fisioterapia en cirugÌa de la mÉdula espinal
TRANSCRIPT
FISIOTERAPIA EN CIRUGÌA DE LA MÉDULA ESPINAL
1. Fisioterapia en neoplasias de la médula espinal.
Para aliviar la compresión de la médula espinal causada por el
tumor se suele efectuar laminectomía a nivel apropiado. Cuando la
lesión es bastante extensa, se necesita una exposición suficiente,
por lo que pueden estar incluidos varios segmentos vertebrales.
Aunque se ha argumentado que la laminecomía múltiple puede
dejar inestable a la columna, esto parece infundado siempre que
los discos invertebrales estén sanos y permanezcan intactos.
Laminectomía
Se efectúa una incisión bastante larga en la línea media y se
separan los músculos dorsales de las apófisis espinosas y de las
láminas, que posteriormente se extirpan. El número de láminas
extirpadas dependen de la extensión de la lesión. Los tumores
extramedulares se extirpan completamente o tanto como sea
posible. Los intramedulares que invaden la sustancia medular
pueden no se completamente extirpables. Se hace una incisión en
la médula y se extirpa todo el material que sea posible, dejando la
duramadre abierta para efectuar una descompresión adicional.
Tratamiento Posoperatorio
Al volver al quirófano se coloca al paciente en decúbito lateral con
la espalda sujetada por una almohada, la pierna inferior estirada y
la que está encima flexionada a nivel de la cadera y de la rodilla y
sujetada por dos almohadas, una debajo del muslo y la otra debajo
de la pierna. Para evitar las úlceras de decúbito son esenciales los
cambios de posición cada dos horas, desde decúbito lateral a
decúbito prono y de allí al otro decúbito lateral. Si hay signos de
afectación de la vejiga antes de la operación se introduce una
sonda urinaria que se mantiene hasta que se recupera la función
vesical o se consigue un entrenamiento funcional.
Si hay pérdida de la sensibilidad, el paciente debe permanece
sobre almohadillas para evitar el desarrollo de úlceras de decúbito.
Hay que asegurarse de que las envolturas de las almohadillas no
tienen arrugas. Se coloca una jaula para los pies en la cama, con
el fin de mantenerlos en ángulo recto, evitando así el pie caído.
En las lesiones de la columna cervical, con pérdida de la fuerza y
sensibilidad de los miembros superiores, es necesaria una
colocación cuidadosa de los brazos para asegurar que los codos
no desarrollan contracturas en flexión. Un rollo de “Sorbo rubber”
en la mano mantiene los dedos en posición funcional y la muñeca
en ligera extensión. Si es necesario, se puede usar una almohada
para mantener la porción superior del brazo separada de la pared
torácica.
Cuando la laminectomía es extensa, el paciente puede encontrarse
incómodo en decúbito supino hasta el décimo día, en que las
suturas se quitan total o parcialmente y la herida está menos
sensible. Generalmente sólo se permite al paciente sentarse fuera
de la cama después que la herida ha cicatrizado bien, y necesita
con frecuencia analgésicos. Como estas lesiones se producen a
menudo en la región dorsal, los movimientos respiratorios pueden
ser responsables de parte del dolor. El fisioterapeuta se guiará por
el progreso del paciente y por las preferencias del cirujano para
establecer la duración del tratamiento.
2. Fisioterapia en infecciones de la columna.
Ejercicios Respiratorios y Tos
Cuando una lesión afecta a los músculos intercostales y
abdominales, el diafragma es el único músculo de la respiración
que queda. Hay que estimular al paciente para que realice
regularmente los ejercicios respiratorios con el fin de disminuir el
peligro de bronconeumonía. Como la fuerza de la tos estará
disminuida, se le puede ayudar apretando con la mano debajo del
diafragma. Si la motilidad voluntaria lo permite, se enseña al
paciente a que lo haga él mismo, y en caso contrario se enseña a
las enfermeras cómo ayudarle.
Ejercicios de Mantenimiento
Estos ejercicios se realizan, cuando es posible, para mantener la
circulación. Si los movimientos voluntarios no están presentes, se
hacen movimientos pasivos dos veces al día.
Colocación Cuidadosa y Movimientos Pasivos
Son necesarios para evitar las contracturas. Cuando los brazos se
hallan afectados, es importante conservar la amplitud completa de
los movimientos del hombro, la extensión completa del codo, y
evitar la contractura de los flexores de la muñeca y de los dedos.
La flexión y la extensión de las articulaciones metacarpofalángicas
y un completo estiramiento del pliegue interdigital del pulgar son
importantes. En el miembro inferior debe conservarse la extensión
completa de la cadera y de la rodilla y la capacidad de poner los
pies en ángulo recto. Se evitará la contractura de los músculos
posteriores del muslo. Durante los primeros días del posoperatorio
no se deben realizar ejercicios que estiren los músculos
posteriores del muslo, pues esto puede producir dolor a la
elongación de las raíces nerviosas y al tirón de las meninges.
