Flor y fluorosis dental

Pautas para el consumo de dentfricos y aguas de bebida en Canarias.

Gladys Gmez Santos Dulce Gmez Santos Macrina Martn Delgado

Esta publicacin tiene su origen en los estudios realizados por los equipos tcnicos de los programas de Salud Bucodental y de Control y Calidad de las Aguas Potables, de la Direccin General de Salud Pblica del Servicio Canario de la Salud. Las autoras, han analizado y estructurado los datos para la elaboracin de este manual sobre el uso del flor, ofertado a educadores y sanitarios, como una contribucin ms a la promocin de la salud oral.

Autoras: Gladys Gmez Santos. Doctora en Medicina. Especialista en Estomatologa. Master en Salud Pblica Oral. Coordinadora del Programa de Salud Bucodental. Direccin General de Salud Pblica del Servicio Canario de la Salud. Dulce Gmez Santos. Mdico especialista en Estomatologa. Master en Salud Pblica Oral. Unidad de Salud Bucodental de Icod de los Vinos. Servicio Canario de la Salud. Macrina Martn Delgado. Doctora en Farmacia. Coordinadora del Programa de Control y Calidad de las Aguas Potables. Direccin General de Salud Pblica del Servicio Canario de la Salud.

Colaboradores: Alberto Armas Navarro. Mdico coordinador del Programa de Promocin de la Alimentacin Saludable. Direccin General de Salud Pblica del Servicio Canario de la Salud. Adolfo Gonzlez Pieiro. Ingeniero Tcnico de Obras Pblicas. Francisco Perera Molinero. Doctor en Medicina. Mdico especialista en Estomatologa. Ortodoncista. Juan Carlos Recuenco Rodrguez. Mdico especialista en Estomatologa. Mster en Salud Pblica Oral.

Ttulo: Flor y fluorosis dental. Pautas para el consumo de dentfricos y aguas de bebida en Canarias.

1 edicin: Santa Cruz de Tenerife, mayo de 2002. ISBN: 84/89454/38/8 Dep. Legal.: TF - 2382/2002 Edita: Direccin General de Salud Pblica. Servicio Canario de la Salud. Imprime: Abiss Publicidad. Tfno.: 922 27 92 34. www.abisspublicidad.com

DEDICATORIA A las familias canarias, en reconocimiento del importante papel que juegan en la educacin y en la promocin de la salud de las personas.

AGRADECIMIENTOS Las autoras, agradecen la colaboracin y el estmulo que han recibido para la realizacin de este trabajo a los jefes y tcnicos de los Servicios de Epidemiologa y Promocin de la Salud, Sanidad Ambiental, Higiene de los Alimentos y reas de Salud.

NDICE NDICE

NDICEINTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 El FLOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Generalidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Metabolismo del flor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Mecanismos de accin del flor en el diente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Vas de administracin del flor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Toxicidad del flor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 El flor en los alimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 El flor en el agua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 El flor en odontologa, recuerdo histrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 FLUOROSIS DENTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Definicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Patogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Secuencia cronolgica de la calcificacin y erupcin de los dientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Patrn de distribucin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Aspecto clnico de la fluorosis dental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Diagnstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Fluorosis por sobreexposicin al flor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 FLOR Y FLUOROSIS EN CANARIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Distribucin del flor en Canarias. Evolucin histrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Concentracin de flor en el agua de abastecimiento pblico en Canarias . . . . . . . . . . . . . . . 31 MEDIDAS PREVENTIVAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 BIBLIOGRAFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Tabla I. Concentraciones de fluoruro (mg/l) en las aguas potables de consumo pblico de Gran Canaria (1999-2001) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Tabla II. Concentraciones de fluoruro (mg/l) en las aguas potables de consumo pblico de Tenerife (1999-2001) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Tabla III. Concentraciones de fluoruro (mg/l) en las aguas potables de consumo pblico de Tenerife (1999-2001) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Tabla IV. Contenidos de flor en las aguas envasadas de Canarias, 2001 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Tabla V. Contenidos de flor en dentfricos y pastas de dientes espaoles (lista no exhaustiva) . 50 Tabla VI. Recomendaciones para el uso de dentfricos segn la concentracin de flor del agua de consumo habitual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

INTRODUCCIN

A lo largo del siglo XX, el flor, ha pasado de ser considerado un elemento perjudicial para la salud a ser el principal responsable de la reduccin de la caries en los pases industrializados. Hoy, al comienzo del siglo XXI, a pesar de existir varias lneas de investigacin en este sentido, ninguna propuesta ha superado al flor como medida barata, inocua y eficaz en la consecucin de este fin. Sin embargo, la excesiva utilizacin de flor durante la primera infancia, determina la aparicin de las manchas dentales caractersticas de la fluorosis, con las repercusiones que esto conlleva en una sociedad cada vez ms sensible a los problemas estticos. En Canarias, a diferencia de otras comunidades espaolas donde la concentracin de flor en el agua es generalmente baja, la situacin es peculiar. Las islas orientales, ms secas, utilizan agua de mar potabilizada para el uso domstico. El mal sabor de sta, hace que la gente consuma para beber y cocinar los alimentos aguas envasadas. La mayora de ellas, son producidas en Canarias y su contenido en flor es muy variado. Las islas occidentales utilizan con ms frecuencia para el consumo las aguas subterrneas y algunas presentan concentraciones excesivas de flor.

