Fisiología PulmonarImplicaciones Anestesia Tórax

Carlos Arturo Sánchez Montoya

Introducción

• Distres respiratorio en Cx intratoracica paciente no ventilado– Desviación

mediastino– Pulmón pendular

• video-assisted thoracoscopic surgery (VATS)

Introducción

• Ventilación de pulmón único– 1931– Mejor tolerada– Hipoxia– Cambios Fisiológicos • Q/V• Cambios de posición• Intervenciones anestesicas

Perfusión

• Circulación– Naturaleza cerrada– GC – Baja resistencia

(reclutable)• Presión de perfusión– Pulmonar baja– Disminuye 1cmH2O por

cada cm arriba del corazón

Zonas de West

• Perfusión no uniforme– Zona 1 (PA > Ppa > Ppv)– Zona 2 (Ppa > PA > Ppv)– Zona 3 (Ppa > Ppv > PA)– Zona 4 (Ppa > Pis > Ppv > PA)

• Comportamiento dinámico– Zona 2 diástole + presión + = zona 1

o zona 3 en sístole + espiración• Mediastino, decúbito lateral, hilio

Vasoconstricción Hipoxica Pulmonar

• Fetal– Reduce la alteración V/Q

• Activa PAO2 40–100 mmHg– Cantidad de pulmón hipoxico

• Max 30-70%

• Estimulo– PAO2– PvO2

• Inhibido a niveles altos o bajos

• Respuesta bifásica

VHP

• Reduce el Shunt en el pulmón operado en un 40-50%– Clínicamente significativo? Hipoxia

Modificaciones durante Anestesia

• Halotano, eter, oxido nitroso– Inhiben VPH = hipoxia

• Isoflurano, desflurano e isoflurano– Neutral?

• Propofol– Inhibe la VPH– Clínicamente irrelevante excepto en ptes limítrofes

• Anestesia epidural torácica??• Almitrina y NO

Otros Modificadores

• Retracción quirúrgica– Mejora la VPH– Liberación de vasoactivos (opuesto)

• Ligación de la arteria pulmonar• Sitio quirúrgico– Pulmón derecho 10% GC > izquierdo– Pulmón no dependiente menor shunt– Decúbito supino > hipoxia – Trendelemburg

GC y O2 Arterial

• > GC revierte la VPH?

Ventilación

Relación Ventilación Perfusión

• Intercambio gaseoso se mantiene por una adecuada relación V/Q– Áreas no dependientes:

pobremente perfundidas• V/Q >> 1• Remueven el exceso de

CO2 pero no compensa O2

– Áreas dependientes: sobreperfundidas • V/Q <<1• Hipoxia e hipercapnia

Gradiente A-a de O2 > que el de Co2

Paciente Anestesiado

Paciente ventilado

• Desplazamiento diafragmático– < CFR y menor

complacencia del pulmón dependiente

• Presión +– Favorece ventilación del

no dependiente– > zonas 1 y 2– Alteración del V/Q vs

paciente no anestesiado

Pulmón abierto

• Mediastino– Empeora la complacencia

del dependiente• Pulmón no dependiente– Mueve libremente– Colapso vs herniación

• V/Q empeora mientras no se desinfle y se intervenga en la VPH

Conclusiones

• Los cambio fisiológicos presentes en ventilación de pulmón único pueden variar en relación con los cambios de posición, apertura del tórax, paciente anestesiado y bajo ventilación con presión positiva

• El entendimiento de estos cambios son necesarios para realizar ajustes intraoperatorios en la cirugía de tórax