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Fisiología nasal

INTRODUCCIÓN

La fisiología de las fosas nasales abarca un conjunto de fenó-menos complejos cuyos mecanismos todavía no se conocentotalmente. Las principales funciones son la ventilación, ladefensa de las vías aéreas superiores y la olfacción [56]. A con-tinuación se abordarán las principales funciones de la muco-sa nasosinusal, incluyendo los datos más recientes sobre laventilación nasal, el papel de la mucosa nasal y sinusal en larespuesta inflamatoria frente a agresiones específicas (aler-gia, infección) o no (contaminación ambiental) y el sistemainmunitario vinculado a la mucosa nasosinusal (NALT) quees igualmente un campo de investigación para futuros trata-mientos (vacuna) y para la comprensión de la fisiopatología

de afecciones frecuentes como las rinosinusitis alérgicas o lapoliposis. La fisiología nasosinusal es compleja y su estudio,en constante progreso, es objeto de nuevos descubrimientoscon numerosas aplicaciones clínicas en la práctica cotidiana:antihistamínicos, corticoides, antileucotrienos, etc.

RESEÑA ANATÓMICA E HISTOLÓGICA [58]

� Anatomía macroscópica

Las cavidades nasales están limitadas por abajo por los pro-cesos palatinos de los maxilares, por arriba y por delante porlos cartílagos alares y triangulares y por los huesos de lanariz. Por detrás, el hueso etmoidal forma la bóveda nasal.El orificio anterior o vestíbulo es un canal con revestimentocutáneo por delante y mucoso por detrás. Las válvulas nasaly septoturbinal forman parte del vestíbulo. El orificio poste-rior o coana comprende una parte superior, la arcada coanal,y una inferior, el umbral coanal. El receso etmoidoesfenoidalse encuentra por encima del orificio coanal. El suelo de lascavidades nasales, en forma de canal, está limitado medial-mente por el septum y lateralmente por la pared lateral; ésta,

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Fisiología de la mucosa respiratoria nasaly trastornos funcionales

JM KlossekX DufourC Desmons-GrohlerJP Fontanel Resumen. – La fisiología de la mucosa respiratoria nasal es compleja. Cumple varias funciones:

respiratoria, sensitiva, defensiva e inmunológica. En este fascículo se revisan los numerosos tra-bajos recientes y se analiza el funcionamiento de esta mucosa, que sigue conociéndose mal. Elcontrol de la respiración nasal, la función mucociliar y los mecanismos de defensa de la muco-sa nasal son los principales capítulos abordados, así como los trastornos funcionales que sonmotivo frecuente de consulta: obstrucción nasal, rinorrea, etc. © 2000, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Jean-Michel Klossek : Professeur des Universités, praticien hospitalier.Xavier Dufour : Chef de clinique, assistant des Hôpitaux.Catherine Desmons-Grohler : Interne des Hôpitaux.Jean-Pierre Fontanel : Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service.Service oto-rhino-laryngologique et chirurgie cervicofaciale, hôpital Jean-Bernard, 355, avenueJacques-Cæur, 86021 Poitiers cedex, France.

o pared turbinal, comprende el cornete inferior y los corne-tes etmoidales con sus meatos respectivos: es la pared decomunicación con las cavidades sinusales.La bóveda nasal comprende esencialmente la hendiduraolfatoria.

� Histología

La mucosa nasal comprende una mucosa respiratoria y unamucosa olfatoria. En este artículo sólo se tratará la mucosarespiratoria (fig. 1). La mucosa respiratoria comprende un epitelio de superficiecompuesto por una base uniestratificada de células prismá-ticas ciliadas de tipo respiratorio que tienen aproximada-mente 200 cilios de 5 a 10 µm de largo. Además de estas cé-lulas, se observan células caliciformes mucíparas, células dereemplazamiento, profundas, que dan un aspecto pluriestra-tificado.Entre las células epiteliales emerge por diversos lugares, elostium de las glándulas acinotubulares que se encuentran enel corion. También se observan células melánicas, células delsistema endocrino difuso y linfocitos.El corion se describe clásicamente con tres redes:— la red superficial comprende fibrocolágeno laxo, encerran-do una rica red vascular capilar y nerviosa;— la red media es más marcada a nivel del cornete inferior;comprende arteriolas perpendiculares al plano mucoso que seanastomosan con las redes capilares profundas y superficiales;— la red fibrocolágena profunda, densa, adherida al periostio,comprende una red arteriovenosa anastomosada en sábana [39].