INTRODUCCIN

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Este manual proporciona a educadores y sanitarios, principalmente, informacin sobre el contenido en flor de las aguas de bebida, indicaciones o contraindicaciones en determinadas edades y circunstancias. Cualquier persona, adems, podr conocer cul es el tipo de agua y de pasta dental ms adecuada para ella y su familia, segn la zona de residencia.

INTRODUCCIN 11

EL FLOR EL FLOR

EL FLORGeneralidades. El flor es un elemento qumico del grupo de los halgenos y de peso atmico 19 que en estado puro tiene el aspecto de un gas dbilmente amarillo. Su principal caracterstica es su gran electronegatividad que lo predispone a combinarse con otros elementos y es muy difcil encontrarlo puro en la naturaleza. Su solubilidad en el agua es muy alta y la forma combinada que ms se encuentra en la naturaleza es el fluoruro clcico o espatoflor o fluorita. Metabolismo del flor. La principal va de incorporacin del flor en el organismo humano es la digestiva. Se absorbe rpidamente en la mucosa del intestino delgado y del estmago por un simple fenmeno de difusin. El flor contenido en el agua potable se absorbe casi totalmente (95-97%) y en menor proporcin el unido a los alimentos. En el caso de las leches fluoradas, la absorcin de flor no supera el 60 por ciento. Una vez absorbido, el flor pasa a la sangre y difunde a los tejidos, fijndose especficamente en los tejidos calcificados por los que tiene gran afinidad, como son los huesos y los dientes. Se excreta fundamentalmente por la orina. En la embarazada, la concentracin de flor en el cordn umbilical corresponde al 75% de la

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concentracin en la sangre materna. En la leche materna las concentraciones de flor son muy poco importantes. Mecanismos de accin del flor en el diente. La incorporacin del flor al esmalte se hace de manera diferente segn el perodo de desarrollo en que se encuentre: 1. En el diente formado y erupcionado. El flor se incorpora principalmente desde el medio bucal a la superficie del esmalte. De esta forma actan las pastas de dientes fluoradas, colutorios, geles fluorados, etc. La presencia de flor prximo a la superficie del diente reduce la solubilidad del mismo, dndole mayor dureza, y hacindolo ms resistente a la accin de los cidos y por tanto al inicio de la caries. Sobre las bacterias cariognicas, el flor acta inhibiendo su metabolismo y su adhesin y agregacin a la placa dental. 2. En el diente en formacin. Durante el perodo de formacin del diente, la incorporacin del flor se hace fundamentalmente a travs de la pulpa dentaria, que contiene vasos sanguneos. Es decir, el flor ingerido va sistmica llega a travs de la sangre a la pulpa de un diente en formacin, donde la clula formadora de esmalte, el ameloblasto, est sintetizando una matriz proteica 14

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que posteriormente se calcifica. Si por esta va se ingieren altas concentraciones de flor, ste, interfiere el metabolismo del ameloblasto y forma un esmalte defectuoso que es lo que conocemos como "fluorosis dental". Vas de administracin del flor. 1. Va sistmica. El flor ingerido y transportado a travs de la sangre, se deposita fundamentalmente en el hueso y en menor medida en el diente. Se puede administrar de varias formas: - Fluoracin de las aguas de consumo pblico (la concentracin ptima en climas templados se sita en 1mg de flor por litro). - Fluoracin de agua en las escuelas. - Aguas de mesa con flor. - Fluoracin de los alimentos, como sal, leche, harina o cereales. - Suplementos dietticos fluorados. Pueden prescribirse desde el nacimiento a los 13 aos a los nios que vivan en reas en las que el agua contenga 0.7 mg/litro de flor o menos. Pueden administrarse como gotas, tabletas y preparaciones vitamnicas. 2. Va Tpica. Se puede administrar como: - Colutorios y geles fluorados. - Pastas de dientes fluoradas.

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Toxicidad del flor. 1. Intoxicacin aguda. Son muy raros los casos de intoxicacin aguda y los nicos descritos se han relacionado con la adicin accidental de cantidades excesivas al agua potable en plantas de fluoracin o la ingestin masiva casual. La toxicidad de las pastas de dientes convencionales es muy baja. La concentracin estndar es de 0.1% de flor y de 0.05% en las pastas infantiles. 2. Intoxicacin crnica. La intoxicacin crnica es mucho ms frecuente. Actualmente se cree que la toxicidad crnica puede llegar a involucrar otras funciones orgnicas como la funcin renal, muscular y nerviosa aunque ninguno de los estudios epidemiolgicos realizados han encontrado evidencia alguna que sustente esta hiptesis. La fluorosis esqueltica o incapacitante se caracteriza por una excesiva mineralizacin de los huesos, calcificacin de tendones y ligamentos y formacin de exstosis; se ha observado nicamente en trabajadores en contacto directo con espatoflor y en zonas con aguas de consumo pblico con niveles de concentracin de flor de ms de 20 mg/l. Tambin una fluorosis puede agravar una enfermedad renal preexistente y alterar otros procesos metablicos del organismo. 16

