10CERTIFICACIÓN O SELLO DEL BANCO

DECLARACIÓN DE PAGO ENMATERIA DE AGUAS NACIONALES

ANTES DE INICIAR EL LLENADO DE ESTAFORMA OFICIAL, LEA LAS INSTRUCCIONES

10P1A09

ANVERSO

SE PRESENTA POR DUPLICADO

REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES

CLAVE ÚNICA DE REGISTRO DE POBLACIÓN

APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S), DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL:

D E

R E

C H

O S

MARQUE CON “X” SI SONAGUAS NACIONALES: SUBTERRANEASSUPERFICIALES

B .

C .

D .

ALSC *

ANOTE LA LETRA CORRESPONDIENTE:COMPLEMENTARIANÚMERO

ANUALPROVISIONALPARCIALIDAD

A =V =P =

PARCIALIDADQUE PAGA DE

NORMALCOMPLEMENTARIACORRECCIÓNCRÉDITO PARCIALMENTE IMPUGNADOCRÉDITO FISCAL

N =C =R =I =F =

○ ○ ○ ○ ○

AGUAS NACIONALESArt. 223, Apartado A de la LFD

A .

PERIODOAÑOMES AÑOMES

E .

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

TIPO DE USO QUE SEESTÁ UTILIZANDO

○ ○ ○ ○ ○ ○

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

USO O GOCE DEINMUEBLES FEDERALES

EXTRACCIÓN Y RECOLECCIÓNDE MATERIALESCUERPOS RECEPTORES DE LASDESCARGAS DE AGUAS RESIDUALESArt. 278 C. LFDSERVICIOS DE TRÁMITE(Deberá especificar el tipo de trámiteutilizando el cuadro OBSERVACIONES dela página 4)

○ ○ ○ ○ ○

AGUAS NACIONALESArt. 223 Apartado C. de la LFD

○ ○ ○ ○ ○

AGUAS NACIONALESArt. 223 Apartado B. de la LFD

○ ○ ○ ○ ○

FRACCIÓN APLICABLE DELArt. 223 Apartado B DE LA LFD

O T

R O

SA

PRO

VEC

HA

MIE

NTO

S

L .

M .

N .

OTROS(Deberá especificar el tipo de pagoutilizando el cuadro OBSERVACIONES dela página 4)CONTRIBUCIÓNDE MEJORAS ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

IMPUESTO ALVALOR AGREGADO ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

DATO

S D

EL R

EPR

ESEN

TAN

TELE

GAL

DECLARO BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD QUE LOS DATOSCONTENIDOS EN ESTA DECLARACIÓN SON CIERTOS

FIRMA O HUELLA DIGITAL DEL CONTRIBUYENTE O BIEN, DELREPRESENTANTE LEGAL QUIEN MANIFIESTA BAJO PROTESTA DE DECIR

VERDAD, QUE EL MANDATO CON EL QUE A ESTA FECHA SE OSTENTA NO LEHA SIDO MODIFICADO O REVOCADO

REGISTRO FEDERALDE CONTRIBUYENTES

CLAVE ÚNICADE REGISTRO DE POBLACIÓN

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRE ( S )

SUMA DE CONTRIBUCIONES( A o B o C o D o E o F o G o H o I oJ o K o L o M ) + ( Ñ o O ) + N ○ ○ ○ ○ ○

P .

RECARGOSR .○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

TOTAL DE CONTRIBUCIONES( P + Q + R )

S .○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

CANTIDAD A COMPENSAR PORCONCEPTO DE DERECHOS

T .○ ○ ○ ○ ○ ○

SUBTOTAL A CARGO( S - T )

U .○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

IMPORTE PAGADO EN LADECLARACIÓN QUE RECTIFICA

○ ○ ○ ○ ○

V .

PARTE ACTUALIZADA( Se anotará la diferencia entre suscontribuciones y las mismas yaactualizadas conforme lo dispone el CFF )

Q .○ ○

MULTAS ADMINISTRATIVAS○ ○ ○ ○ ○ ○

O .

