fisiología de la transición fetoneonatal
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Fisiología de la transición fetoneonatal
Aspectos fisiológicos y morfológicos
Dr. R. Porto
Circulación fetal y neonatal Existen diferencias importantes entre la
circulación fetal y la circulación neonatal
Circulación transicional y cambios fisiológicos notables ocurren a partir del clampeo del cordón
En el 10 % de los casos la adaptación a la vida extrauterina puede no ser satisfactoria y no siempre se puede predecir que pacientes han de requerir asistencia
Circulación fetal
El intercambio gaseoso se realiza en el lecho vascular placentario
• Baja resistencia a la circulación sistémica• El riego sanguíneo pulmonar es bajo y alta
la resistencia vascular pulmonar• Estado hemodinámico de la circulación
fetal: circuitos paralelos
Fisiología fetal
Patrones de flujo sanguíneo
PlacentaVCI
VU
AoD
Higado
Au
Senovenoso
Retorno venoso al corazón
Sangre venosa umbilical
Ductus venoso
VCI
Fisiología fetal
AD AI
VCI
VD VI
APm AAo
AI: 70 % del retorno venoso cardíaco
Los flujos no se mezclan en la VCI
Flujo preferencial: AI VI AAo
Gasto cardíaco: VD impulsa 300 ml/kg/min VI impulsa 150 ml/kg/min
Retorno venoso cardíaco
Seno venosoHemicuerpo inferior
CerebroMiocardioPlacenta
VCSVP
DA
Foramen oval
Fisiología fetal VPVCS
AI
VI
AD
VD
15 50
90
90
200 ml
125
110
150
150
AP
Los flujos de sangre oxigenada y no oxigenada no están separados x completo
Placenta
VCI
A Carót y Coron
Agujero
oval
DA
Existencia de flujos preferenciales hacia arteria carótida y coronarias con mayor Oxigenación en relación a la postductal
El VD bombea el 62 % de gasto cardíaco combinado
Los dos ventrículos bombean contra la resistencia sistémica
Fisiología neonatal
AD AI
VD VI
Cordón clampeadoVPm
Se interrumpe el flujo umbilical
El retorno venoso pulmonar a la AI se incrementa
La Pr arterial sistémica se incrementa
La Pr arterial pulmonar disminuye
Circulación en serie
Flujo ductal bidireccional
VPVCS
AI
VI
AD
VD
15 50
90
90
200
125
110
150
150
AAoAP
VCS
AI
VI
AD
VD
100 50
100
100
100
100
AAoAP100
VCIVCI
Ajuste circulatorioFetal - Neonatal
VP
100/80
100/5
m = 5m = 3
30/3
100/8030/10
VP
30/1030/1070/50 70/50
m = 3
70/570/5
m = 3
DA
15
VCS VP
AD
VD
AI
VI
VCI
AoA
APM
_5
_5
__57
__20
_3
65
65
65
95
95
95
Fisiología CVFisiología CV
neonatalneonatal
Período de transiciónPeríodo de transición
fetal neonatalfetal neonatal
DA
Venas pulmonares
Aumento de la Pr en AI
Inhibe el shunt D – I
El DA tiene flujo bidirec
cional
Se perfunde el lecho
vascular pulmonar
Fisiología neonatal
Ductus venoso: Cierre Foramen ovale: Gradiente de presión
Ductus arterioso: Cierre funcional el primer día
Cierre funcional progresivo por contracción musculatura lisa
Cierre permanente por destrucción endotelial y formación tejido conectivo
Circulación fetal - neonatal
A) Transferencia del intercambio de gas
de la placenta a los pulmones
B) Cambios en el tono vascular
pulmonar. Mediadores
C) Comienzo de la ventilación pulmonar
Biología vascular pulmonar durante la transición
Músculo liso de arteriolas: adelgazamiento • Generación de tono vascular y regulación del
riego sanguíneo• Replicación lentificada mantenida en baja tasa
en etapa neonatal en ausencia de estrés• ON (FRDE) y péptido natriurético tipo C, serían
responsables de estos acontecimientos
Biología vascular pulmonar durante la transición Vasos pulmonares fetales y postneonatales• Capa muscular media. Pérdida de grosor
progresivo, distalmente• Se incrementa 40 veces el número de las
pequeñas arterias pulmonares • Al nacer se incrementa 10 veces el flujo de
sangre por unidad de pulmón• Flujo (Q) = ˄ Pr / R
Biología vascular pulmonar durante la transición Vasos pulmonares fetales y cambios
estructurales en la vida extrauterina
* Continúa en las primeras 24 hs de vida la reducción global y progresiva de la muscularidad lo que se asocia con aumento del diámetro de la luz y reducción de la RVP
Biología vascular pulmonar durante la transición Resistencia Vascular Pulmonar Factores que regulan el flujo sanguíneo
Mecánicos: Interfase aire líquido intraalveolar disminuye la tensión perivascular La distensión del tejido pulmonar favorece
la liberación de PG I 2
Oxígeno e incremento del pH, sistema nervioso autónomo
Hormonas vasoactivas: PG I 2, PG D2
Biología vascular pulmonar durante la transición
Resistencia Vascular PulmonarFactores que regulan el flujo sanguíneo
Físicos:
Q = P / R
R = P / Q (Ley de Poiseuille)
RVP = PAP – PVP / QP
El comienzo de la respiración
El patrón respiratorio es modificado desde un patrón sin aire y periódico en el feto, a un patrón respiratorio de aire y continuo en el neonato
El CR fetal está activo en el útero a partir de las 12 semanas
A las 28 semanas la actividad respiratoria es rítmica
El comienzo de la respiración
Interacción de estímulos sobre el CR