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El flor en los alimentos. El flor de origen alimentario depende de numerosos factores como los patrones dietticos predominantes, la prctica de la fluoracin del agua, el uso de compuestos fluorados, alimentos, bebidas, etc., sin embargo, las grandes diferencias en las ingestas valoradas en distintas comunidades se deben al agua y a las bebidas, ya que los alimentos no aportan cantidades significativas a no ser que en el proceso de elaboracin se empleen aguas ricas en flor. Las fuentes alimentarias de mayor aporte natural de flor son el t y el pescado de mar consumido con espinas. Tambin est presente en carnes, huevos, frutas, cereales, etc. En la leche materna, las concentraciones de flor son muy poco importantes, an en el caso de que la madre ingiera agua fluorada. Cuando los nios son alimentados con leche en polvo diluida con agua fluorada, las cantidades de flor ingeridas pueden llegar a ser 150 veces superiores a la de los nios con lactancia materna. El flor en el agua. Como ya hemos comentado, aunque el flor puede estar presente en casi todos los alimentos, es el agua de consumo habitual la fuente principal de este elemento. Todas las aguas contienen flor en concentraciones

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variables debido a la presencia universal del flor en la corteza terrestre. El agua del mar contiene cantidades de flor entre 0.8 y 1.4 mg/l. Las aguas dulces presentan grandes oscilaciones, generalmente en forma de fluoruros alcalinos. Las de mayor contenido, corresponden a recursos hdricos localizados en zonas montaosas o en reas con depsitos geolgicos de origen marino, como en el Sudeste Asitico y el Noroeste de frica. La proporcin de flor que ingresa en los recursos hdricos procedente del mar o por la contaminacin atmosfrica es extremadamente pequea en comparacin con la procedente de rocas y suelos. Las aguas envasadas, presentan contenidos variables dependiendo del origen de las mismas. Por lo tanto, es fundamental que a la hora de consumir un agua envasada se consulte el anlisis fisicoqumico que debe figurar en el etiquetado, en especial cuando las aguas vayan a ser utilizadas directa o indirectamente en la alimentacin infantil. El flor en odontologa, recuerdo histrico. Aunque aparecen descripciones anteriores, fue Mckay a principios del siglo XX quien empez a utilizar la denominacin de diente moteado para describir de forma cientfica una alteracin en el esmalte que apareca en determinadas poblaciones. Posteriormente, en 1931 se demostr su relacin con 18

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la presencia de flor en el agua de abastecimiento y pas a denominarse fluorosis para diferenciarlo de otras opacidades del esmalte no inducidas por el flor. Fue otro dentista, Dean, continuador del trabajo iniciado por Mckay, quien observ el efecto protector del flor sobre la caries y adems propuso la creacin de una escala, an vigente en la actualidad, para clasificar la gravedad de estas lesiones, pues entonces exista la creencia de que el flor era muy nocivo para la salud. Sin embargo, fue a partir de la dcada de los 40 cuando se observ que poblaciones con un contenido de flor ligeramente elevado en el agua de abastecimiento presentaban ndices de caries ms bajos. A raz de esto por primera vez se utiliz la fluoracin del agua de consumo como medida preventiva de forma masiva para reducir la caries en poblaciones donde la concentracin de flor en el agua de abastecimiento era deficitaria. ste fue el inicio del papel estelar que ha mantenido posteriormente el flor, en lo que a odontologa preventiva y salud pblica se refiere, a lo largo de todo el siglo XX. El flor, en cualquiera de sus formas de presentacin, ha sido el principal responsable de la reduccin de la caries en los pases industrializados desde la dcada de los aos 70 hasta la actualidad.

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FLUOROSIS DNETAL FLUOROSIS DENTAL

FLUOROSIS DENTALDefinicin. La fluorosis dental es un defecto en la formacin del esmalte. Recordemos que el esmalte es la capa dura externa que cubre la corona del diente. El flor aportado en altas concentraciones a lo largo del perodo de desarrollo del diente provoca un defecto en la estructura y mineralizacin de la superficie ofreciendo ste un aspecto poroso. Para que aparezca fluorosis en los dientes son condiciones indispensables: 1. Un consumo excesivo de flor (aproximadamente por encima de 1,5 mg/litro) de forma prolongada. 2. Que el consumo coincida con el perodo de formacin de los dientes (desde la gestacin hasta los ocho aos de edad). Patogenia. Durante el perodo de formacin del diente el ameloblasto o clula formadora del esmalte produce una matriz proteica que luego se calcifica y es lo que conocemos como esmalte, una vez cumplida esta funcin el ameloblasto degenera y desaparece. El flor ingerido por va sistmica en altas concentraciones y de forma constante a lo largo del perodo de formacin y calcificacin del diente, cuando an

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ste no ha erupcionado, altera el metabolismo del ameloblasto creando ste una matriz defectuosa que se manifiesta clnicamente como una hipoplasia o defecto del esmalte dental. Por esta razn nunca aparecer fluorosis dental una vez el esmalte est formado. Secuencia cronolgica de la calcificacin y erupcin de los dientes. La boca tiene 20 dientes de leche y 32 definitivos. Los dientes de leche se forman, en su mayora, durante la gestacin. Al nacer, no hay ningn diente en la boca, pero ya estn prcticamente calcificadas las coronas de los dientes de leche e incluso, durante los primeros meses de vida, se empieza a calcificar ya la corona del primer molar permanente. Los dientes de leche empiezan a erupcionar a los 6 - 7 meses y terminan su erupcin aproximadamente a los 2 aos. A los 6 - 7 aos erupcionan los incisivos y el primer molar definitivo y ya prcticamente estn calcificadas las coronas del canino, premolares y segundos molares. Entre los 9 y 12 aos erupcionan el canino, ambos premolares y los segundos molares. A los 9 - 12 aos se empieza a calcificar la matriz 22

