas codificadas porlos genes llamadas CYP. Dichas enzimas tienenun papel fundamental en la detoxificación demás de 30 clases de fármacos, incluidos muchosde los usados habitualmente en psiquiatría.Actualmente se han descrito al menos 350variantes en al menos 27 genes CYP investiga-dos. Los polimorfismos CYP2D6, CYP2D9,CYP2C19, y CYP1A2 tienen relevancia especial enel metabolismo de numerosos fármacos.

Aproximadamente un 50% de los pacientes psi-quiátricos utilizan al menos un fármaco que esmetabolizado por CYP2D6.

El CYP1A2 está localizado en el cromosoma15q24.1 y tienen 15 variantes alélicas. En estegen no se encuentran duplicaciones, pero cier-tos alelos resultan en la sobreproducción de estaenzima, produciendo un fenotipo metabolizadorultrarápido.

CYP2C9 es un miembro de una agrupación degenes llamada CYP2C localizada en 10q24.1-24.3,que contiene también genes CYP2C8, CYP2C9, CYP2C18, CYP 2C19. CYP2C9 está implicado en el meta-bolismo de antidepresivos y tiene más de 30variantes conocidas.

CYP2C19 pertenece también al grupo CYP 2C ytambién está implicado en el metabolismo deantidepresivos y tiene 20 variantes alélicas.

CYP2D6 es uno de los genes CYP más estudia-dos. Está localizado en el cromosoma 22q13.1 yconstituye una de las isoformas de CYP más poli-mórficas: hasta 60 variantes alélicas, desdeCYP2D61A hasta CYP2D659. Además puedeestar duplicado y se han descrito hasta 13 copiasde CYP2D6 en un solo cromosoma. El efecto dela duplicación de esta enzima depende del aleloduplicado en cuestión, proporcionando unaenorme variabilidad en el fenotipo metaboliza-dor según el genotipo del gen CYP2D6.

Bibliografía:

Mercader JMF, Brunet A, Guillamat R, Valles V:Psicofarmacogenética en Tratado de Psicofar-

macología. Bases y aplicación clínica. 2º edi-ción. Pag 53-4. Editorial Panamericana. Madrid2010.

Respuesta correcta 86: C

Comentario: En el Real Decreto 1344/2007 de 11de octubre, por el que se regula la farmacovigilan-cia de medicamentos de uso humano, se introdu-ce como novedad la inclusión de un pictogramaconstituido por un triangulo amarillo con el vérticehacia arriba en todos los catálogos, materialespromocionales y cualquier otro tipo de materialpara difusión a los profesionales sanitarios.

La aplicación de esta obligación se realiza amedicamentos autorizados a partir del 2 denoviembre del 2007 y que contengan principiosactivos no autorizados previamente en España ya los medicamentos autorizados antes de estafecha siempre y cuando el principio activo o prin-cipios activos que contenga se encuentren den-tro de los primeros 5 años desde su primeraautorización en España. Para medicamentoscentralizados se aplicara la fecha de autorizacióndada por la Comisión Europea.

El pictograma se podrá omitir a partir de la reno-vación de autorización del primer medicamentoque contenga el principio activo, salvo que laAgencia Española de Medicamento y productosSanitarios proponga el mantenimiento delmismo por un periodo adicional.

No será de aplicación para medicamentos gené-ricos, para medicamentos autorizados por regis-tro bibliográfico, para medicamentos tradiciona-les a base de plantas medicinales registradospor el procedimiento simplificado, ni para losproductos homeopáticos registrados por el pro-cedimiento simplificado especial. En cambio siserá aplicable a medicamentos biosimilares.

En el caso de asociaciones de medicamento, alser la asociación como tal un medicamentonuevo se aplicaría en los 5 años siguientes a laprimera autorización de la asociación.

El fin del triangulo amarillo es informar a losprofesionales sanitarios que los medicamentosmarcados con dicho símbolo son nuevos y en con-secuencia el conocimiento que se tiene de suseguridad es limitado y indicar a los profesionalesque la notificación de las sospechas de reacciones



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adversas asociados a productos marcados con eltriangulo amarillo constituye una prioridad.

Bibliografía:

www.aemps.es Instrucciones sobre la inclusióndel “triangulo amarillo” en el material promo-cional de los medicamentos. Ministerio deSanidad y Consumo.


Comentario: Se considera que la notificaciónespontánea sistematizada de sospechas dereacciones adversas por parte de los profesiona-les sanitarios (tarjeta amarilla) es el métodomás eficiente para la identificación de riesgos delos medicamentos previamente no conocidos.