AÑODÍA MES

NÚMERO DETRANSFERENCIAELECTRÓNICA DE FONDOS

NETO A CARGO( U - V )

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

W .

NETO A FAVOR( U - V )

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

X .

MONTO DE LA PARCIALIDADQUE PAGA ( 1 )

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Y .

MONTO A PAGAR EN PARCIALIDADES.DESCONTADA LA PRIMERAPARCIALIDAD ( 2 ) ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Z.

CANTIDAD A PAGAR○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

A1.

MULTAS FISCALES (3)Ñ .○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

F .

G .

Ver claves ALSC en la página 4.Tratándose de la segunda parcialidad en adelante, deberá acudir al Centro Integral de Servicio de la Comisión Nacional del Agua más próxima a su localidad antes de realizar elpago en el banco. En caso de realizar el pago de parcialidades extemporaneas, deberá señalar la parte actualizada y recargos que correspondan, en los renglones respectivos.Sólo se utilizará cuando se trate del pago de la primera parcialidad.En “Multas Fiscales” indicar en el cuadro de “OBSERVACIONES” de la página 4 el porcentaje de descuento sobre la multa en el caso que corresponda.

( * )( 1 )

( 2 )( 3 )

DOMICILIO

SUMINISTRO DE AGUA EN BLOQUEUSO PÚBLICO URBANO

RIEGO Y DRENAJE.DISTRITOS DE RIEGO

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

H .

I .○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

USO DE INFRAESTRUCTURAHIDRÁULICA. ACUEDUCTOS

○ ○ ○ ○ ○

J .

CUOTA DE GARANTÍA○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

K .

102 REVERSO

10P2A09

REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES

CLAVE ÚNICA DE REGISTRO DE POBLACIÓN

DEMANDA BIOQUÍMICADE OXÍGENO (D.B.O.)

GRASAS Y ACEITES

SÓLIDOS SUSPENDIDOSTOTALES (S.S.T.)

CONTAMINANTES BÁSICOSCONTAMINANTE

( 1 )( 2 )( 3 )

Pase este importe al campo A. del apartado “DETERMINACIÓN DEL PAGO PROVISIONAL” de la página 3.Se anotarán las cantidades enteras en el campo de la izquierda y las fracciones, hasta el diezmilésimo, en el campo de la derecha.Indicar los números de sellos oficiales de la CONAGUA en el apartado “OBSERVACIONES”.

APARTADO QUE SE UTILIZA SOLAMENTE PARA DECLARACIONES DE EJERCICIOS FISCALES ANTERIORES A 2008

CONTAMINANTE

COLIFORMES FECALES

POTENCIAL HIDRÓGENO( PH )

APARTADO PARA DECLARACIONES CORRESPONDIENTES A PARTIR DEL EJERCICIO FISCAL 2008

CONTAMINANTECONCENTRACIÓN PROMEDIO

(CPC) MENOS LÍMITES MÁXIMOSPERMISIBLES mg/l

MONTO A PAGAR

SOLIDOS SUSPENDIDOSTOTALES (S.S.T.)

DEMANDA QUÍMICA DEOXIGENO (D.Q.O.)

TOTAL ( 1 )

NOMBRE DELLABORATORIO

NÚMERO DECERTIFICADO

EN CASO DE NO CONTAR CON MEDIDOR, INDICARBAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD EL MÉTODOUTILIZADO PARA MEDIR LA DESCARGA

AÑODÍA MESFECHA DEEXPEDICIÓN

¿CUENTA CON DISPOSITIVO DE MEDICIÓN?

SI NO

¿FUNCIONA?

SI NO NO. DE SERIEDEL MEDIDOR

LECTURA DEL ÚLTIMODÍA DEL TRIMESTREANTERIOR AL QUE SEDECLARA

¿SE ENCUENTRAINSCRITO EN ELREGISTRO PÚBLICO DEDERECHOS DE AGUA?