“ Las razones por las que las primeras respiraciones extrauterinas tiene lugar siguen ser conocidas, atribuyéndoselas a los múltiples estímulos a los que el recién nacido se vé sometido subitamente durante el trabajo de parto y parto ”
El comienzo de la respiración: automatismo
CR
Insp Esp
EferentesEferentes
QRC
QRP
Receptores estiramiento
PropiorreceptoresReceptores de tactoY dolorBarorreceptores
Respuesta al Co2, respuesta paradojal al O2, Reflejo de Hering Breuer
El comienzo de la respiración Automatismo
El CR fetal está reprimido en útero ante estímulos químicos
Aparece sin “represión” después del parto
En el feto la respiración es intermitente, para hacerse continua después del nacimiento
Actualmente se considera que en el recién nacido la respiración se mantiene por acción de mediadores hormonales y químicos (PGE2), más que por la baja tensión de O2 o por estímulos sensoriales
El comienzo de la respiraciónVías aéreas. Insuflación del pulmón al nacer
La primera inspiración. Tres objetivos- Movilizar el líquido de las vías aéreas- Contrarrestar la elevada TS alveolar- Vencer la resistencia de los tejidos La Pr necesaria para expandir el pulmón:- 40 a 80 cmH20 Instalación progresiva de ventilación alveolar
adecuada, persistencia de shunt D-I, reabsorción del líquido pulmonar y desarrollo de la CRF
El comienzo de la respiraciónInsuflación del pulmón al nacer
Inicio de la respiración
Expansión del pulmón
Aumento de Po2Descenso de PCo2
Perfusión alveolar por caída de la RVP
Reabsorción del líquido pulmonar, edema
Hematosis: UFR
V/Q: Ventilación, perfusión, difusión, distribución
Cierre ductal
Aumento presión AI
Cierre del FO
Disminuye la presión hidraúlica> flujo sanguíneo pulmonar
El comienzo de la respiraciónDinámica del líquido pulmonar
El volumen de líquido pulmonar en los espacios aéreos “potenciales” es 30 ml/Kg
En el modelo animal se pudo medir que el líquido pulmonar fetal disminuye más del 50 % antes del parto vaginal y después del nacimiento la reabsorción continúa varias horas
Participación de hormonas ? Qué gobierna el índice de desaparición de
líquido pulmonar después del nacimiento ?
El comienzo de la respiraciónDinámica del líquido pulmonar. Trastornos de la difusión
Espacio aéreo
espacio alveolar
espacio intersticial
capilarEndotelio
Presión hidraúlica: AI y AP
Presión oncótica
UFR
Hematosis: O2 – Co2 Linfático
Venasistémica
El comienzo de la respiraciónMecanismo de formación de edema
Se origina por el aumento de la presión en la microcirculación
Causas más frecuentes:• Insuficiencia cardíaca• Disfunción miocárdica• Infusión intravascular excesiva• Aumento de flujo sanguíneo pulmonar (shunt I-D)• Fiebre, hipoxia, dolor, stress, aumenta la presión
microvascular pulmonar• Infusión endovenosa de sustancias grasas• Lecho vascular pulmonar con escaso desarrollo
El comienzo de la respiraciónVentilación
La primera respiración comienza sin volumen y sin gradiente de presión transpulmonar, la que aumenta progresivamente, hasta que supera la presión alveolar
Inspiración: Ley de LaPlace. P = 2T / R Espiración: Proceso pasivo, frenado por la aducción de
las cuerdas vocales en espiración UFR estabilizada por la pared torácica Elementos del intercambio gaseoso: Presión transpulmonar, volumen de gas, compliance,
(surfactantes), resistencia, flujo, constantes de tiempo (CxR ), CRF
El comienzo de la respiraciónPerfusión
El desarrollo arterial postnatal puede dividirse en tres estadios:
I) Adaptación vida extrauterina (hasta el 4°día de vida)
II) Estabilización estructural (hasta la 4° semana)
III) Crecimiento. Proceso que continúa hasta la adultez
El comienzo de la respiraciónPerfusión Factores que sostienen la VD• Aumento de la Po2• PG, ON (factor de relajación derivado del endotelio)• Modificaciones en las arterias de resistencia que se transforman
en capilares rodeados x pericitos• Reclutamiento capilar de arterias cerradas
• Etapa de alto riesgo que persiste x la capacidad de vasoconstricción por estímulos como hipoxia
• Hacia la 3°semana se deposita tejido conectivo y se fija la estructura de la pared vascular correlacionando estructura y función: Presión pulmonar de 55 a 15 mmHg, relación presión pulm/sistém 08 a 0.2, esfuerzo del gasto VD de 10.4 a 5.4 mW/kg
Secuencia de acontecimientos después del comienzo de la ventilación.
Cambios posnatales en la mecánica pulmonar.
Alteración de gases en la sangre arterial en las primeras horas de vida. Cículos llenos valores medios para niños normales nacidos en término; zonas sombreadas +/-1 desviaciòn estándar; triángulos abiertos, medias para niños con distrés fetal
Minutos después del nacimiento
Minutos después del nacimiento
Alteración de gases en la sangre arterial en las primeras horas de vida. Cículos llenos valores medios para niños normales nacidos en término; zonas sombreadas +/-1 desviaciòn estándar; triángulos abiertos, medias para niños con distrés fetal
Minutos después del nacimiento
Minutos después del nacimiento
Cambios posnatales en los gases de la sangre.