¿Por qué está aumentando la tos ferina?

Fernando A. Moraga Llop

Unidad de Patología Infecciosa. Área Pediátrica. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Universitat Autònoma de Barcelona.

Barcelona, 2 de noviembre de 2011

MMWR 2006;55:512-5

COBERTURAS VACUNALES EN ESPAÑA (2009) (Instituto de Salud Carlos III)

DTP (serie primaria) 95,9%

DTP (4ª dosis) 94,1%

DTP (5ª dosis) 88,3%

dT (6ª dosis) 74,1%

Coberturas del 82% en niños <1 año en el mundo en 2008 (OMS)

1. Reemergencia de la enfermedad

2. Incremento de casos en adolescentes y adultos

3. Aumento de la incidencia en lactantes <4 meses

4. Importante infradeclaración

5. Diagnóstico de sospecha bajo en adolescentes y adultos

6. Importancia diagnóstica de la PCR en el aspirado nasofaríngeo

7. Quimioprofilaxis y tratamiento: “nuevos” macrólidos, nuevas pautas

8. Protección difícil de los <4 meses. ¿Quién los contagia?

9. Nueva vacuna para adolescentes y adultos: dTpa

10.Estrategia del nido vs revacunación sistemática del adulto

TOS FERINA. Estado del arte 2011 - Decálogo -

Diphtheria 31,054 0 -100Measles 390,852 66 -99Mumps 21,342 314 -99Pertussis 117,998 25,616 -78Polio (wild) 4,953 0 -100Rubella 9,941 11 -99Cong. Rubella Synd. 19,177 1 -99Tetanus 1,314 27 -98Invasive Hib Disease 24,856 144 -99

Total 566,706 26,179 -95

Disease Pre-vaccine Era 2005 % change

De: CDC. Pink Book, 10 th ed., 2007

Algo falla en la estrategia vacunal

IMPACTO DE LAS VACUNAS, EE.UU. (1900-2005)

Reemergencia de la tos ferina

De: Butlletí Epidemiològic de Catalunya 2005;26(1):1-8

Programa piloto de vigilancia de la tos ferina en Cataluña (2003-2004)

EFECTO DE LA VACUNACIÓN EN LA EPIDEMIOLOGÍA DE LA TOS FERINA

Coberturas vacunales bajas Coberturas vacunales altas

Incidencia elevada en la infancia Incidencia baja en la infancia

Boosters naturales No boosters naturales

Refuerzo de la inmunidad

en adolescentes y adultos

Pérdida de la inmunidad

en adolescentes y adultos

Tos ferina en niños Tos ferina en lactantes, adolescentes y

adultos

EDAD DIAGNÓSTICO INGRESO

RECUENTO LEUCOCITOS

CAUSA FALLECIMIENTO

2 meses Bronquiolitis 97.000 Tos ferina maligna

27 días Bronquiolitis 109.600 Tos ferina maligna

2 meses Bronquiolitis 51.820 Sepsis por P. aeruginosa

2 meses Bronquiolitis 84.900 Tos ferina maligna

30 días Bronquiolitis 38.900 Tos ferina maligna

1 mes Bronquiolitis 45.200 Tos ferina maligna

Letalidad por tos ferina por B. pertussis (HUVH)

1990-1999

2000-2011

Método: Revisión de todas las historias clínicas de pacientes pediátricos < 12 meses de edad con el diagnóstico al alta de tos ferina, tos pertusoide o síndrome pertusoide (código 033 de la CIE-9) de 11 hospitales de Cataluña.

Objetivo: Evaluar de forma indirecta la incidencia de la enfermedad en Cataluña a partir de las hospitalizaciones por tos ferina en niños < 12 meses.

CASOS DECLARADOS AL BUTLLETÍEPIDEMIOLÒGIC DE CATALUNYA (BEC) VS. CASOS OBSERVADOS

62

27 2825

59

54

150

90

47

240

20

40

60

80

100

120

140

160

1997 1998 1999 2000 2001

E-195: 346

*BEC 1: 220

*BEC 1: nº de casos declarados <12 meses (hospitalizados y no hospitalizados) De: Moraga Llop FA et al. PIDJ 2005;24:510-3.

Infradeclaración: 36,4%

Rango: 8,4%-56%

56%10%

8,4%

40%

48,9%

• Tos ferina: una enfermedad infranotificada

¿Utilizar la incidencia anual de hospitalizaciones en lactantes como sistema de vigilancia epidemiológica?