VENTILACIÓN NASAL

El paso del aire inspirado y espirado en las cavidades nasa-les ha sido descrito con precisión en los trabajos de Swift yProctor [91] a partir de piezas anatómicas. Lo esencial del pasodel aire inspirado se realiza entre el cornete inferior y el cor-nete medio. El suelo nasal y el techo son las regiones menosventiladas. Suele señalarse que el tamaño y la dirección delos orificios de las narinas pueden influir en la dirección y la

velocidad del flujo aéreo, pero este parámetro aún no ha sidoestudiado científicamente. En la espiración, la distribuciónes más dispersa, sobre todo con una buena distribuciónhacia las regiones olfativas. No obstante, estos resultados notienen en cuenta las variaciones inducidas por las modifica-ciones de los cartílagos y de los músculos de la cavidadnasal, cuyo papel in vivo sigue siendo desconocido. En 1895,Kayser realiza la primera descripción científica de las modi-ficaciones alternativas de la permeabilidad nasal denomina-do «ciclo nasal». Desde esta primera descripción, se han rea-lizado numerosos trabajos para comprender este fenómenoy sus mecanismos. El análisis de estos diferentes trabajospermite constatar que solamente el 70 al 80 % de la pobla-ción adulta presenta modificaciones cíclicas [42]. El ciclo nasalse caracteriza por una alternancia de vasoconstricción y devasodilatación que afecta a todo el tejido vascular, cuyasprincipales localizaciones son el cornete inferior y el septumnasal. Su periodicidad puede variar de 1 a 5 horas, pero pue-den observarse igualmente modificaciones vasculares asi-métricas y no rítmicas [37]. El ciclo nasal afecta igualmente a lamucosa de las cavidades de los senos maxilares y etmoida-les [53]. El ciclo nasal se modifica con la edad; un estudio rea-lizado en 361 pacientes sin patologías rinosinusales sugiereque estas modificaciones pueden sobrevenir hasta los 16años debido a modificaciones anatómicas y que, a continua-ción, se aprecia una cierta estabilización [61]. El mecanismoque rige estas modificaciones vasomotoras ha sido recorda-do recientemente por Lung [67]. La red vascular de la mucosanasal comprende vasos de resistencia (arterias y arteriolas) yvasos de capacitancia (plexos cavernosos y venas). Suelendescribirse a nivel del cornete inferior tres circuitos vascula-res superpuestos (fig. 2) [18]:— el más profundo corresponde al sistema de resistenciaformado por anastomosis arteriovenosas que se hallan en elcorion; un esfínter muscular liso permite regular los pasosdirectos entre sistemas arteriales y venosos;— el circuito intermedio está formado por los plexos caver-nosos, elementos de capacitancia del sistema; estas estructu-ras avalvulares se encuentran en el corion medio; su volu-men dependerá de las anastomosis arteriovenosas proxima-les y de los esfínteres venosos distales;— el más superficial comprende las terminaciones de lasramas ascendentes procedentes de la red arterial subperiós-tica y/o subpericondral; de estas arteriolas nace una redcapilar de tipo fenestrado que se distribuye bajo la membra-na basal en las estructuras epiteliales y glandulares; estaestructura es un lugar de intercambio, esencial para la defen-sa y la información del organismo.En resumen, se constata que cada sistema puede ser reguladoindependientemente, pero también interactuar con los otrossistemas vasculares, creando las condiciones necesarias parauna independencia en el seno de un sistema de interdepen-

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E – 20-290-A-10 Fisiología de la mucosa respiratoria nasal y trastornos funcionales Otorrinolaringología

1 Representación esquemática de la mucosa nasal del cornete inferior. m:moco; nc: células no ciliadas; g: células caliciformes; a: células neurosecre-torias; bm: membrana basal; cap: capilares; gl: glándulas serosas, mucosaso seromucosas.