MA

RQ

UE

CO

N “

X”

NO. DEREGISTRO

LECTURA DEL ÚLTIMODÍA DEL TRIMESTREQUE SE DECLARA

SI NO

DECLARACIÓN PROVISIONAL EN MATERIA DE DERECHOS Y APROVECHAMIENTOS

VOLUMENTRIMESTRALDE DESCARGA

NO. DEREGISTRO

CUERPOS RECEPTORES DE LAS DESCARGAS DE AGUAS RESIDUALES

USO O APROVECHAMIENTO DE AGUASNACIONALES

( Superficiales o Subterráneas )EXTRACCIÓN MATERIALES

( Pago Directo )USO O GOCE DE INMUEBLES FEDERALES

( Zonas Federales )

VOLUMENEN m3

VOLUMENEN m3

TIPO DEMATERIAL

CUOTAAPLICADA

SUPERFICIEEN m2

CUOTAAPLICADA

TOTAL ( 1 )

VOLUMENEXENTO EN m3

VOLUMEN APAGAR EN m3

ZONA DEDISPONIBILIDAD

CUOTAAPLICADA

TOTAL ( 1 )

TOTAL ( 1 )

USO

.

.

.

. .

. ..

PERIODO DE LA DESCARGA

PERMANENTE

FORTUITA

INTERMITENTE

TIPO DE CUERPORECEPTOR:

BA

C

ANÁLISIS DE LA DESCARGACONCENTRACIÓN PROMEDIO (CPC)

DQO(mg/l)

SST(mg/l)

CUOTA APLICADA ( 2 )

.

.

CONCENTRACIÓN PROMEDIO(CPC) kg/m3

.

CONCENTRACIÓN PROMEDIO(CPC en unidades) CUOTA APLICADA ( 2 )

.CONCENTRACIÓN PROMEDIO

(CPC) kg/m3 MONTO A PAGAR

.

CONCENTRACIÓN PROMEDIO(CPC en unidades) CUOTA APLICADA ( 2 )

.CONCENTRACIÓN PROMEDIO

(CPC) kg/m3 MONTO A PAGAR

.

¿SE ENCUENTRA ADHERIDOA ALGÚN PROGRAMA DEASIGNACIÓN DE INGRESOS?

SI NO ¿SE CUENTA CON ELPROGRAMA DE ACCIONES?

SI NO ¿SE CUENTA CON SELLOSOFICIALES DE LA CONAGUA? (3) SI NO

103 ANVERSO

10P3A09

REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES

CLAVE ÚNICA DE REGISTRO DE POBLACIÓN

CONTAMINANTES BÁSICOS (CONTINUACIÓN)CONTAMINANTE

NITRÓGENO TOTAL

PERIODOAÑOMES AÑOMES

.CONCENTRACIÓN PROMEDIO

(CPC en unidades)CUOTA APLICADA ( 2 )CONCENTRACIÓN PROMEDIO

(CPC) kg/m3MONTO A PAGAR

TOTAL(Pase este importe alrenglón A. de este apartado)

FOSFORO TOTAL .

. .

DETERMINACIÓN DEL PAGO PROVISIONAL

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

IMPORTE DE LASCONTRIBUCIONESA .

NETO A CARGO (A - B)(Pase este importe al renglón de la carátulaque corresponda de acuerdo al conceptodeclarado A, B, C, D, F, H, I, J o K)

C .○ ○ ○ ○ ○

○ ○

DISMINUCIONES APLICADAS DECONFORMIDAD CON LA LFD(En el apartado de OBSERVACIONESdeberá indicar el concepto de la disminución)

B .NETO A FAVOR PENDIENTEDE ACREDITAR (A - B)(Anote 0 en el renglón que correspondade la carátula A, B, C, D, F, H, I, J o K)

D .○ ○ ○

DETERMINACIÓN DE LA DECLARACIÓN ANUALTRIMESTRE/BIMESTRE VOLUMEN m3 / SUPERFICIE m2 IMPORTECUOTA APLICADA ( 1 )TIPO DE CONTAMINANTE

1o .1o .2o .2o .3o .3o

.

.

.

.

.