•La tasa de hospitalización en lactantes < 4 m. es elevada

CONCLUSIONES

Diagnóstico de laboratorio

Muestra: aspirado nasofaríngeo

Técnica: PCR (reacción en cadena de la polimerasa)

en tiempo real

Cultivo: baja sensibilidad (~50%)

causas de la negatividad

Serología: poco utilizada. Interés epidemiológico

Mayor sensibilidad, rentabilidad, rapidezMayor sensibilidad, rentabilidad, rapidez

Eficacia de las vacunas de la tos ferina (Pe)y tiempo transcurrido desde la última dosis

Años desde la última dosis Eficacia vacunal (%)

< 1

4

7

100

84

46

De: Jenkinson D. BMJ. 1988;296;612-4

A los 4-12 a. de la vacunación o la enfermedad : SUSCEPTIBLE

De: Wendelboe AM. PIDJ. 2005;24;S58-61

Tasa de ataque de tos ferina y tiempo transcurrido desde la última dosis

Eficacia de las vacunas acelulares (DTPa)

Entre el 74% (IC 95%: 51%-86%)

y

el 88,7% (IC 95%: 76,6%-94,6%)

De: WHO. WER.2010;85:385-400

1964-5 DTP* (3 dosis): Campañas de la DGS

1973-80’ Calendario de vacunaciones sistemáticas (4ª d)

1982 EDO numérica

1997 EDO individualizada

1995-9 Introducción booster a los 4-6 años (5ª d)

1998 Comercialización de la vacuna DTPa

VACUNAS ANTIPERTUSIS EN ESPAÑA

*DTPe

2001 Autorización de la 1ª vacuna dTpa

2002 dTpa en el calendario de Ceuta (6ª d)

2005 dTpa en el calendario de la AEP (6ª d)

2005 dTpa y la Estrategia del nido

2007 dTpa en el calendario del adulto (SEMPSPH)

2008 dTpa en el calendario de Melilla (6ª d)

2010 Autorización de la 2ª vacuna dTpa

2010 dTpa en la 5ª d en algunas CC.AA.

2011 dTpa en el calendario de Madrid (6ª d)

10 AÑOS DE VACUNA dTpa EN ESPAÑA

CONTROL DE LA TOS FERINA CONTROL DE LA TOS FERINA ¿¿Es posible? Es posible? ¿¿CCóómo?mo?

• Aumentar la cobertura vacunal en lactantes. ¿Y los <2 meses y los <6 meses?

• Vacunación de adolescentes y adultos. ¿Con qué vacuna?

Boostrix® (GSK) dTpa3Triaxis® (SPMSD)

dTpa5

TP (8 µg), HAF (8 µg), PER (2,5 µg)

TP (2,5 µg), HAF (5 µg), PER (3 µg), F 2 y

3 (5 µg)

A partir de 4 años de edad

En algunas CC.AA. sustituye a la 5ª dosis de DTPa a los 4-6 añosAdolescente (14-16 años)

Adulto (1 dosis en lugar de una dT)

Como dosis de refuerzo Profilaxis heridas tetanígenas En primovacunación (1ª dosis)

Catch-up: dTpa, dT

Intervalo con la dT: no es necesario si está indicada. Vía im

Embarazada: relación beneficio-riesgo

ESTRATEGIAS DE VACUNACIÓN DE LA TOS FERINA EN EL ADULTO

1. Inmunización universal

incidencia en adultos y inmunidad de grupo

Ventajas:

Problemas:

- coberturas bajas impacto reducido

(se requieren coberturas > 85% para conseguir un impacto significativo sobre la incidencia de tos ferina en lactantes)

2. Inmunización de contactos con lactantes (padres, abuelos...) (“cocoon strategy”)

incidencia en lactantes

ESTRATEGIAS DE VACUNACIÓN DE LA TOS FERINA

EN EL ADULTO

Ventajas:

- más concienciados y accesibles (coberturas más altas)

-

- coste-efectividad > vacunación universal de los adultos

Problemas:

- impacto pequeño sobre la incidencia de tos ferina en adultos

VACUNACIÓN DE CONTACTOS DE LACTANTES

Futuros padres, hermanos, abuelos … (contactos domiciliarios)

Cuidadores domiciliarios

Cuidadores de guarderías

Personal de centros de acogida o instituciones

Personal sanitario

ESTRATEGIA DEL NIDO (Moraga y Campins, 2005)

VACUNA DTP en Europa

ECDC Guidance, febrero 2009

Número de dosis de vacuna D y T

Número de dosis de vacuna P

Tipo de vacuna

Edad de vacunación

En la primovacunación

En las revacunaciones

29 calendarios

VACUNA dTpa en el adolescente en Europa

Alemania (9-17)

Austria (13-16 a)

Finlandia (14-15)

Irlanda (11-14 a)

Islandia (14 a)

Italia (11-15 a)

Luxemburgo (15-16 a)

Suecia (14-16 a)

Francia (11-13 a) con la DTPa

Resto del mundo: Australia (15-17 a), Canadá (15-17 a), EE.UU. (11-12 a)

ECDC Guidance, febrero 2009