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del tercer molar que suele erupcionar entre los 17 y 21 aos. Patrn de distribucin. Si el nivel de exposicin al flor es relativamente constante, todas las superficies de un diente dado se afectarn por igual. Las lesiones son simtricas a ambos lados de la hemiarcada dental. Los dientes cuyo proceso de mineralizacin es ms corto se afectan menos, mientras que los que tardan ms en mineralizarse se afectan ms severamente. En reas de exposicin elevada al flor, la denticin primaria tambin puede verse afectada, dado que la concentracin de flor en el cordn umbilical es el 75% de la del plasma materno. En ambas denticiones se encuentra el mismo patrn de distribucin en la boca. Aspecto clnico de la fluorosis dental. La gravedad depender de la concentracin de flor ingerida y de la duracin de la exposicin a la dosis txica; as pueden aparecer desde manchas opacas blanquecinas distribuidas irregularmente sobre la superficie de los dientes, en el caso de concentraciones bajas, hasta manchas de color marrn acompaadas de anomalas del esmalte en

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forma de estras transversales, fisuras o prdidas del esmalte similares a las causadas por abrasin y debidas a fragilidad del esmalte en la exposicin a mayores concentraciones. En las formas ms severas de fluorosis dental el diente erupciona totalmente blanco como tiza, pero su aspecto puede variar con el tiempo. Este esmalte, muy dbil debido a la hipomineralizacin, puede romperse con las fuerzas masticatorias y se expone un esmalte subyacente ms poroso, con tendencia a teirse, apareciendo las manchas marrones difusas. Este dao vara desde pequeos agujeros redondeados a bandas de mayor prdida de superficie e incluso, de toda la superficie del diente. De menor a mayor gravedad, los cambios que podemos apreciar en los dientes pueden ser: - Finas lneas blancas opacas. - Esmalte completamente blanco con aspecto de tiza. - Lesiones de color marrn difusas. - Prdida de la superficie del esmalte. Diagnstico diferencial. No hay que confundir la fluorosis con otras opacidades del esmalte no inducidas por el flor como: - Lesin de caries temprana. - Hipoplasia del esmalte. - Amelognesis y dentinognesis imperfecta. - Tincin por tetraciclinas. 24

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Fluorosis Grave

Fluorosis Leve

Fluorosis Moderada

Fluorosis Grave

Fluorosis Moderada

Fluorosis por sobreexposicin al flor. No hay que olvidar que la combinacin de diferentes modalidades en la utilizacin de flor tiene una efectividad sumatoria en cuanto a prevencin de caries se refiere. Sin embargo, en los ltimos aos, se ha observado fluorosis en comunidades en las que el contenido de flor en el agua de abastecimiento es ptimo o inferior al ptimo en algunos casos. Se atribuye a sobreexposicin al flor con suplementos fluorados cuando no existe una indicacin clara y a la deglucin de pasta de dientes en los nios. Se calcula que los nios pequeos degluten el 20% de pasta al cepillarse los dientes, pues an no controlan suficientemente la deglucin. Este problema se puede evitar utilizando pastas con diferentes concentraciones de flor segn la concentracin de flor del agua y la edad de cada nio (Tablas V y VI).

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FLUOROSIS DENTAL

Radiografa de un nio de 2 aos. Se resaltan en color naranja los dientes permanentes, an dentro del hueso, que en el caso de sufrir una sobreexposicin al flor podran presentar fluorosis en el momento de su erupcin en la boca.

FLOR Y FLUOROSIS EN CANARIAS FLOR Y FLUOROSIS EN CANARIAS

FLOR Y FLUOROSIS EN CANARIASDistribucin del flor en Canarias. Evolucin histrica. En casi todas las comunidades autnomas espaolas, las aguas utilizadas para el abastecimiento pblico son deficitarias en flor, salvo zonas muy concretas. En Canarias nos encontramos con los dos extremos del problema: - Zonas caracterizadas por aguas de abastecimiento con bajo contenido en flor. - Zonas con niveles altos de este elemento. Desde el estudio de Fernndez Caldas y Prez Garca (1974) sobre el agua de abastecimiento, se saba que el fluoruro se encontraba en todos los manantiales en concentraciones del orden de 0.25 mg/l, pero en dos zonas muy localizadas, una en el noreste de la isla de Gran Canaria (San Nicols de Tolentino) y otra en el noroeste de la isla de Tenerife (La Guancha), se observaron concentraciones elevadas de flor en el agua. Como consecuencia, gran parte de la poblacin de estas reas presentaba fluorosis dental. Esta situacin se mantuvo durante aos, de tal manera que en trabajos posteriores, aunque se detectaron incrementos en los niveles de flor en todas las aguas de abastecimiento de las islas de Tenerife y Gran Canaria con respecto al estudio de 1974, se conclua que el problema continuaba localizado en las mismas zonas de estas dos Islas.