Transcurrida aproximadamente una semana se comenzará suaves
estiramientos de los músculos posteriores del muslo, en una
pequeña amplitud que se incrementará hasta que la pierna, con el
pie en un ángulo de 90 grados, puede formar un ángulo recto con
el cuerpo.
Regreso de la Función
Se estimula mediante técnicas de facilitación.
Contracciones Isométricas
Las contracciones isométricas de los músculos del abdomen y de
la espalda puede empezar en el primer día, los ejercicios
abdominales activos después de quitar las suturas y la extensión
activa de la espalda aproximadamente al tercer día.
Fortalecimiento de la Cintura Escapular
Puede comenzarse inmediatamente con ejercicios de brazo. Si la
incisión es alta, hay que tener cuidado para no provocar tensiones
sobre la herida. Cuando la espalda del paciente está confortable,
se puede efectuar resistencia elástica si no hay peligro de tirar de
la herida. Cuando haya una pérdida franca de la fuerza de los
músculos voluntarios, es de vital importancia desarrollar el dorsal
ancho y los músculos de la cintura escapular, ya que serán
necesarios para levantar peso y para caminar con muletas.
Reeducación del Equilibrio
Comienza al permitir al paciente que se levante, aproximadamente
después del cuarto día. Es aconsejable conseguir que tolere una
posición erguida en la cama antes de levantarse. La reeducación
del equilibrio puede empezar sentado al paciente sobre el borde la
cama con los pies apoyados en el suelo o sobre un taburete, y
posteriormente en una silla de ruedas. En las primeras fases es útil
usar un espejo para ayudar al paciente a recuperar su equilibrio
sobre todo si hay pérdida sensorial. Cuando ha conseguido un
cierto equilibrio en la silla de ruedas y en el borde de la cama se
empezarán los ejercicios en el suelo y el equilibrio en posición
reclinada.
Ejercicios en el suelo
El paciente debe practicar los movimientos de sentarse, rodar de
un lado al otro y hasta decúbito prono, ponerse de rodillas y
balancearse en esta posición. Debe también moverse
transversalmente y de arriba para abajo en el suelo, usando sus
brazos para levantar los glúteos. La elevación de la cadera y el
balanceo en esta posición ayuda a recuperar estabilidad. Estando
decúbito prono se pueden realizar ejercicios de los músculos
posteriores del muslo, y extensiones de la espalda y de la cadera.
El gateo en todas direcciones, libre y contra resistencia ayuda a
fortalecer los músculos de la cadera. Una posterior reeducación del
equilibrio se efectúa de rodillas y semiarrodillado, siendo la
siguiente progresión el paso de esa posición a subirse o bajarse de
una silla o taburete.
Silla de ruedas
Si el paciente tiene una incapacidad intensa o permanente, la silla
de ruedas será necesaria para permitirle recuperar su
independencia. Se toman medidas de cada paciente y se pide una
silla y un cojín “Sorbo” de acuerdo a sus necesidades específicas.
Hay que enseñar al paciente a controlar y maniobrar su silla.
Cuando el equilibrio y la fuerza muscular son suficientes, se le
enseña a pasar de la cama a la silla y de la silla a la cama y
posteriormente, de la silla al suelo y viceversa.
Reeducación de la Deambulación.
La reeducación de la deambulación comienza con el equilibrio en
bipedestación. Esta suele empezarse con el paciente entre las
barras laterales y delante de un espejo. Cuando consigue
mantener el equilibrio satisfactoriamente, se empieza la
reeducación de la marcha. La capacidad de progresar conforme a
estas directrices depende del grado de pérdida de fuerza. Cuando
el paciente está preparado para ponerse en bipedestación pueden
necesitarse varias ayudas. Como medida temporal es posible
recurrir a una plancha dorsal de yeso para mantener derechas las
rodillas. Si persiste una debilidad muscular acentuada, pueden
necesitarse soportes externos. Los soportes se adaptan con una
parte superior en forma de corsé, están articulados a nivel de la
rodilla y tienen un dispositivo para elevar la punta de pie en caso
necesario. Si la debilidad es sólo de los músculos tibiales
anteriores se necesitarán soportes por debajo de la rodilla.
El tipo de marcha que se enseñe depende del nivel de la lesión.
Puede ser con cuatro puntos de apoyos si la lesión está por debajo
del segmento T10, o balanceadamente si se encuentra por encima
de este nivel. Una vez que se ha controlado la marcha en las
barras paralelas, el paciente puede pasar a usar muletas de
soporte de antebrazo, empezando con una muleta y puede utilizar
un espejo al principio de cada fase hasta que el paciente adquiera
la idea correcta del equilibrio y marcha. Si el enfermo usa una silla
de ruedas debe enseñársele a levantarse y sentarse usando las
muletas.
3. Fisioterapia en hernias de discos lumbares y discos cervical
es.
