Fisiopatología y Manifestaciones

clínicas del Dengue. Nuevo

Enfoque de la Clasificación

revisada de la OMS 2009.

GONZALO CHAVEZ ESPARZA

Servicio de Enfermedades Infecciosas y tropicales

H2M

Virus complejo, Enfermedad mas compleja

TX es relativamente simple, barato y salva vidas

Requisito: intervenciones oportunas y correctas

FIN: Identificación del Caso sospechoso

Identificación de la Fase de evolución

Detección de los Signos alarma

BENEFICIOS:

Facilita manejo medico

Descongestiona los servicios de atención

Baja la mortalidad

Generalidades del Dengue

CLAVE:

Triaje

CLAVE:

Fisiopatología

1- Definición de caso sospecho.

2- La fisiopatología de la extravasación de líquido.

3- Curso clínico de la enfermedad.

4- Existencia de signos de alarma.

5- Como tratar a un paciente.

¿ Qué aspectos importantes debe conocer

el médico que atiende a un paciente con

dengue?

Resultados de laboratorio (aislamiento viral, detección antígeno y serología

IgM e IgG) no son necesarios para elegir el tratamiento durante un brote.

EL VIRUS DENGUE

Familia: Flaviviridae.

Genero: Flavivirus

Virus ARN

Serotipos: 1, 2, 3 y 4 (varios genotipos).

El virión maduro tiene proteínas estructurales:

Proteína C(núcleo)

Proteína M (asociada a la membrana )

Proteína E( envoltura)

proteínas no estructurales: NS1

0

1

2

3

4

5

6

7

11

Picadura del mosquito

R a s h

Piel

Días

Órganos

específicos

Nódulo

Reacción

inmune

Vir

em

ia P

rim

ari

a

Vir

em

ia S

ecu

nd

ari

a

An

tic

uerp

os

PE

RIO

DO

DE

IN

CU

BA

CIO

N

FA

SE

AG

UD

A

FISIOPATOLOGIA I

HUÉSPED VIRUS

VECTORES

AMBIENTE FÍSICO

AMBIENTE SOCIAL

Factores macro determinantes

FISIOPATOLOGIA II

CONDICIONES SOCIO-ECONOMICAS

HABITOS Y COSTUMBRES - TRADICIONES

HUÉSPED

VIRUS

VECTORES

Especies presentes

Susceptibilidad a la infección viral Abundancia y desplazamiento de criaderos

Edad y densidad de hembras adultas

Frecuencia de la alimentación

Densidad vectorial

Resistencia a medidas de control

Serotipo(s) circulante(s)

Introducción de nuevos serotipos

Nivel de viremia

Patogenicidad o virulencia de cepas

Variación genética

Factores micro determinantes

Exposición al vector

Estado de inmunidad

Edad

Sexo

Enfermedades crónicas

Nutrición

Factores genéticos de susceptibilidad o resistencia

DISPERSION DEL

VECTOR

* S E Nº 37

.

PROVINCIAS: 62

DISTRITOS:268

LOCALIDADES 715

POBLACION:13762545.

Factores del Vector

La patogenicidad del virus:

Carga Viral

Virulencia de la cepa.

Factores del Virus

Carga Viral correlaciona con la

trombocitopenia y fuga vascular

Libraty et al, JID, 2002

LA RESPUESTA INMUNOLOGICA A LA

INFECCION POR VIRUS DENGUE PUEDE SER

y conducir a la curación,

y conducir a la gravedad y a la muerte.

Factores del Huesped

Inmuno-amplificación de la infección o

amplificación dependiente de anticuerpos

La teoría secuencial por infección secundaria.

(Halstead)

HIPOTESIS SOBRE LA PATOGENIA DEL

DENGUE SEVERO

Teoría Secuencial: Halstead, 1981

Anticuerpos Heterólogos

Anticuerpos Heterólogos + Virus

Amplificación de respuesta inmune

Disregulación inmune

Monocitos liberan sustancias que:

Activan el complemento

Aceleran los mecanismos de coagulación

Aumentan la permeabilidad capilar

Infección primaria

Infección secundaria

Pérdida

plasma

citolisis

Producción de

citoquinas

Activación del

complemento Célula endotelial

vascular

Activación

Monocito

Infectado VD

Linfocito T

VD específico

ingreso

directo

Captación

Incrementada-Ac Complejo

virus-Ac

Virus Dengue

Ac específico-VD

0.18%

0.007%

2.0%

1.1%

Primaria Secundaria

Asx or DF DHF DSS

Asociación de DH o DSS con Infección Secundaria

Niños Tailandeses, edad 1-14 años

Halstead 1,981

Primaria Secundaria

D s/alarma D c/alarma D grave

Dis-regulación de la respuesta inmunológica

del huésped, de tipo transitoria:

Superproducción de citoquinas.

