“DIABETES MELLITUS TIPO II”

“SUBPROBLEMA: DIABETES GESTACIONAL”

PROBLEMA DE SALUD Nº 7FECHA ÚLTIMA REVISIÓN: NOVIEMBRE 2014

I.-ANTECEDENTES GENERALES:

La diabetes gestacional (DG) es una alteración del metabolismo de los hidratos de carbono de severidad variable que se inicia o se pesquisa por primera vez durante el embarazo. En Chile se estima una prevalencia entre 3 y 5 %, frecuencia que aumenta a un 10 – 14 % si se consideran las embarazadas con factores de riesgo de diabetes.

La situación epidemiológica nacional de alta incidencia de sobrepeso, obesidad y enfermedades metabólicas hace recomendable la pesquisa universal para la población embarazada. El enfoque anglosajón, basado en factores de riesgo, recomienda incluir la condición de poseer un origen étnico latino como factor mayor de riesgo de intolerancia a los hidratos de carbono o diabetes durante el embarazo.

Se distinguen 2 categorías clínicas de diferente severidad, pronóstico y tratamiento:

a.- Gestacional propiamente tal: Se refiere a cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se manifiesta o se detecta durante el embarazo.

- Glicemia en ayunas entre 100 y 125 mg/dL en 2 días diferentesy/o

- Glicemia a las 2 horas post carga mayor o igual a 140 mg/dL en el 2do o 3er trimestre del embarazo

Corresponde a una categoría clínica definida en la clasificación de la diabetes. Se manifiesta en el 2º o 3º trimestre del embarazo; es metabólicamente estable y de mejor pronóstico perinatal.

b.- Pre-gestacional: El término DPG se refiere a una mujer con diabetes, tipo 1 o 2, que se embaraza, o que cumple con los criterios de diagnóstico de diabetes de la OMS durante el primer trimestre del embarazo:

Síntomas clásicos de diabetes (polidipsia, poliuria, polifagia y baja de peso) y una glicemia en cualquier momento del día mayor o igual a 200 mg/dl, sin relación con el tiempo transcurrido desde la última comida.

- Glicemia en ayunas en plasma venoso mayor o igual a 126 mg/dL. Debe confirmarse con un segundo examen realizado en el laboratorio, en un día diferente. (Ayuno se define como un período sin ingesta calórica de por lo menos ocho horas).

- Glicemia mayor o igual a 200 mg/dl dos horas después de una carga de 75 g de glucosa durante una PTGO. Repetir

Es metabólicamente inestable y de mayor riesgo perinatal.

La DG y la obesidad son altamente prevalentes en mujeres embarazadas chilenas. El IMC, antecedentes familiares de DM tipo 2 y edad han demostrado ser factores independientes de riesgo para esta condición. Por otro lado, la DG está asociada a un mayor riesgo de cesárea y mayores complicaciones para el recién nacido.

El estado de insulino resistencia gatillado durante el embarazo se considera un mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en el mediano plazo.

II.-SITUACIÓN INICIAL

En Ñuble, el año 2013 hubo 5.344 ingresos de gestantes, el 3.36% de estas (180 embarazadas), presentó Diabetes Gestacional y se controló en el Policlínico de Alto Riesgo Obstétrico del Hospital Clínico Herminda Martin de Chillán y Hospital San Carlos. A las gestantes que presentan diabetes gestacional además de ser evaluadas por nutricionista para indicación de una dieta adecuada, se les realiza un Panel de Glicemia Mensual, que consiste en determinar los valores de glicemias 2 horas post-prandial, según indicación médica. De acuerdo al resultado de este examen y evolución clínica de controles en ARO, se realiza manejo según norma técnica con indicación de dieta, Metformina o Insulina, según corresponda.

III.-OBJETIVO

Fortalecer la metodología de Autocontrol en pacientes con diagnóstico de Diabetes Gestacional que requieren panel de glicemia y posicionar a la gestante como protagonista y promotora de su salud de manera informada.

IV.-ASPECTOS GENERALES DEL FLUJO LOCAL

4.1.- Flujo Técnico de pacientes con diabetes e indicación de Panel de Glicemia

La gestante ingresa a control prenatal en APS en donde se realizará protocolo habitual para pesquisa de diabetes gestacional (glicemia en Ayunas). Si este examen resulta mayor a > 100mg/dl se debe generar la sospecha de DG y repetir el examen en ayunas. Si este resultado se mantiene > 100mg/dl se confirma el diagnóstico de DG y registrar en Hoja GES APS, de lo contrario se descarta el diagnóstico.Durante el control prenatal entre las 24 y 28 semanas se realiza a la embarazada un examen de detección de Diabetes Gestacional, (PTGO). Este examen consiste en la aplicación de una prueba de carga con 75 grs. de glucosa. Si PTGO es > a 140 mg/dl se confirma Diabetes Gestacional y se registrar en Hoja GES APS, de lo contrario se descarta el diagnóstico.

Las gestantes que resulten con Glicemia y PTGO normal, pero que tienen asociado factores de riesgo*, se les realizará entre las 30 y 33 semanas una segunda PTGO.

*Factores de riesgo diabético en mujeres embarazadas: Antecedente de Diabetes Mellitus en familiares de 1º grado Edad materna igual o superior de 30 años Obesidad, IMC> 30 Diabetes gestacional en embarazos anteriores Mortalidad perinatal inexplicada Macrosomía fetal actual ( Pc>90) o antecedente de uno o más hijos con el

peso al nacer >4000g Malformaciones congénitas Polihidroamnios en el embarazo actual.