Los fines de este sistema son el facilitar a los pro-fesionales la notificación mediante un formulariosencillo, que contenga todos los aspectos informa-tivos relevantes, recoger y validar dicha informa-ción y registrarla en una base de datos común queposibilite la generación de señales.

En todo el proceso se asegura la confidencialidaddel paciente y del notificador. Entre las ventajasdestacan la sencillez y su carácter universal, yaque potencialmente abarca a toda la población,a todas las reacciones adversas y a todos losmedicamentos desde el comienzo mismo de lacomercialización. El inconveniente principal es lainfranotificación. Así, por ejemplo, en el ReinoUnido, el número de médicos que notifican nosupera el 10% y en algún estudio en España se havisto que solo el 4% de los casos de ingreso hos-pitalario asociado a medicamentos fue espontáne-amente notificado al centro de Farmacovigilanciacorrespondiente. Esta circunstancia hace que, pordefinición, el número de casos registrados de unaasociación medicamento-reacción represente solouna pequeña parte de la que existe en realidad.

El sistema da prioridad a la notificación de sospe-chas de reacciones adversas graves y a las queinvolucran a medicamentos nuevos (primeros 5años desde su autorización), sin que por ellorechace las que no cumplen estas condiciones. Porotra parte es importante señalar que al profesionalsanitario únicamente se le pide la sospecha de queel medicamento ha podido participar en la apari-ción de cualquier cuadro clínico. El Centro deFarmacovigilancia se encargará de evaluar el gradode relación causal.

Bibliografía:

Aguirre A, García MM, Ruiz B: Farmacovigilanciaen Psicofarmacología. Tratado de Psicofarma-cología. Bases y aplicación clínica. 2º edición.Pag 66. Editorial Panamericana. Madrid 2010.


Comentario: Los fármacos genéricos o especiali-dad farmacéutica genérica (EFG) nacen enEspaña al amparo de la Ley de Medidas FiscalesAdministrativas y de Orden Social de diciembrede 1996. La política de implantación tiene porfinalidad racionalizar el gasto sanitario. En nues-tro medio los primeros EFG fueron comercializa-dos en 1997.

Bibliografía:

Salazar M.A., Pastor J., Peralta C., Muñoz P.. LosFármacos Genéricos. En: Salazar, Peralta,Pastor. Tratado de Psicofarmacología. 2ª edi-ción, Buenos Aires; Madrid: Médica Paname-ricana, 2009, pág 73.

Respuesta correcta 89: E

Comentario: la política de implantación de fár-macos genéricos tiene por finalidad racionali-zar el gasto sanitario. Para ser autorizadosdeben cumplir por ley requisitos sanitarios(idéntica composición cualitativa y cuantitativaen principio activo y forma farmacéutica que eloriginal, ser seguros y eficaces, aportar estu-dios de bioequivalencia y estar debidamenteidentificados con las siglas EFG) y requisitoslegales (haberse agotado el plazo de patenteso período de exclusividad y/o haber sido auto-rizados como genéricos en otro país de laUnión Europea). Se considera que se les puedeaplicar la experiencia correspondiente al origi-nal, por lo que están sometidos a un desarrolloclínico simplificado. Legalmente deben demos-trar sólo biodisponibilidad in vivo en sereshumanos sanos de ambos sexos, que nopadezcan enfermedad alguna, con edadescomprendidas entre los 18-55 años y con osci-laciones no superiores al ? 15% del peso corpo-ral ideal. Previamente se realiza un estudio dedisolución in vitro.

Bibliografía:

Salazar M.A., Pastor J., Peralta C., Muñoz P.. LosFármacos Genéricos. En: Salazar, Peralta,



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Pastor. Tratado de Psicofarmacología. 2ª edi-ción, Buenos Aires; Madrid: Médica Paname-ricana, 2009, pág 73-76.


Comentario: Los EFG (especialidad farmacéuticagenérica) los puede comercializar y fabricar cual-quier laboratorio. En España se comercializandistinguidos por la DOE (Denominación OficialEspañola), el nombre del fabricante y etiqueta-dos con el acrónico EFG. Licencia es cuando unlaboratorio cualquiera bajo licencia del laborato-rio innovador, fabrica y comercializa con nombree fantasía una réplica exacta del original. Copiaes cuando un laboratorio cualquiera fabrica convariaciones y comercializa con nombre de fanta-sía una copia de la molécula original. Esta situa-ción tiene su origen el la patente de procedi-miento por la cual en nuestro medio y hasta 1992no se podían patentar productos pero sí el pro-cedimiento. Las copias pueden no haber pasadolas pruebas de bioewquivalencia, ni tener licen-cia del laboratorio innovador. En la actualidad nose pueden comercializar nuevas copias. Los EFP(especialidad farmacéutica publicitaria) sonespecialidades de libre uso y dispensación sinreceta empleadas para el alivio y tratamiento desíntomas menores.