Fisioterapia en Discos Lumbares
Existen una gama de técnicas posoperatorios, y son diversas las
opiniones entre los cirujanos sobre el progreso del paciente. Al ser
distintos los problemas de cada paciente, toda técnica debe
ajustarse a sus posibilidades. La deambulación posoperatoria
precoz se realiza cada vez con más frecuencia, variando desde el
primero hasta aproximadamente el tercer día y siendo raro que un
paciente necesite permanecer en la cama más de una semana
antes de empezar la deambulación. Sin embargo, toda la
deambulación es al principio limitada, sobre todo en el paciente
entusiasta que, libre de dolor, quiere levantarse y hacer
demasiadas cosas demasiado pronto.
Algunos cirujanos consideran que los ejercicios formales son
innecesarios porque piensan que el uso natural de la espalda y de
los miembros es igual de eficaz (Pennybacker). Sostienen también
que ningún ejercicio formal reduce el grado de excesiva reacción
del paciente a sus síntomas. Cuando se realizan los ejercicios, los
principios generales que se aplican son: 1) limitar los ejercicios a la
amplitud de movimiento libre de dolor, y 2) al efectuar ejercicios de
movilización, nunca forzar un movimiento.
Métodos
Ejercicios respiratorios y tos. El paciente puede necesitar
estímulos si la herida es dolorosa. La presión firme de las manos
del fisioterapeuta sobre la herida y la contracción de los músculos
abdominales mientras tose son medidas útiles: Los ejercicios
respiratorios deben hacerse regularmente.
Los ejercicios de mantenimientos se limitan a movimientos de pie y
de rodilla y debe realizarlos el paciente cada hora. Durante el
primer día se pueden empezar movimientos de cadera con una
pequeña amplitud de flexión y extensión hasta la línea medida,
junto con contracciones abdominales isométricas. Los siguientes
movimientos de la cadera son la abducción, el aumento de la
amplitud de flexión con extensión más allá de la línea media y la
elevación de la pierna extendida.
Las contracciones estáticas de los músculos extensores de la
espalda se empiezan generalmente al tercer día. En esta etapa el
paciente puede comenzar a tumbarse sobre la espalda durante
períodos cortos. Hay que vigilar cuidadosamente su postura y
enseñarle a apreciar cuándo está tumbado en línea recta. La
extensión activa suele ir a continuación, el cuarto día, aumentando
gradualmente el número de veces que se hace el ejercicio y la
fuerza con que se realiza.
Cualquier debilidad muscular específica se reeduca mediante
técnicas de facilitación.
La reeducación de la postura estando tumbado progresa a
reeducación en bipedestación. El cirujano decide cuándo debe
permitirse al paciente levantarse, generalmente entre el primer y el
quinto día. Antes es aconsejable elevar la cama para permitir al
enfermo que se acostumbre a una posición más erguida. Debe
observarse que se eleva toda la cama, no se coloca al paciente
sentado. Se enseña al enfermo a tumbarse de lado en el borde de
la cama, a dejar caer los pies sobre el borde y a sentarse
manteniendo la espalda derecha. La postura se corrige en cuanto
se levanta y se reeduca la deambulación si es necesario. Para
volver a la cama se sienta sobre el borde y se tiende con la
espalda recta, metiendo a la vez las piernas dentro de la cama. A
algunos pacientes les es más fácil salir de la cama partiendo de
decúbito prono. Para hacerlo, se colocan en una posición diagonal
con respecto a la cama; cuando los pies tocan el suelo, se
empujan hasta ponerse de pie manteniendo recta la espalda. Para
las caderas, y elevar después las piernas hasta la cama. Debe
estimularse al paciente para que se levante durante períodos
cortos y camine alrededor.
Se darán las siguientes instrucciones:
Se debe usar una silla dura y recta al paciente, mantendrá la
espalda erguida al sentarse y al levantarse. La posición sedente
sólo se adoptará a las horas de las comidas y durante períodos
cortos, ya que generalmente es incómoda.
Para coger objetos del suelo, se enseñará al paciente a agacharse
flexionando una rodilla y manteniendo la espalda recta.
No se debe intentar levantar pesos.
Si le molesta la espalda debe tumbarse y descansar.
La movilización de la columna empieza después de quitar las
suturas, generalmente el décimo día. Hay que fomentar la flexión
lateral, la rotación y la flexión hacia delante. La hidroterapia es un
medio útil para estimular la movilidad.
Cuando el paciente está preparado para ser dado de alta, se le
proporcionará un esquema de los ejercicios que debe practicar
diariamente y se le aconsejará que continúe estos ejercicios
durante un período de tiempo indefinido. El cirujano decidirá
cuándo puede el paciente reanudar sus actividades normales, y si
es necesario cambiar de empleo.
Fisioterapia en Discos Cervicales
Después de una Hemilaminectomía
Si afecta sólo a un nivel, se permitirá al paciente que se levante al
tercer o cuarto día del posoperatorio. Generalmente, el cuello se
inmoviliza con un collarete, en parte como protección y en parte
como una forma de recordar a las enfermeras que deben tratar al
enfermo con suavidad. Aproximadamente al mismo tiempo se
pueden empezar ejercicios isométricos de cuello, sobre todo de los
músculos extensores. Después de quitar los puntos, en torno la
décimo día, se continúa con ejercicios activos de cuello y de la
cintura escapular. Cualquier debilidad muscular se tratará mediante
ejercicios de fortalecimiento apropiados.