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Sin embargo, en el primer estudio sobre el estado de salud bucodental de la poblacin escolar canaria, realizado en 1991 por la Direccin General de Salud Pblica, fue donde realmente se objetiv la presencia de fluorosis en otras zonas de las islas de tal manera que ya no se poda considerar un problema localizado en dos zonas geogrficas concretas. En este estudio se vio que el 26.4% de los escolares de 12 aos de Canarias presentaban algn tipo de fluorosis. En las islas menores la fluorosis era un problema de escasa entidad, no as en las islas mayores, Gran Canaria y Tenerife. Las comarcas ms afectadas fueron las zonas norte y sur de Gran Canaria y la noroeste de Tenerife . En el segundo estudio epidemiolgico sobre el estado de salud bucodental de la poblacin escolar canaria, realizado en 1998, se observ un aumento del porcentaje de nios con fluorosis respecto al primer estudio para las distintas reas geogrficas. En todas las islas se produjo un aumento significativo de fluorosis, salvo para El Hierro, Lanzarote y Fuerteventura. Por comarcas aparecieron algunas peculiaridades como el descenso de la fluorosis grave en la zona noroeste de Tenerife. En la zona sur de Gran Canaria que era la segunda comarca con mayor prevalencia de fluorosis en 1991, despus de la zona noroeste de Tenerife, se produjo tambin un descenso de esta patologa.

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En la zona sur de Tenerife se observ un aumento considerable de la poblacin con flurosis entre 1991 y 1998. La escasez de agua, nuevos asentamientos de poblacin y el turismo han creado la necesidad de traer agua de otras zonas con contenido excesivo de flor. En resumen, si bien la fluorosis se ha extendido en Canarias, como consecuencia de la elevada concentracin de flor del agua de abastecimiento pblico en muchos municipios, en aquellas zonas donde esta patologa era ms acusada en 1991, ha evolucionado favorablemente, siendo menor la intensidad de la afectacin. Concentracin de flor en el agua de abastecimiento pblico en Canarias. Para Canarias, la concentracin de flor considerada como ptima, en funcin de la media de las temperaturas mximas anuales, es de 0.9 mg/l. La complejidad de los sistemas de abastecimiento de agua potable en Canarias hace que las concentraciones de flor sean muy variables entre las distintas entidades de poblacin. Todos los sistemas de abastecimiento de aguas potables de consumo pblico de las Islas de Lanzarote, Fuerteventura, La Gomera, El Hierro y La Palma, presentan valores de concentracin de fluoruro por debajo de los 0.7 mg/l. En cambio en

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las islas de Gran Canaria y sobre todo Tenerife hay grandes variaciones en las distintas entidades singulares de poblacin de cada municipio. En las Tablas I a III se presentan los datos facilitados por la Seccin de Programas Ambientales de la Direccin General de Salud Pblica, referidos a las islas de Gran Canaria y Tenerife, siendo preciso aclarar que las concentraciones de flor del agua de abastecimiento varan con el tiempo y que en estas tablas cada entidad singular de poblacin se incluye en un intervalo de concentracin segn su valor promedio entre 1999 y 2001. Los intervalos de concentraciones de flor considerados son: - Menos de 0.7 mg/l o por debajo del lmite inferior del intervalo de Concentraciones Mximas Admisibles fijado en la Reglamentacin Tcnico Sanitaria en vigor. - Entre 0.7 y 1.5 mg/l, coincidiendo con el intervalo establecido en dicha Reglamentacin. - Entre 1.5 y 2.7 mg/l, siguiendo las indicaciones de los diversos autores, que hacen referencia a que la concentracin de flor a no sobrepasar en el agua de abastecimiento es de tres veces el valor estimado como ptimo en funcin de la media de las temperaturas mximas anuales, valor que en nuestro caso se sita en aproximadamente 0.9 mg F/l. - Mayor de 2.7 mg/l. 32 FLOR Y FLUOROSIS EN CANARIAS

Adems en Canarias existe una gran variacin en el tipo de agua consumida habitualmente por los escolares, destacando el gran consumo de aguas embotelladas de la provincia de Las Palmas, consecuencia del mal sabor que presentan las aguas potables de la red pblica en muchos de sus municipios tras ser sometidas a procesos de desalinizacin. Las aguas envasadas en Canarias presentan distintas concentraciones de flor, siendo en ocasiones excesivas (Tabla IV) y por lo tanto no recomendables para el consumo habitual por los nios menores de 8 aos. Sobre la base de la concentracin de flor del agua consumida habitualmente por el nio, bien sea agua envasada o bien agua potable de la red de suministro pblico, y teniendo en cuenta su edad, se presentan las recomendaciones sobre el tipo de dentfrico que se debe usar de acuerdo al contenido en flor de los mismos (Tablas V y VI).