. .4o

. .4o

. .5o

. .5o

. .6o

. .6o

METALES PESADOS Y CIANUROSCONTAMINANTE CONCENTRACIÓN PROMEDIO

(CPC en unidades)CUOTA APLICADA ( 2 )CONCENTRACIÓN PROMEDIO

(CPC) kg/m3MONTO A PAGAR

CADMIO

COBRE

CROMO

MERCURIO

NÍQUEL

PLOMO

ZINC

CIANUROS

ARSÉNICO

TOTAL ( 2 )(Indicar el importe delcontaminante más representativo)

.

.

.

.

.

.

.

.

.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

IMPORTE DE LASCONTRIBUCIONESA .

IMPORTE DE LOS PAGOSPROVISIONALES PRESENTADOSD .

○ ○ ○ ○ ○

○ ○

DISMINUCIONES APLICADAS DECONFORMIDAD CON LA LFD(En el apartado de OBSERVACIONESdeberá indicar el concepto de la disminución)

B .NETO A CARGO (C - D)(Pase este importe al renglón de la carátulaque corresponda de acuerdo al conceptodeclarado A, B, C, D, F, H, I, J o K)

E .○ ○ ○ ○ ○

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

TOTAL DE LAS CONTRIBUCIONES( A - B )

C .NETO A FAVOR PENDIENTEDE ACREDITAR (C - D)(Anote 0 en el renglón que corresponda dela carátula A, B, C, D, F, H, I, J o K)

F .○ ○

( 1 )( 2 )

Se anotarán las cantidades enteras en el campo de la izquierda y las fracciones, hasta el diezmilésimo, en el campo de la derecha.Pase este importe al campo A. del apartado “DETERMINACIÓN DEL PAGO PROVISIONAL” de la página 3.

10REVERSO

10P4A09

REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES

CLAVE ÚNICA DE REGISTRO DE POBLACIÓN

4

CALLENO. Y/OLETRAEXTERIOR

NO. Y/OLETRAINTERIOR

ENTRE LASCALLES DE Y DE

COLONIAMUNICIPIO ODELEGACIÓNEN EL D.F.

LOCALIDAD

CÓDIGOPOSTAL

ENTIDADFEDERATIVA TELÉFONO

NOMBRE Y LUGAR DELAPROVECHAMIENTO ODEL CUERPORECEPTOR DONDE SEEFECTÚA LA DESCARGA

ACTIVIDADPREPONDERANTE(Describa)

DATOS GENERALES DEL CONTRIBUYENTE

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

OBSERVACIONES( ACLARACIONES DEL CONTRIBUYENTE )

Esta declaración podrá ser llenada a máquina. En caso de llenado a mano, se debe utilizar letrade molde, empleando mayúsculas, a tinta negra o azul. Únicamente se harán anotaciones dentrode los campos para ello establecidos, anotando cantidades sin centavos alineadas a la derecha, sincaracteres distintos a los números.

Esta forma deberá presentarse en un banco autorizado. En caso de que el saldo sea a cargo deberácubrirse en efectivo, cheque o pago electrónico. Si realiza su pago con cheque, deberá expedirloa nombre de la Comisión Nacional del Agua, cumpliendo con los requisitos del Art. 8 del Reglamentodel Código Fiscal de la Federación. En caso de realizar el pago mediante transferencia electrónicade fondos, deberá anotar el número de operación que le fue proporcionada al momento de realizarla.

El contribuyente deberá presentar una declaración por cada:- Periodo que declara.- Concepto que declara.- Carga residual, que declara.- Parcialidad que paga.- Multa impuesta.

Los datos referentes a fechas se anotarán utilizando dos números arábigos para el día, dos parael mes y cuatro para el año. Ejemplo: 17 de enero de 2008.

DECLARACIONES COMPLEMENTARIAS.En caso de presentar espontáneamente una declaración para corregir errores u omisiones de unadeclaración presentada con anterioridad, anotará “C” en el recuadro DECLARACIÓN y deberáseñalar el número progresivo que le corresponda en el recuadro COMPLEMENTARIA NÚMERO.Ejemplo: 01, 02 03, etc.R = CORRECCIÓN. Cuando la autoridad en el ejercicio de sus facultades de comprobacióndetermine errores u omisiones y el contribuyente opte por corregir su situación fiscal, anotará “R”en el recuadro DECLARACIÓN y anotará el monto de la multa correspondiente en el campo Ñ.MULTAS FISCALES.