Después de una Laminectomía
Si se han extirpado varias láminas al tratamiento es más
conservador. Generalmente, el enfermo suele permanecer en la
cama, con un collarete, durante una semana. Los ejercicios
estáticos pueden empezarse cuando el paciente los tolere. Aunque
es el cirujano quien decidirá cuánto tiempo debe llevar el collarete,
una vez que se han quitado los puntos es posible en general
realizar suaves ejercicios de cuello y cintura escapular sin
collarete. Hay que prestar una atención especial a la postura de la
cabeza y de los hombros del paciente.
INTRODUCCIÓN A LAS MANIPULACIONES VERTEBRALES
1. Desarrolle un breve resumen sobre las manipulaciones
vertebrales.
Se dice que es tan antigua como la del dolor de espalda. Es
significativo que se encuentren indicios de la práctica de las
manipulaciones articulares en muy diversas culturas distribuidas
por todo el mundo. En casi todos los casos se trata de técnicas
empíricas sin codificar, transmitidas habitualmente de padres a
hijos, y que se han ido perdiendo progresivamente con el
desarrollo de la medicina científica. Aún persisten en algunas
culturas sanadores de esta índole que reciben distintos nombres:
Europa: Bonesetters en Inglaterra, Rebouteux en Francia,
petrikillos en el Pais Vasco, etc.Latinoamerica: sobadores,
hueseros, componedores.Hawaii: LomilomiEn Japón y China eran
técnicas mejor codificadas y más elaboradas, que han perdurado
hasta nuestros días dentro de algunas artes marciales y de
terapias más globales, como el Kuatsu o la Medicina Tradicional
China.En los paises de cultura árabe se practican también
manipulaciones vertebrales dentro de las diversas técnicas de
masaje, complementarias a los baños en los hammans.
Existen documentos que demuestran la utilización de estas
técnicas desde la Antigüedad. Los babilonios, los asirios y los
egipcios utilizaban una medicina basada en la magia y en el uso de
las plantas, pero ya en Grecia aparecen descripciones de la
práctica de reducciones ortopédicas de problemas vertebrales
(Hipocrates: De articularis)
En Roma existen relatos de dos autores que citan los beneficios de
caminar sobre la espalda, o la curación por Galeno de una
cervicobraquialgia mediante manipulación, a un general romano.
Durante la Edad Media, a pesar del oscurantismo científico que
reinaba en Europa, hay que destacar la existencia de estas
técnicas en la Medicina islámica desarrollada por Avicena, en gran
parte recuperando la obra de Hipocrates y cuya infuencia llegó a
España de mano de los algebristas.
En los siglos XVI y XVII se desarrolló la técnica de Hipocrates
(Ambroise Paré y G. Guidi). En los siglos XVIII y XIX se observa,
paralelamente al desarrollo de la farmacología, un abandono
progresivo de las manipulaciones articulares por parte de los
médicos. Esto propició que su empleo se desarrollara más entre
los sanadores empíricos, como los bonesetters etc...
Las manipulaciones vertebrales son un movimiento rápido y corto
con el fin de abrir las carillas articulares de la vértebra, la cual nos
permitirá una mayor movilidad de la vértebra manipulada y la
relajación de la musculatura que la envuelve que se encuentra
contracturada.
Según la zona que queramos tratar se aplica una manipulación
distinta. No será lo mismo tratar las vertebras de las cervicales, a
las torácicas y las lumbares. Por lo que el terapeuta deberá saber
muy bien, de qué modo debe aplicarlas y si el paciente puede
recibir dichas manipulaciones. Por lo que es fundamental la buena
preparación del terapeuta.
Al realizar la manipulación debe ser corta y rápida, para coger por
sorpresa el segmento a trabajar y no ofrezca resistencia. Cuando
la manipulación alcanza cierta velocidad aparece el chasquido que
es el testigo de esta velocidad. El chasquido es el resultado del
vacía que se produce en el líquido sinovial.
No se deben realizar manipulaciones vertebrales en pacientes con
afectación neurológica importante o progresiva.
El estudio de las manipulaciones vertebrales está ampliamente
debatido si es aconsejable o no. Lo que está claro que muchas
personas por ellas mismas son capaces de hacerse a si mismas
manipulaciones en la espalda. Quién no ha oído decir: “yo me crujo
la espalda y me sienta fenomenal”. Haiquiro apoya este tipo de
manipulaciones siempre y cuando el terapeuta esté capacitado
para realizarlas.
2. ¿En qué consistían los primeros métodos de manipulación
vertebral y que importancia tiene su especialización en las
áreas de la medicina?
La osteopatía
Consiste en restablecer la situación normal del organismo a partir
de una situación anormal: recobrando la salud.