MEDIDAS PREVENTIVAS MEDIDAS PREVENTIVAS

MEDIDAS PREVENTIVAS1. Recomendar el consumo de agua embotellada en nios hasta los ocho aos y mujeres embarazadas donde el agua de abasto contenga concentraciones de flor elevadas. Es especialmente importante vigilar que se cumpla esta medida tanto para la elaboracin de la comida en los comedores escolares como para el resto del consumo durante la jornada escolar. 2. Instalacin de plantas de tratamiento de agua para conseguir un agua de abastecimiento con concentraciones ptimas de flor. Respecto a este punto se hacen las siguientes consideraciones: En el norte de Tenerife, desde 1995 y como resultado de un gran esfuerzo econmico, estn funcionando dos plantas, una en Los Altos de Icod y otra en Cruz de Tarife (La Guancha). Ya no se observan aquellas concentraciones muy elevadas de flor en el agua, de 10 y 12 mg/l pero hoy en da, resultan insuficientes para abastecer a toda la poblacin. Por este motivo, hay que mezclar el agua de las plantas, que sale con concentraciones de flor entre 1 y 1,5 mg/l, con aguas de galeras con lo que el resultado sigue siendo un agua con elevada concentracin de flor, incluso 4 mg/l, causante an de fluorosis grave. Existe una tercera planta ms reciente en Aripe (Gua de Isora). Est en construccin otra planta en Tamaimo (Santiago del Teide).

MEDIDAS PREVENTIVAS 35

3. Respecto al uso de pastas de dientes, pueden seguirse las recomendaciones de las tablas V y VI. 4. Es importante recordar que la concentracin de flor en el agua vara, pudiendo pasar de un intervalo a otro, obligando entonces a cambiar las medidas preventivas. La informacin a la poblacin susceptible puede ser realizada por: Pediatras y personal de enfermera de atencin primaria y servicios de pediatra hospitalarios.Puede incluirse en el programa del nio sano una informacin sencilla y adecuada para los padres facilitada por el pediatra y enfermeras de pediatra, aconsejndoles sobre las medidas preventivas ms adecuadas segn las caractersticas de su rea de influencia. Esta informacin se le dara a los padres en las primeras revisiones del programa del nio sano, reforzando la informacin en las sucesivas revisiones del nio. No se recomienda la prescripcin de suplementos fluorados (tabletas, soluciones, comprimidos) en nios que consumen agua con concentraciones de flor superiores a 0,7 mg/l. Padres y educadores.- Recomendando el uso supervisado de las pastas de dientes fluoradas y vigilando para evitar la ingesta de las mismas por los nios pequeos. La cantidad de pasta no debe superar el tamao de un guisante.

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MEDIDAS PREVENTIVAS

Servicios de obstetricia, toclogos y matronas.Incluyendo en las sesiones tericas de preparacin al parto el tema de la fluorosis. Hay que recordar a las futuras madres que el consumo de agua con una concentracin de flor superior a 1,5 mg/l durante el embarazo puede provocar la aparicin de fluorosis en la denticin de leche del nio. Maestros, personal de guarderas y responsables de centros escolares.- Informando acerca de la fluorosis y aconsejando el uso de agua embotellada dentro y fuera del colegio. Unidades de salud bucodental.- Diagnosticando a los pacientes con fluorosis e informando del riesgo que tienen los nios menores de ocho aos de padecerla. Suele ser el odontoestomatlogo quien diagnostica la fluorosis cuando ya no hay remedio y la prevencin se debe hacer en edades precoces de la vida. Se descarta el uso de geles de flor en cubeta en los nios que consumen agua con concentraciones de flor por encima de 1,5 mg/l, salvo los mayores de 8 aos con alto riesgo de caries. Personal sanitario, en general.- Recomendando el uso de agua embotellada con concentraciones ptimas de flor en embarazadas y nios hasta 8 aos en los ncleos de poblacin donde hay concentraciones de flor elevadas en el agua potable, para beber y preparar los alimentos.

MEDIDAS PREVENTIVAS 37

LA HIGIENE Y LA EDUCACIN SANITARIA SIGUEN SIENDO LAS MEJORES MEDIDAS DE PREVENCIN DE LAS ENFERMEDADES DE LA BOCA.

BIBLIOGRAFA BIBLIOGRAFA

BIBLIOGRAFAAlmerich Silla JA. Utilizacin adecuada del flor. En: Echeverra Garca JJ, Cuenca Sala E y Pumarola Su J. El manual de odontologa. Barcelona: Ed Masson SA: 39-55, 1998. Almerich Silla JA. Fundamentos y concepto actual de la actuacin preventiva del flor. En: Cuenca Sala E, Manau Navarro C, Serra Majem Ll. Odontologa preventiva y comunitaria. Principios mtodos y aplicaciones. Barcelona: Ed Masson SA: 89-105, 1999. Corts Martinicorena J (Ed). Simposio Flor 2000. Actualidad, dosificacin y pautas de tratamiento. Sociedad Espaola de epidemiologa y salud pblica oral. Valencia: Promolibro. Laboratorios Kin SA, 2000. Cuenca Sala E, Martnez Lizn I. Uso racional del flor. En: Cuenca Sala E, Manau Navarro C, Serra Majem Ll. Odontologa preventiva y comunitaria. Principios mtodos y aplicaciones. Barcelona: Ed Masson SA: 109-121, 1999. Fernndez E., Prez V. Caractersticas qumicas de las aguas subterrneas de las Islas Canarias Occidentales (Tenerife. La Palma, La Gomera y El Hierro). Centro de Edafologa y Biologa Aplicada de Tenerife. CSIC Aula de Cultura de Tenerife 1974; 67-71. Fluoride recommendations work group. Recommendations for Using Fluoride to Prevent and Control Dental Caries in the United States. MMWR. Augusst 17 2001, /Vol. 50/No. RR-14. Garca Ballesta C, Gonzlez Sequeros O. Anomalas de la denticin: nmero, tamao y forma. En: Barbera Leache E, Boj Quesada JR, Catal Pizarro M, Garca Ballesta C, Mendoza Mendoza A. Odontopediatra. Barcelona: Ed Masson SA: 53-60, 1995. Gmez Santos G. Estudio epidemiolgico de la salud bucodental en la poblacin escolar de Canarias. Tesis doctoral. Facultad de Medicina. Universidad de La Laguna. Santa Cruz de Tenerife, 1997. Gmez Santos G. Agua, flor y recomendaciones para el uso de dentfricos en Canarias. Canarias peditrica 2000, Vol. 24, N1: 7-16. Gmez Santos G. II Estudio Epidemiolgico de la Salud Bucodental Infantil en Canarias. 1998. Santa Cruz de Tenerife: Direccin General de Salud Pblica, Servicio Canario de Salud, Consejera de Sanidad y Consumo, 2000.