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2 Redes vasculares de la mucosa nasal: el cornete inferior. 1. Epitelio; 2. red superficial; 3. red del plexo cavernoso; 4. red profunda arteriovenosa.

dencia. La regulación de esta circulación es igualmente com-pleja. Los vasos de la mucosa nasal reciben estimulacionesconstantes por el sistema simpático, mientras que el sistemaparasimpático tendría una actividad más irregular. Las fibrassimpáticas preganglionares provienen de las neuronas situa-das en las astas anteriores de la médula torácica, entre C6 yD2. Algunas se terminan en los ganglios cervicales inferior ymedio, pero la mayoría alcanza el ganglio cervical parahacer sinapsis. Las fibras postsinápticas se dirigen a travésdel nervio petroso mayor hacia el ganglio esfenopalatino.Algunas fibras acompañan a la carótida interna y después a lavascularización con destino a la región nasal [47]. Las fibrassimpáticas contienen noradrenalina (NAR) o bien noradrena-lina y neuropéptido Y (NPY), ambos mediadores vasocons-trictores. Los receptores α1 y α2-adrenérgicos están presentesen la mucosa nasosinusal. Las fibras nerviosas simpáticasestimulan por la liberación de noradrenalina los receptores α1y α2, cuya distribución es mixta para los vasos de capacitan-cia y casi exclusiva [α2] para los vasos de resistencia.La estimulación simpática origina una vasoconstricción delsistema de resistencia por un mecanismo α-adrenérgico y unavasoconstricción de los vasos de capacitancia por el mismomecanismo, pero igualmente por una estimulación no adre-nérgica y no colinérgica. Un estudio reciente in vitro sobre lamucosa del cornete medio ha permitido confirmar que lasomatostatina y el neuropéptido Y provocan una vasocons-tricción según un mecanismo no adrenérgico-dependiente,probablemente por estimulación de receptores específicos.Este estudio in vitro sugiere igualmente un papel moduladorde estos mediadores sobre la acción vasoconstrictora de lanoradrenalina [34]. Por otra parte, recientemente se han identi-ficado receptores de la histamina en el endotelio de los vasosdel cornete inferior [76]. En definitiva, el estudio con animalesha mostrado que la regulación de la liberación de NAR y NPYdependería de un receptor adrenérgico α-presináptico [60].Todos estos datos confirman la complejidad de los mecanis-mos que regulan la vasomotricidad nasal. En el estado pato-lógico, otros muchos mediadores trastornan esta delicadahomeostasis (histamina, leucotrienos, etc.).Las fibras parasimpáticas provienen del núcleo salival supe-rior (muco-lácrimo-nasal) para dirigirse después hacia elganglio geniculado y pasar por el nervio petroso mayor,hacia el ganglio pterigopalatino donde se originan fibrasdestinadas a la zona nasal y lagrimal; las fibras posganglio-nares inervan igualmente las glándulas y algunos vasos. Laestimulación de las fibras parasimpáticas libera acetilcolina,vaso intestinal peptide (VIP) y, tal vez, otros neuropéptidos [13].Se han descrito cinco tipos de receptores muscarínicos (m1 am5) tanto en estudios in vitro como in vivo [30]. In vivo, suspapeles respectivos siguen siendo objeto de controversia. Laestimulación del sistema parasimpático comporta sobre todoun aumento de la secreción de moco. En los pólipos y en elepitelio del cornete inferior y las glándulas submucosas seha descrito la presencia de VIP [2]. Varios factores pueden modificar el ritmo y la amplitud delciclo nasal. Recientemente, Ishii ha estudiado las modifica-ciones del ciclo nasal en casos de afecciones específicas delsistema nervioso autónomo [46]. Así, en pacientes afectados deparálisis facial en los que se han descrito anomalías del sis-tema parasimpático se han observado pocas anomalías delciclo nasal. En las afecciones del sistema simpático (síndro-me de Horner), no se ha observado ninguna perturbacióndel ciclo nasal. Estas dos constataciones confirman la proba-ble regulación central de las modificaciones vasculares cícli-cas de la mucosa nasal y sinusal. El centro que regula esteritmo nasal puede estar localizado en el núcleo supraquias-mático del hipotálamo [31].Las resistencias nasales varían igualmente según la posiciónde la cabeza o del sujeto (sentado, en decúbito, etc.) [93]. Laspresiones aplicadas en determinadas zonas del cuerpo pue-