El principal problema era localizar la perturbación responsable o
lesión osteopática (es decir, proveniente de la misma articulación)
o secundarias (es decir, de origen visceral reflejo, término o moral).
La Osteopatía se basa en que todos los sistemas del cuerpo
trabajan conjuntamente, están relacionados, y por tanto los
trastornos en un sistema pueden afectar el funcionamiento de los
otros. Es por tanto una práctica de tipo holístico. El tratamiento,
que se denomina manipulación osteopática, consiste en un sistema
de técnicas prácticas orientadas a aliviar el dolor, restaurar
funciones y promover la salud y el bienestar.
Según sus principios, por medio de la manipulación del sistema
músculo-esquelético, se pueden curar las afecciones de órganos
vitales o enfermedades ya que esta manipulación ayudaría a
revitalizar el riego sanguíneo o devolver el grado de movilidad
normal a la articulación dañada y por tanto a la curación del
paciente.
El tratamiento osteopático consiste en tratar las disfunciones, la
hipermovilidad o hipomovilidad que se puedan encontrar en la
columna vertebral, las articulaciones, el sistema nervioso, el
sistema muscular, las visceras, el craneo. Busca recuperar el
equilibrio corporal perdido, reactivando sus mecanismos de
autocuración con diversas técnicas terapéuticas: manipulaciones
articulares, técnicas de energía muscular, de movilización, de
streching, HVLT, funcionales, entre muchas otras. El tratamiento
depende de una evaluación corporal completa, del tipo de lesión y
del paciente. Ningún tratamiento es igual a otro y se debe seguir
siempre un enfoque personal único.
La quiropraxia
La Quiropraxia defiende una visión holística del organismo
humano, ya que busca el restablecimiento de la salud mediante la
manipulación de ciertos órganos, especialmente de la columna
vertebral. Este método terapéutico presenta ventajas y
limitaciones.
La quiropraxia o quiropráctica es un sistema terapéutico basado en
la teoría de que las enfermedades son consecuencia de un
trastorno en la inervación de los tejidos, que por esto enferman; su
curación puede obtenerse mediante manipulación de las
estructuras del cuerpo, sobre todo de la columna vertebral.
La quiropraxia retoma una convicción característica de numerosas
corrientes médicas heterodoxas: la mayoría de las veces, la
enfermedad es una respuesta natural del organismo a una
situación anormal, de modo que lo que debe hacerse desde un
punto de vista terapéutico es tratar de mejorar los recursos
espontáneos del cuerpo. Ahora bien, ha de tenerse en cuenta que
no existe parte alguna del organismo a la que no llegue una densa
red de fibras nerviosas que parten del cerebro y de la médula
espinal y que, constituyendo los nervios craneales y los espinales,
salen del cráneo y de la columna vertebral para distribuirse por
todos los compartimentos Orgánicos.
Y precisamente a través de esta red se distribuye la fuerza vital".
Así, en los traumatismos que lesionan completamente la médula
espinal, toda la región hacia la cual se dirigen las fibras nerviosas
que nacen en la región medular afectada no sólo experimenta un
proceso de parálisis, sino incluso de irremediable atrofia.
Existen también numerosas demostraciones de que afecciones
menos graves de los nervios pueden dar lugar a disfunciones de
órganos y tejidos inervados por ellos. Pequeños traumatismos,
defectos posturales, movimientos incoordinados, etc., pueden ser
el origen de subluxaciones vertebrales, causa a su vez de
microlesiones de los nervios a la altura de los orificios a través de
los cuales salen los nervios de la columna vertebral; estas
microlesiones serían responsables de disfunciones y trastornos de
los órganos inervados por esos nervios.
3. ¿Cuál es la relación que existe entre la fisioterapia y las
manipulaciones vertebrales desde el punto de vista de los
problemas patológicos?
Evocar la historia de las manipulaciones vertebrales sin hablar de
los fisioterapeutas sería en nuestros días imperdonable cuanto que
han invadido de forma legal o no este terreno terapéutico.
El interés manifestado por éstos sobre las maniobras no es nuevo,
desde que en algunos países fueron autorizadas o practicadas
bajo ciertas condiciones como en Inglaterra, Suecia o Australia. En
otros, como en Estados Unidos o Francia, les está prohibido y
luchan por tener derecho a emplearlas.
Recordaremos a propósito de esto que en Francia sólo los médicos
están autorizados a practicarlas. Esta prohibición legal no frena sus
ardores y desde hace algunos años se asiste a una proliferación
considerable de profesiones paramédicas, recurriendo a estos
tratamientos bajo la cobertura de osteopatía o etiopatía.
4. ¿A qué se denomina Biomecánica Vertebral y cuál es su
importancia en el ser humano?
La originalidad de la columna vertebral radica al conseguir en su
conjunto reunir y conjugar tres exigencias que a primera vista son
contradictorias: ser un soporte sólido para el organismo humano,
conservando al mismo tiempo una apreciable movilidad, sin que
esto se contraponga con su papel de protector de los elementos
nerviosos en ella encerrados (médula y raíces).