BIBLIOGRAFA

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Gmez Santos G, Armas Navarro A, Mena Esteva I, Martn Sabina A M, Arencibia Prez MT. Consumo de agua embotellada en escolares de Canarias. Repercusiones en la salud bucodental. Revista Espaola de Nutricin Comunitaria 1998; 3: 204-206. Gmez Santos G, Doreste Alonso J, Sierra Lpez A, Serra Majem Ll. Epidemiologa de la fluorosis en escolares de 12 aos de Canarias. Arch de Odontoestomatol Prev y Comunit 1998; 14 (Suppl. 1): 624-633. Gmez Santos G, Matute Cruz P Martn Delgado M, Fernndez Gonzlez C. La salud , bucodental en Canarias. Estudio epidemiolgico de la poblacin escolar. Contenido en flor de las aguas de abastecimiento pblico. Santa Cruz de Tenerife: Servicio Canario de Salud, Consejera de Sanidad y Consumo del Gobierno de Canarias, 1996.

BIBLIOGRAFA

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TABLA I: Concentraciones de fluoruro (mg/l) en las aguas potables de consumo pblico de Gran Canaria (1999-2001).AGAETE entre 0,7 y 1,5 mg/l El Hornillo El Sao menos de 0.7 mg/l el resto de las entidades AGMES menos de 0.7 mg/l todo el municipio ARTENARA menos de 0.7 mg/l todo el municipio ARUCAS menos de 0.7 mg/l todo el municipio FIRGAS menos de 0.7 mg/l todo el municipio GLDAR menos de 0.7 mg/l todo el municipio INGENIO menos de 0.7 mg/l todo el municipio MOGN entre 1,5 y 2,7 mg/l El Caldeiro Las Filipinas entre 0,7 y 1,5 mg/l Barranquillo Andrs Soria El Vento menos de 0.7 mg/l el resto de las entidades MOYA menos de 0.7 mg/l todo el municipio LAS PALMAS DE GRAN CANARIA menos de 0.7 mg/l todo el municipio SAN BARTOLOM DE TIRAJANA entre 0.7 y 1.5 mg/l Maspalomas menos de 0.7 mg/l el resto de las entidades SAN NICOLS DE TOLENTINO entre 1,5 y 2,7 mg/l Artevejez La Cardonera Cercadillos El Hoyo Molino de Agua Molino de Viento El Pinillo San Nicols de Tolentino Tocodomn entre 0,7 y 1,5 mg/l Tasarte menos de 0,7 mg/l el resto de las entidades SANTA BRGIDA menos de 0.7 mg/l todo el municipio SANTA LUCA DE TIRAJANA menos de 0.7 mg/l todo el municipio SANTA MARA DE GUA menos de 0.7 mg/l todo el municipio TEJEDA menos de 0.7 mg/l todo el municipio TELDE menos de 0.7 mg/l todo el municipio TEROR menos de 0.7 mg/l todo el municipio VALSEQUILLO menos de 0.7 mg/l todo el municipio VALLESECO menos de 0.7 mg/l todo el municipio VEGA DE SAN MATEO menos de 0.7 mg/l todo el municipio

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TABLA II:

