RUSCLAT ‘12

NOM DEL GRUP

REPRESENTANT DEL GRUP

BALL O GRUP DE MÚSICA

NOM

COGNOMS

DATA DE NAIXEMENT Edat

DNI Barri

ADREÇA

C.P.

CORREU ELECTÒNIC

TELÈFON FIXE MÒBIL

DADES D’INTERÈS

AUTORITZACIÓ DRET D’ÚS

DE LA IMATGE SI

NO

AUTORITZACIÓ A L’ÚS DE LA IMATGE

Atès que el dret a la pròpia imatge està reconegut en l’article 18.1 de la Constitució i regulat per la Llei 5/1982, de 5 de

maig, la Regidoria de Comerç, Treball i Joventut de l’Ajuntament de Palma vos demana consentiment per a poder

publicar fotografies i vídeos (premsa, web municipal i fulletons, sempre de temes vinculats als projectes dirigits a joves)

on aparegueu i on sigueu clarament identificables.

Sr/a _____________________________ amb DNI o passaport_________________ Autoritzo que la

meva imatge , pugui aparèixer en fotografies i vídeos destinats a difusió pública no comercial

(premsa, web municipal, fulletons, revistes) corresponents a activitats socioeducatives

derivades dels programes del Servei Descentralitzat de Dinamització de Joves de la Regidoria

de Comerç, Treball i Joventut de l’Ajuntament de Palma.

*En el cas de que l’usuari sigui menor d’edat ho haurà de signar el pare, mare o tutor legal.

Signatura,

Palma, a_______________de________________de 2012

AUTORITZACIÓ PARE, MARE O TUTOR/A LEGAL

EN EL CAS DE QUE EL JOVE SIGUI MENOR D’EDAT

El/la Sr./Sra. ..............................................................amb DNI.......................... autoritzo el

meu/va fill/a ........................................................ a participar al “RUSCLAT ‘12” organitzat pel

Casal de Joves Migjorn i el Casal de Joves de Llevant que es realitzarà a Ses Voltes el dia 17

d’agost del 2012 a partir de les 19:00 hores.

El trasllat dels participants/assistents serà responsabilitat de la família. També s’eximeix de tota

responsabilitat als monitors i directors de l’activitat en cas d’incompliment de les normes per

part del participant.

Signatura Signatura

Participant. Pare, Mare o Tutor