Bibliografía:

Salazar M.A., Pastor J., Peralta C., Muñoz P.. LosFármacos Genéricos. En: Salazar, Peralta,Pastor. Tratado de Psicofarmacología. 2ª edi-ción, Buenos Aires; Madrid: MédicaPanamericana, 2009, pág 73.

Respuesta correcta 91: B

Comentario: Los corticoides son uno de los gruposde medicamentos más ampliamente prescritos enmúltiples condiciones clínicas. Son también unode los grupos de fármacos más comúnmente rela-cionados con la inducción de síntomas psiquiátri-cos: se ha descrito que hasta un 18% de lospacientes que reciben una dosis diaria continuadade corticoides superior a 80mg/día desarrollansíntomas psiquiátricos de entidad.

Los síntomas psiquiátricos más comúnmenteinducidos son de tipo afectivo, fundamentalmen-te manía e hipomanía, pero también se han des-crito depresión y psicosis. En general, los sínto-

mas psiquiátricos asociados a corticoides apare-cen en las primeras 2 semanas de tratamiento, yse resuelven reduciendo la dosis o interrumpien-do la medicación. En los casos en los que esto nosea posible puede ser necesario el tratamientocon antipsicóticos y/o estabilizadores delhumor. El riesgo es mayor en mujeres y en lospacientes con antecedentes psiquiátricos, espe-cialmente psicosis y trastornos afectivos.

También pueden aparecer cuadros de retirado oabstinencia tras la interrupción de la medicación.Aunque su manifestación más frecuente es enforma de cuadros depresivos, pude haber tambiénmanía, síntomas psicóticos y delirium. La apariciónocasional de abuso y dependencia de corticoidesse ha relacionado con su efecto euforizante.

Bibliografía:

Malo P, Uriarte JJ, Medrano J: Trastornos psiquiá-tricos inducidos por no psicofármacos enTratado de Psicofarmacología. Bases y aplica-ción clínica. 2º edición. Pag 81. EditorialPanamericana. Madrid 2010.

Respuesta correcta 92: A

Comentario: Los antibióticos y antivirales pue-den originar alteraciones psiquiátricas con ciertafrecuencia. La alteración psiquiátrica y conduc-tual más frecuentemente asociada a estos agen-tes es el delirium.

La penicilina y otros antibióticos relacionados sehan asociado con sedación, ansiedad y alucina-ciones. Se han descrito casos de delirium asocia-do al uso de cefalosporinas, especialmente enpacientes con función renal comprometida.

Quinolonas, como el ciprofloxacino y el oxoflaci-no se han asociado de forma poco frecuente, acuadros psiquiátricos diversos que incluyeninquietud, irritabilidad, letargia, temblor, insom-nio, manía, depresión, psicosis, delirium, convul-siones y catatonía.

Se han descrito casos de depresión y deliriumasociados al uso de cloranfenicol. El uso de cla-ritromicina se ha asociado de forma consistentecon cuadros de delirium y manía.

La isoniazida es uno de los antibióticos que másfrecuentemente se ha relacionado con síntomas


psiquiátricos como delirium, manía, depresión ypsicosis. Otros antituberculosos como la etiona-mida se asocian a sedación, irritabilidad, depre-sión y psicosis.

Se han descrito casos de depresión, insomnio eirritabilidad con el uso de dosis elevadas de tetra-ciclinas. Las sulfonamidas pueden causar deli-rium, y síntomas psicóticos, especialmente cuan-do se utilizan en combinación con trimetropin.

Bibliografía:

Malo P, Uriarte JJ, Medrano J: Trastornos psiquiá-tricos inducidos por no psicofármacos enTratado de Psicofarmacología. Bases y aplica-ción clínica. 2º edición. Pag 78. EditorialPanamericana. Madrid 2010.

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Fe de erratas:En el artículo de Coll-Planas y Missé del anteriornúmero de la Revista Norte de salud mental nº38, se hacía referencia al Dr.Zucker , director delSexual and Gender Identity Disorders WorkGroup. El Dr. Zucker es uno de los médicos pio-neros en terapias reparativas a niños con rolesde género variantes y no como se dice el artícu-lo, pionero en "terapias con electroshock ahomosexuales" (p.45).


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