Oficina Tcnica de laAutoridad NacionalFORMULARIO 5Solicitud de Autorizacin deImportacinFORMATO DE SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE IMPORTACINDE FUENTES NUEVAS, USADAS O REPOTENCIADAS(Vlidopornic!"#$Nombre del olicitante!"ireccin le#al !No$ Licencia del I%&N ! Fec'a de emiin! Repreentante!"&S(RI%(I)N "& LOS %RO"U(TOS A IM%ORTARA$ &*UI%OS +&N&RA"OR&SNo$ TI%O,&-uipo de ra.o/ 0 Aceleradorlineal1 etc$2USO &S%&(IFI(OMAR(A MO"&LO No$ S&RI& A3O "& FA4RI(A(I)N5(ON"I(ION,Nue6o0Repotenciado0Uadoin repotenciar24$ &*UI%OSRA"IA(TI7OSNo$ MAR(A MO"&LO No$ S&RI&RA"IOSOTO%O A(TI7I"A" ,4-2USO &S%&(IFI(OA3O "&FA4RI(A(I)N5 (ON"I(ION,Nue6o0Repotenciado0Uadoin repotenciar2($ FU&NT&S RA"IA(TI7AS 0 MAT&RIAL&S NU(L&AR&SNo$ MAR(A No$ S&RI& RA"IOISOTO%O A(TI7I"A" USO &S%&(IFI(O A3O"&FA4RI(A(I)N5 (ON"I(ION,Nue6o0Uado2Fec'a de declaracin! Reponable! %8#ina 9 de 9