Cambio de respuesta tipo TH1 hacia la TH2.

Inversión de la relación CD4/CD8.

Casos de Dengue con signos de alarma y

Dengue Grave están asociados con niveles

elevados de citoquinas

Inaparente Fiebre

indiferenciada

Dengue y Dengue

hemorrágico

DENGUE - una sola enfermedad

Dengue sin signos - Dengue con signos - Dengue Grave

de alarma de alarma

Órgano Efectos endotelio

vascular Efecto clínico

Pleura

Permeabildad

vascular

Derrame pleural

Abdomen Ascitis

Pericardio Derrame pericárdico

Alvéolo Hemoptisis

Intestino Melena, hematémesis

Tracto urinario Hematuria

Mujer: órganos

reproductivos

Menorragia, sangrado

transvaginal

Cerebro Lesión BHE Encefalopatía

Ref. FEMS Immunol Med Microbiol 2008; 53:287-99

Fisiopatología: Manifestaciones clínicas

Definición de un caso de Dengue

Objetivo: Detectar en forma oportuna los casos y

brotes para implementar las medidas de prevención

y control.

Definiciones de casos:

1.- Caso probable de dengue SIN signos de alarma:

Toda persona con fiebre reciente de hasta 7 días de evolución que

estuvo dentro de los últimos 14 días en área con transmisión de

dengue o se encuentra infestada por A. aegypti, y que presenta por lo

menos 2 de lo siguiente:

Artralgia,

Mialgia,

Cefalea,

Dolor ocular,

Dolor lumbar,

Rash cutáneo

y NINGUN signo de alarma.

• Dolor abdominal intenso y continuo

• Vómitos persistentes

• Dolor torácico o disnea

• Acumulación de fluidos, clínicamente demostrable

• Disminución brusca de la temperatura o hipotermia

• Disminución de la diuresis

• Decaimiento excesivo o lipotimia

• Letargia; irrritabilidad

• Hepatomegalia >2cm

• Aumento del Hto asociado con caída rápida de plaquetas

• Hipoproteinemia

2.- Caso probable de dengue CON signos de alarma:

Todo caso probable con uno o mas signos de alarma

3.- Caso probable de dengue grave:

Todo caso probable con signos de alarma y uno de lo siguiente

• Choque hipovolemico

• Síndrome de dificultad respiratoria

• Sangrado grave

• Afectación de órgano blanco: encefalitis, hepatitis, y miocarditis

Dengue grave por

extravasación severa y

shock

Derrame pleural derecho

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

40

Viremia

Curso enfermedad: Febril Crítica Fase recuperación

Choque

Sangrado Reabsorción

de sobrecarga

Deshidratación

Daño de órganos

Día de

enfermedad

Temperatura

Eventos

clínicos

potenciales

Cambios

laboratoriales

Serología y

virología

Plaquetas

Hematocrito

IgM/IgG

Adaptado de WCL Yip, 1980 por Hung NT, Lum LCS, Tan LH

Signos de Alarma

DENGUE: Evolución de la enfermedad

DECISIONES DE MANEJO

Dependiendo de las manifestaciones clínicas y otras circunstancias:

• Dengue sin SA - Enviado a su casa - Grupo A

• Dengue con SA - Hospitalizado - Grupo B

• Dengue grave - Requiere UCI - Grupo C

RESUMEN: Fisiopatología del dengue

Infeccion x virus Dengue

Infección primaria Infección secundaria

Virus + IgG

Virus +

IgG

Lisis monocitos

Liberación citoquinas (IL8)

Aumento permeabilidad capilar

Extravasación plasma

Shock hipovolemico

Fenómeno

temporal

Shock irreversible MUERTE

Reposicion

fluidos

DENGUE SEVERO

Clasificación revisada del Dengue

Signos de alarma

• Dolor abdominal espontáneo

o provocado

• Vómitos persistentes

• Acumulación clínica de fluidos

• Sangrado de mucosas

• Letargia; irritabilidad

• Hepatomegalia >2cm

• Laboratorio: Aumento del

Hto. junto con rápida caída

de las plaquetas

1. Escape severo de plasma que

lleva al:

• Choque(SCD)

• Acumulación de fluidos y distréss

respiratorio

2. Sangrado severo

Según evaluación del clínico

3. Daño severo de órgano/s

Hígado: AST o ALT>=1000

SNC: Alteración del sensorio

Corazón y otros órganos

Dengue Probable

•Viven / viajó a áreas endémicas de dengue. •Fiebre y 2 de los siguientes criterios: - Nausea, vómitos - Exantema - Cefalea - Mialgias y artralgias - Test del torniquete + - Leucopenia - Sin signos de alarma

DENGUE signos de alarma DENGUE SEVERO

PLAN A PLAN B PLAN C