Con diagnóstico de diabetes gestacional, matrona realizará derivación a ARO a través de SIC para evaluación por especialista.Previo a la derivación al ARO las pacientes deben ser evaluadas por nutricionista en establecimiento de origen.

4.2.- Indicación del examen En ARO el especialista evaluará a la gestante y determinará indicación de

panel de glicemia y emitirá receta especificando: Identificación de la paciente Diagnóstico de diabetes gestacional Indicación de equipo, numero de lancetas y cintas. Especificar si corresponde a paciente usuaria de insulina.

El médico registrará en carné perinatal de la gestante indicación de tratamiento con insulina cuando corresponda.

La gestante retira glucómetro en farmacia y firma comodato respectivo. Regresa a consulta con matrona de ARO, quien realiza sesión educativa que

incluye los siguientes contenidos: Orientación en autocontrol de panel de glicemia, idealmente en día

previo al siguiente control en ARO y dos semanas después de iniciado régimen.

Utilización del equipo y registro a realizar por la paciente Instrucción de conducta a seguir de acuerdo al resultado del panel de

glicemia. Continuidad de controles en ARO y APS Entrega instructivo breve de realización de examen y pauta de registro

en domicilio. Derivación a nutricionista

La paciente acude a consulta nutricional el mismo día de atención en ARO, para evaluación nutricional, entrega de pauta de alimentación e indicaciones para el día del examen del panel de glicemia.

El día definido con la paciente para la toma de muestra se planifica lo siguiente:

La primera muestra en ayuna,

Segunda muestra a las 2 horas después de iniciado el desayuno, Tercera muestra a las 2 horas después de iniciado almuerzo; Cuarta muestra a las 2 horas después de iniciada la once / comida.

(en caso de que exista once y comida seleccionar la más abundante)

4.3.-Referencia de resultado de examen Normal

Resultado de Panel tomado en Ayuna < a 90 mg/dL

Post Prandial tomado a las 2 hrs. de inicio de la alimentación < a 120 mg/dL

Post Prandial tomado a 1 hora de inicio de la alimentación < a 140 mg/dL

*Cifras mayores a lo señalado anteriormente se consideran alteradas.

Con resultados del examen (panel de glicemia) normal; la paciente continuará controles alternados entre ARO y establecimiento de origen, siempre que las mediciones se mantengan en este rango.

4.4.- Referencia de resultado alterado

La embarazada se realizará el panel de glicemia el día previo a la hora agendada de control en ARO. Solo en caso de pacientes NSP al control del ARO, esta deberá acudir en un plazo no superior a 12 hrs. a matrona de establecimiento de origen, quien evaluará condición obstétrica y derivará a ARO (plazo no mayor a 24 hrs.)o urgencia dependiendo del valor del panel encontrado.

4.5.- Flujo Administrativo pacientes con diabetes

En el momento que exista una glicemia basal alterada, se iniciará la garantía de sospecha de DM (45 días), la que deberá quedar registrada en hoja de APS para su registro en SIGGES.La segunda situación de generación de sospecha se iniciará con la solicitud de PTGO a las 30 33 semanas, a toda embarazada con examen previo normal, pero con factores de riesgo asociados.La garantía de diagnóstico se cumplirá con la confirmación o el descarte.

Con diagnóstico de diabetes gestacional la matrona de APS registrará en planilla GES APS confirmación de caso e inicio de tratamiento, aún cuando este no es farmacológico, sino orientado a las indicaciones técnicas del manejo de la paciente, resguardando de esta forma el cumplimiento de garantía de tratamiento (24 horas) en este nivel de atención.La profesional emitirá SIC con las siguientes observaciones:

Diagnóstico: DIABETES GESTACIONAL Oportunidad: antes de 7 días hábiles, previa consulta con Nutricionista de APS Para: evaluación especialista

Destino: Alto riesgo obstétrico HCHM- HSC

Esta derivación no abre garantía.

Ambos documentos deben ser entregados a digitadora SIGGES de su establecimiento en el día de su emisión, para continuidad del proceso de atención.

En ARO el médico que evalúe a la paciente e indique panel de glicemia emitirá receta, según referencias descritas en flujo técnico.

Farmacia despachará glucómetro a paciente, registrará firma de comodato y enviará nómina rutificada de entrega de equipos mensualmente a oficina GIP.

Oficina GIP ingresará al SIGGES Prestación trazadora mensual: 5002101 (Control paciente diabetes tipo 2) por 1 vez, a partir de información recibida de farmacia.

En aquellas pacientes en que el especialista determine que no cumple criterios de inclusión, deberá emitir cierre de caso por esta causa, lo que deberá ser informado a oficina GIP para respectivo registro en SIGGES.

En APS a la sexta semana posparto se solicitará PTGO, si el resultado es normal se cierra el caso en planilla GES y se informa al PSCV para su egreso del programa. Si resultado esta alterado continuará sus controles en programa CV.

Digitadora APS ingresa cierre de caso al sistema.

Contactos derivación de SIC según red. Hospital San Carlos: SIC de APS se ingresa en SINETSURFono contacto admisionista 426300 (Red MINSAL) ó 42 / 22586300.

Hospital Herminda Martin: Cupos ARO, se distribuyen a la red en sistema ANITA Fono contacto Jefe de admisión 426616 (Red MINSAL) ó 42 / 22586616.

Nota:El documento de constancia GES debe ser realizado toda vez que el profesional confirme patología, entregando original el paciente y la copia en Ficha Clínica o si es Ficha electrónica en archivador.