La solidez del cuerpo vertebral proviene en un sujeto menor de 40
años, en un 45% de cortical externa y en un 55% de hueso
trabecular esponjoso interno, éstas proporciones varían
respectivamente a un 65% y a un 35% cuando la persona es
mayor de 40 años y aumenta todavía más en función de las
transformaciones sufridas en relación con la osteoporosis.
La solidez del arco vertebral depende de la dirección de los
esfuerzos ejercidos. La carga de rotura es de 70 kg para un
esfuerzo en sentido vertical; sin embargo, es necesaria una de 150
Kg si la tracción se realiza en sentido horizontal hacia atrás.
5. Describa las características principales de los elementos que
conforman la Biomecánica Vertebral.
Solidez vertebral
Proviene tanto de los diferentes elementos que la constituyen
como de la forma en que éstos están dispuestos.
Vértebras, discos y ligamentos están concebidos cada uno de ellos
para resistir enormes esfuerzos, como lo han demostrado los
numerosos estudios hechos desde principios de siglo.
La resistencia viene dada por la disposición de las fibras anulares
periférica. Se ve cómo estas últimas invierten su dirección oblicua
de una capa laminar a otra; esta disposición las hace ser
especialmente resistentes a las compresiones verticales.
La movilidad vertebral
Normalmente está asegurada por la sucesión alternativa y
armoniosa de discos y vértebras, y en cada nivel depende de la
altura del disco vertebral, y de la presencia de elementos óseos
sobreañadidos, como las costillas y el esternón.
El papel que tiene la altura del diseño vertebral en la movilidad es
sugerido por las variaciones observadas según los niveles.
Solamente ocupa un 1/5 de la altura del cuerpo vertebral a nivel
dorsal, poco móvil pero, a nivel lumbar y sobre todo a nivel cervical
donde la movilidad es mucho mayor, esta proporción pasa a 1/3 y
2/5.
6. ¿Qué papel juega la médula espinal con respecto a la
protección del sistema nervioso?
Está asegurada por las diferentes y múltiples disposiciones de los
elementos, tanto a nivel intrarraquídeo como a la salida de los
agujeros de conjunción.
En el interior del canal raquídeo, es primeramente la situación
centran que ocupan tanto la médula espinal como las raíces
nerviosas lo que evita el contacto directo de éstas con la pared
ósea y los discos.
7. Refiérase al estudio realizado por Nachemson acerca de las
presiones o tensiones a los que está sometida la columna
vertebral.
La columna vertebral está sometida permanentemente a presiones
cuya importancia varía en función del movimiento efectuado.
El disco invertebral es el elemento más directamente efectuado por
ellas y numerosos estudios, tanto a nivel teórico como in vivo, han
sido realizados para determinar con precisión las tensiones a las
que está sometido.
Uno de los más interesantes es el de Nachemson, que fue
realizado in vivo sobre discos L3 de voluntarios y en condiciones
de objetividad discutibles.
Los discos siempre están bajo presión sean cual fuera la postura
adoptada.
Algunos movimientos influyen sobre estas presiones de base. La
risa y la tos se traducen por un aumento suplementario igual que el
salto.
Las presiones varían a lo largo de la ejecución del movimiento y
dependen de la forma de realizarlo. Así, el simple hecho de
permanecer de pie y doblar las piernas para elevar un peso de 20
kg desde un taburete disminuye la presión soportada por el disco
en un 50%.
8. ¿Cuáles son los procedimientos manuales utilizados en el
tratamiento vertebroterápico?
El acariciamiento
Es la primera maniobra a ejecutar. Consiste en hacer deslizar la
palma de las dos manos sobre la superficie cutánea, de forma más
o menos apoyada según la sensibilidad encontrada.
Técnica de pinzar-rodar
Consiste en asir la piel entre los pulgares y los índices, levantarla y
a continuación comenzar a rodarla entre los dedos, desplazándola
con ellos.
Técnica del pliegue roto o del pliegue contrariado
Son muy parecidas, su única diferencia proviene de su acción
sobre el pliegue cutáneo. Al principio hay que asir la piel entre el
pulgar y los dedos de cada mano de forma que hagamos un
pliegue cutáneo lento, repetido sirviéndose alternativamente del
índice de una mano y del pulgar de la otra.
El despegamiento de las adherencias cutáneas lumbares
También es una maniobra de fácil ejecución. De momento
desagradable, pero es extremadamente eficaz para aliviar algunas
penosas sensaciones lumbares (malestar, pesadez, dolor).
9. Señale las principales maniobras en partes blandas del
organismo como parte del alivio.
Amasamiento
Consiste en colocar la palma de la mano sobre el músculo y
amasarlo, dulce y lentamente, de la misma forma como se amasa
la masa de una tarta.
El deslizamiento profundo
El sujeto a tratar estará en decúbito prono, el operador se colocará
delante de su cabeza. En un primer tiempo, se colocarán los dos
pulgares a ambos lados de la línea de las espinosas a un través de
dedo de ella.