En ambos casos se deberá proporcionar la información completa de la forma oficial, tanto lacorregida como la que no se modifica.

El renglón V. IMPORTE PAGADO EN LA DECLARACIÓN QUE RECTIFICA deberá reflejar lacantidad o suma de cantidades que haya pagado en la(s) declaración (es) presentadas conanterioridad, la fecha correspondiente, será la de la declaración que rectifica, aún cuando lacantidad asentada en el renglón U no corresponda a esa fecha.

En caso de descargas de aguas residuales, se calculará el derecho por cada uno de loscontaminantes y se elegirá el importe que resulte mayor, Si un contaminante determinado sepresenta en forma regular como base para el pago del derecho, solamente se calculará el importede éste para efectos del pago. ( 1 )

En caso de haber solicitado el beneficio del no pago del derecho por descargas de aguas residualespor presentar el programa de acciones y cumplir con el mismo, en términos del Art. 282-A de la LeyFederal de Derechos (LFD), se deberá anotar en el espacio de OBSERVACIONES: “Sin pagode conformidad con lo establecido en el párrafo primero del Art. 282-A de la Ley Federalde Derechos”. ( 1 )

Si se paga en parcialidades deberá anotarse en el primer campo el número de la parcialidad quese paga y en el segundo campo el número total de éstas.Nota: Es importante que proporcione esta información a fin de que su abono sea registradocorrectamente.

Para cualquier aclaración en el llenado de esta forma oficial, puede acudir al Centro Integral deServicio de la Comisión Nacional del Agua más próxima a su localidad.

( 1 ) Sólo aplica para declaraciones correspondientes a los ejercicios fiscales 2007 y anteriores.

INSTRUCCIONES

MUNICIPIO ODELEGACIÓNEN EL D.F.

ENTIDADFEDERATIVA

NO. DE TÍTULODE CONCESIÓNO PERMISO

DÍA MES AÑO17 01 2008

CLAVES DE LAS ADMINISTRACIONES LOCALES DE SERVICIOS AL CONTRIBUYENTE (ALSC)51 TORREÓN52 SALTILLO53 CD. JUÁREZ54 CHIHUAHUA55 DURANGO56 ZACATECAS57 PIEDRAS NEGRAS

61 AGUASCALIENTES62 COLIMA63 GUADALAJARA64 TEPIC65 CD. GUZMÁN66 GUADALAJARA SUR

(TLAQUEPAQUE)67 ZAPOPAN68 PUERTO VALLARTA

01 CELAYA02 LEÓN03 MORELIA04 QUERÉTARO05 PACHUCA06 SAN LUIS

POTOSÍ 07 IRAPUATO08 URUAPAN

21 PUEBLA SUR22 TLAXCALA23 PUEBLA NORTE24 JALAPA25 VERACRUZ26 COATZACOALCOS27 ACAPULCO28 CUERNAVACA29 CÓRDOBA30 IGUALA

11 NORTE DEL D.F.12 CENTRO DEL D.F.13 SUR DEL D.F.14 ORIENTE DEL D.F.15 NAUCALPAN16 TOLUCA

31 CD. GUADALUPE32 REYNOSA33 TAMPICO34 TUXPAN35 SAN PEDRO GARZA GARCÍA36 MONTERREY37 NUEVO LAREDO38 MATAMOROS39 CD. VICTORIA

71 OAXACA72 CAMPECHE73 CANCÚN74 VILLA HERMOSA75 MÉRIDA76 TUXTLA GUTIÉRREZ77 CHETUMAL78 TAPACHULA

41 TIJUANA42 MEXICALI43 LA PAZ44 CULIACÁN45 CD. OBREGÓN46 HERMOSILLO47 ENSENADA48 LOS MOCHIS49 MAZATLÁN50 NOGALES