Concentraciones de fluoruro (mg/l) en las aguas potables de consumo pblico de Tenerife (1999-2001).ADEJE ms de 2,7 mg/l Armeime La Caleta de Adeje Las Cancelas Iboybo El Puertito Ricasa entre 1,5 y 2,7 mg/l Adeje Callao Salvaje Las Moraditas Tijoco Bajo entre 0,7 y 1,5 mg/l Faab Playa de las Amricas menos de 0,7 mg/l el resto de las entidades ARAFO menos de 0,7 mg/l todo el municipio ARICO entre 1,5 y 2,7 mg/l La Cisnera El Ro entre 0,7 y 1,5 mg/l Arico Nuevo Arico Viejo Los Gavilanes San Miguel de Tajao Villa de Arico menos de 0,7 mg/l el resto de las entidades ARONA menos de 0,7 mg/l todo el municipio BUENAVISTA DEL N. ms de 2,7 mg/l Buenavista del Norte Las Canteras El Palmar Las Portelas Teno menos de 0,7 mg/l el resto de las entidades CANDELARIA menos de 0,7 mg/l todo el municipio FASNIA entre 0,7 y 1,5 mg/l todo el municipio GARACHICO ms de 2,7 mg/l La Montaeta entre 1,5 y 2,7 mg/l Garachico Genovs El Guincho San Juan del Reparo entre 0,7 y 1,5 mg/l Caleta de Interin Las Cruces San Pedro de Daute GRANADILLA entre 1,5 y 2,7 mg/l Los Blanquitos El Desierto entre 0,7 y 1,5 mg/l Charco del Pino Chimiche Granadilla de Abona El Salto menos de 0,7 mg/l el resto de las entidades LA GUANCHA ms de 2,7 mg/l todo el municipio GUA DE ISORA entre 0,7 y 1,5 mg/l todo el municipio GMAR entre 0,7 y 1,5 mg/l Los Barrancos La Caleta Chimaje El Escobonal La Puente Puertito de Gmar El Tablado menos de 0,7 mg/l todas las entidades ICOD DE LOS VINOS entre 1,5 y 2,7 mg/l Buen Paso ms de 2,7 mg/l el resto de las entidades LA LAGUNA entre 0,7 y 1,5 mg/l Los Andenes Los Baldos La Cuesta Las Chumberas Geneto Gracia Guajara Guamasa Jardina Las Mercedes Los Rodeos San Cristbal de la Lag. San Lzaro Taco Los Valles Vega de Las Mercedes La Vega Lagunera menos de 0,7 mg/l el resto de las entidades LA MATANZA entre 1,5 y 2,7 mg/l todo el municipio

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TABLA III:

Concentraciones de fluoruro (mg/l) en las aguas potables de consumo pblico de Tenerife (1999-2001).LA OROTAVA entre 0,7 y 1,5 mg/l Las Arenas Benijos Las Candias Chasna Dehesa Baja El Durazno La Luz La Marzaga Montijos La Orotava La Perdoma Los Rechazos El Rincn San Antonio San Jernimo San Miguel El Sauce menos de 0,7 mg/l el resto de las entidades PUERTO DE LA CRUZ entre 0,7 y 1,5 mg/l todo el municipio LOS REALEJOS ms de 2,7 mg/l Paloblanco-Llanadas entre 1,5 y 2,7 mg/l Cruz Santa Montaa - Zamora Los Realejos entre 0,7 y 1,5 mg/l Icod el Alto Longuera - Toscal EL ROSARIO menos de 0,7 mg/l todo el municipio SAN JUAN DE LA RAMBLA ms de 2,7 mg/l El Rosario San Jos La Vera entre 1,5 y 2,7 mg/l Las Aguas San Juan de la Rambla SAN MIGUEL menos de 0,7 mg/l El Frontn entre 0,7 y 1,5 mg/l el resto de las entidades SANTA CRUZ DE TENERIFE menos de 0,7 mg/l todo el municipio SANTA RSULA entre 0,7 y 1,5 mg/l El Cantillo La Corujera Cuesta de la Villa Farrobillo Santa rsula La Vera menos de 0,7 mg/l Tosca de Ana Mara SANTIAGO DEL TEIDE menos de 0,7 mg/l Puerto de Santiago entre 0,7 y 1,5 mg/l el resto de las entidades EL SAUZAL entre 1,5 y 2,7 mg/l Ravelo entre 0,7 y 1,5 mg/l El Sauzal LOS SILOS entre 0,7 y 1,5 mg/l La Caleta El Casco San Bernardo San Jos Tierra del Trigo ms de 2,7 mg/l Erjos EL TANQUE entre 1,5 y 2,7 mg/l El Tanque ms de 2,7 mg/l Erjos del Tanque Ruigmez San Jos de los Llanos TACORONTE menos de 0,7 mg/l Campo de Golf La Caridad Juan Fernndez Lomo Colorado El Pris Prismar San Juan Perales Tagoro entre 0,7 y 1,5 mg/l el resto de las entidades TEGUESTE menos de 0,7 mg/l todo el municipio LA VICTORIA DE ACENTEJO entre 1,5 y 2,7 mg/l Los Altos - Arroyos Bajos y Tagoro La Resbala La Vera - Carril entre 0,7 y 1,5 mg/l La Victoria de Acentejo VILAFLOR entre 0,7 y 1,5 mg/l La Escalona Jama menos de 0,7 mg/l Vilaflor

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TABLA IV:

Contenidos de flor en las aguas envasadas de Canarias, 2001MARCA Pinalito Droper Roque Nublo Fuente Alta Aguacasa Brealta Toscal Agua de la Isla Agua de Teror Agua de La Palma Ideal I (Firgas) Ideal II (Firgas) Fonteide Fuenteror Los Llanos San Antn El Rapador (Firgas) Agua de Aridane Chafariz PROCEDENCIA Tenerife Gran Canaria Gran Canaria Tenerife Gran Canaria Gran Canaria Gran Canaria Tenerife Gran Canaria La Palma Gran Canaria Gran Canaria Tenerife Gran Canaria Tenerife Gran Canaria Gran Canaria La Palma Lanzarote TIPO mineral potable preparada manantial manantial potable preparada mineral manantial potable preparada mineral potable preparada mineral manantial mineral mineral potable preparada manantial potable preparada potable preparada potable preparada FLOR (mg/l) 2,1 1,42 0,76 0,60 0,60