Los estiramientos
Coger una masa muscular entre los dedos y tirar de sus fibras en
sentido longitudinal, procurando a la vez una sensación agradable
de relajación. Es particularmente exacto a nivel de la región
escapulocervical.
10. Cite los modos de acción de las manipulaciones vertebrales
en el campo de la neurofisiología.
Movilizaciones vertebrales
Los movimientos que se efectúan dentro de la movilización
vertebral son los de extensión, rotación, y flexión lateral.
La flexión de la columna lumbar se practica, pero teniendo en
cuenta las restricciones del método con respecto a este tipo de
movimientos.
Como es obvio la flexión lumbar se lleva a cabo al adoptar la
posición inicial y la extensión al adoptar la cuadripedia y
proyectarse hacia adelante.
Otro tipo de flexión del raquis lumbar no es permitida de acuerdo
con la filosofía de la FMO y la EEP. Y en coherencia con los
postulados de la fisiología articular de Kapandji y de Cyriax.
Estos ejercicios aunque de una gran simplicidad técnica y de un
mínimo requerimiento físico, son importantes para la salud de la
espalda en el mantenimiento de la movilidad segmentaria después
de un tratamiento en terapia manual ortopédica y es esencial como
medida preventiva de posibles trastornos en la columna vertebral y
en los pacientes con dolor de espalda son parte fundamental en el
programa de rehabilitación en la reducción del dolor.
Manipulación vertebral
Según la zona que queramos tratar se aplica una manipulación
distinta. No será lo mismo tratar las vertebras de las cervicales, a
las torácicas y las lumbares. Por lo que el terapeuta deberá saber
muy bien, de qué modo debe aplicarlas y si el paciente puede
recibir dichas manipulaciones. Por lo que es fundamental la buena
preparación del terapeuta.
Al realizar la manipulación debe ser corta y rápida, para coger por
sorpresa el segmento a trabajar y no ofrezca resistencia. Cuando
la manipulación alcanza cierta velocidad aparece el chasquido que
es el testigo de esta velocidad. El chasquido es el resultado del
vacía que se produce en el líquido sinovial.
No se deben realizar manipulaciones vertebrales en pacientes con
afectación neurológica importante o progresiva.
Chasquido Articular
La manipulación vertebral es una maniobra que a través de un
movimiento corto y rápido abre las carillas articulares de la
vértebra. Con ello, busca restaurar la movilidad normal en un
determinado segmento vertebral y relajar la musculatura
espasmada. No conlleva ningún riesgo siempre que no se
sobrepasen los límites fisiológicos, pero debe ser realizada por un
profesional cualificado.
La manipulación está indicada en patologías como lumbalgias,
cervicalgias, tortícolis, migrañas, ciatalgias, algunas hernias
discales, neuralgias, esguinces, problemas víscerales
11. ¿Qué efectos produce la intervención de acciones reflejas,
tanto en el plano muscular local como a nivel del sistema
nervioso vegetativo? Explique en forma detallada y clara.
A nivel muscular
Son evidentes. Es la importante disminución, incluso la
desaparición casi instantánea de las contracturas musculares
paravertebrales locales descubiertas por la palpación del examen
premanipulativo.
Según este autor, la tracción brusca característica de la acción
manipulativa provocaría un estiramiento de los husos
neuromusculares repartidos en el seno de los músculos solicitados,
provocando un aumento de la frecuencia de las descargas de
potencial de acción, a partir de las terminaciones sensitivas
anuloespinales enrolladas alrededor de la parte central de la fibra
muscular intrafusal.
A nivel del sistema nervioso vegetativo
Es la tercera variedad de acción refleja. Su existencia es sugerida
por las múltiples reacciones o modificaciones clínicas observadas
algunas veces después de una manipulación: sensación de calor
local, aparición de crisis de sudor a nivel axilar, de la espalda,
temblor de manos, sensación de fatiga, de agotamiento,
modificación de la textura del dermatoma correspondiente al nivel
manipulado, modificación de la tensión arterial meteorismo
intestinal, modificaciones del ciclo menstrual.
12. Describa el procedimiento de control medular explicado por
Meizack y Wall como parte de la terapéutica manipulativa
respecto a la acción sedante en el cuerpo.
En 1965, Melzack y Wall publicaron su Gate Control Theory . Esta
teoría, que posteriormente ha sido controvertida, al menos en los
términos en que fue formulada, recogía algunos aspectos de las
dos teorías anteriores, a los que añadía una visión más avanzada
de la transmisión nociceptiva, al indicar un mecanismo de control
desde los centros superiores que podría modular la transmisión de
la sensación dolorosa exagerándola, o por el contrario,
minimizándola.
La teoría, que se basaba fundamentalmente en los trabajos
neurofisiológicos llevados a cabo en ratas descerebradas, sugería
fundamentalmente que las pequeñas neuronas intercalares de la
llamada substancia gelatinosa de Rolando, de las astas posteriores
de la médula, desempeñarían un papel decisivo en la transmisión
del estímulo. Estas neuronas tienen múltiples conexiones
axonales, tanto con las fibras gruesas, mielinizadas, como con las
fibras finas amielínicas que llegan al asta posterior de la médula
espinal. Las fibras finas son las que habitualmente transportan las
sensaciones nociceptivas. La estimulación de las fibras gruesas
crearía un potencial negativo en las neuronas de la substancia
gelatinosa, y una inhibición de la transmisión sináptica de las
neuronas eferentes hacia los centros superiores. Por el contrario,
la estimulación de las fibras nerviosas nociceptivas de pequeño
calibre, crearía una estimulación de las células intercalares, y un
efecto facilitador de la transmisión de la sensación dolorosa a las
neuronas ascendentes hacia escalones superiores.
La transmisión de la información nociceptiva hacia los centros
superiores sería pues, el resultado de un balance entre la
facilitación y la inhibición presinápticas, como dos fuerzas que
mantuvieran cerrada o abierta la puerta de la transmisión hacia
arriba de los estímulos. Como un factor adicional, los impulsos
descendentes desde estructuras superiores, como el tálamo, el
tallo cerebral, o el sistema límbico, pueden modular este delicado
equilibrio según la información que les llega por los cordones
posteriores o de estructuras todavía más elevadas del SNC.
Esta teoría, aunque no resultó totalmente cierta, y de hecho, los
propios autores han contribuido a modificarla y completarla, ha
tenido la virtud de poner el énfasis en la modulación a nivel espinal
o superior, y la exhaustiva investigación a que ha dado lugar ha
permitido la aparición de nuevas modalidades de tratamiento,
como el TENS (Transcutaneous Electrical Neuro-Stimulation), la
caracterización de multitud de mediadores químicos que actúan
facilitando o impidiendo la transmisión de los estímulos, y la
explicación de algunos tratamientos como la analgesia y anestesia
epidurales o intradurales, cuya eficacia era conocida y utilizada,
pero carecían de explicación adecuada.
13. ¿Cómo se efectúa el examen premanipulativo vertebral? ¿Qué
elementos deben considerarse?
El examen que precede a una eventual manipulación vertebral
debe ser capaz de encontrar, no sólo la causa que provoca las
molestias del que viene a la consulta, sino de localizar con
precisión los niveles responsables, detectar las contraindicaciones
de la técnica manipulativa y finalmente determinar la mejor y más
apropiada maniobra a realizar.
Interrogatorio
Primera y obligada etapa de la consulta, es uno de los momentos
claves por los datos que nos suministra. Es importante subrayar lo
importante que es saberle dedicar el tiempo necesario, a fin de que
el paciente pueda expresar sus dolencias, aunque sin sucumbir la
verborrea.
Examen Clínico
Al igual que lo habíamos subrayado al principio, debe ser
minucioso y completo por las exigencias propias del acto
manipulativo (localización exacta de la zona de la causa de los
trastornos, eliminación de las contraindicaciones, elección de una
maniobra sin riesgos).
Exámenes Complementarios
Los exámenes complementarios son indispensables en todo
examen clínico vertebral pues por sí sólo no es capaz de precisas
la naturaleza de los trastornos observados. Estos son:
Exámenes de laboratorio.
Exámenes radiológicos.
14. Describa el procedimiento de un examen clínico de cualquier
acto manipulativo.
Inspección
Teóricamente es inconcebible sin la ayuda de una plomada y un
nivel de aire.
Nos informará sobre: la eventual presencia de problemas estáticos
y su importancia, sabiendo que únicamente las radiografías los
medirán con exactitud (escoliosis, cifosis, hiperlordosis, dorso
plano); desigualdad de las extremidades inferiores (báscula
pélvica, diferente altura de los hombros); alteraciones de la
dinámica raquídea (alteraciones del desarrollo vertebral).
Las manifestaciones a distancia
Algunas son clásicas y muy conocidas. Su búsqueda sistemática
aporta una considerable ayuda para localizar el origen de los
trastornos.
Otras manifestaciones todavía escapan a la exploración por su
desconocimiento.
Topografía del dolor
El trayecto seguido por el dolor constituye una guía preciosa para
situar su origen cuando es completo. Pero existen dolores
truncados que se detienen a mitad del camino del esquema clásico
o sin relación aparenten con la espalda.
15. ¿En qué tipo de sensibilidades cutáneas está basado el
estudio de las manipulaciones de Foerster? Haga un gráfico
donde señale los principales dermatomas en una tomografía
del dolor.
Clásicamente el sufrimiento muscular se traduce por una
disminución más o menos severa de la fuerza motriz, que va de la
simple paresía a la parálisis. A pesar de su relativa rareza, la
búsqueda de éstos signos es siempre indispensable antes de
proceder a una maniobra manipulativa, por los posibles problemas
médico legales que no nos faltarían si, al hacer la constatación
manipulativa, encontramos un déficit que no había sido puesto de
manifiesto en el examen premanipulativo inicia. Recordemos que el
testing muscular permite apreciar la función del músculo analizado,
evaluar su eventual disminución y determinar su importancia
gracias a un preciso baremo.