den modificar las resistencias nasales. Así, en decúbito late-ral, se observan modificaciones alternativamente según laspresiones aplicadas sobre la superficie cutánea [41]. El consu-mo importante de tabaco aumenta las resistencias nasalesmedidas mediante rinomanometría anterior [29].La sensación de confort nasal sigue siendo un dato subjetivocuya medida no puede evaluarse en la actualidad, inclusocon rinomanometría. Esta sensación es además muy subje-tiva puesto que se puede correlacionar con parámetros cul-turales [71]. La sensación más importante del paso del aire seobtiene en la parte anterior de la cavidad nasal [22]. Las medi-das de resistencia del aire en el conducto nasal con un ple-tismógrafo en 45 adultos normales confirman que la zona deresistencia se sitúa en los primeros 4 centímetros para unafosa nasal no descongestionada. Esta región se reduce a los 2primeros centímetros en una fosa nasal descongestionada.Estos resultados explican la ausencia de consenso actual sobrela localización exacta de la región denominada «de la válvulanasal» [45]. Los estudios que hacen referencia a los mecanismosque rigen esta sensación de confort nasal conducen a conclu-siones contradictorias. Así, Eccles ha mostrado que la inhala-ción de mentol mejora la sensación de confort nasal sin modi-ficación alguna de las resistencias nasales [33]. El L-mentolparece modificar directamente el transporte cálcico en lasfibras nerviosas. Naito describe igualmente un fenómenosimilar tras la estimulación por el mentol del nervio palatinomayor [73]. El origen de este fenómeno parece ser una estimu-lación de los receptores al frío presentes en la mucosa nasal.Por este motivo, para obtener una mejor correlación con lasensación subjetiva de confort nasal parece más interesantemedir el coeficiente de aceleración del aire inspirado [72].El análisis de la sensación del paso del aire se ha estudiadoigualmente tras la pulverización de lidocaína o suero en lascavidades nasales de 50 pacientes. Este estudio, realizado aciegas doble con un análisis por rinomanometría y escalavisual analógica, no muestra diferencia alguna entre los dosgrupos. Esta constatación minimiza el papel de los receptoressensitivos en la percepción del flujo aéreo [23]. Del mismomodo, Aldren [3] ha mostrado que la aplicación de crema anes-tésica a 25 sujetos modifica el confort nasal sin ninguna modi-ficación objetiva de las resistencias nasales. Por otra parte,Cauna, para explicar la sensación de confort nasal [19], única-mente encontró en un estudio histológico un solo tipo dereceptor correspondiente a la terminación de fibras amielíni-cas colinérgicas a las cuales atribuye un papel preponderantepara explicar esta sensación. Sin embargo, otros receptoresparecen tener un papel en esta percepción de confort nasalpuesto que ninguna publicación ha descrito aún la apariciónde sensación de obstrucción nasal tras la destrucción químicao quirúrgica de la rama maxilar del nervio trigémino. Otrosautores han demostrado la existencia de receptores térmicosal calor y al frío en el vestíbulo nasal anterior (cutáneo) y pos-terior (mucoso) [50]. La preponderancia de la respiración porvía nasal todavía se conoce mal y es objeto de debates contra-dictorios. Para Kluemper [59], por ejemplo, la obstrucción nasalen el niño puede causar una disfunción bucolingual, mientrasque para otros no se ha confirmado científicamente ningunacorrelación específica entre un tipo de maloclusión y unadeformidad facial. Recientemente, Laina-Alava et al [61] handemostrado en un estudio con 361 sujetos que el equilibrioentre respiración bucal y nasal se modifica hasta los 16 añosde edad y que las resistencias nasales son más importantesdurante la inspiración, seguramente debido a la actividad delos músculos de la región de las alas nasales. Otro estudioreciente ha demostrado que una obstrucción nasal bilateralprovocada durante el sueño tiene como consecuencia una dis-minución de la saturación en oxígeno de la sangre periférica,lo que sugiere un papel preponderante de la ventilación nasaldurante el sueño [84].

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Otorrinolaringología Fisiología de la mucosa respiratoria nasal y trastornos funcionales E – 20-290-A-10

Por último, el análisis de estos diferentes trabajos confirmaque los mecanismos neurofisiológicos que sostienen la trans-formación del estímulo ventilatorio en una sensación de con-fort siguen siendo especulativos y desconocidos.

HUMIDIFICACIÓN Y CALENTAMIENTO DE LAS CAVIDADES NASALES

El concepto de confort nasal está igualmente relacionado conla sensación de humidificación de las cavidades nasales queresulta del contacto y de los intercambios entre el aire inspi-rado y el moco. La red vascular subepitelial fenestrada pare-ce desempeñar un papel esencial en este equilibrio, así comolas glándulas serosas. Esta humidificación es esencial para laprotección de la mucosa al mantener las características reo-lógicas del moco formado por 95 % de agua. Los mecanis-mos que la regulan siguen siendo mal conocidos, pues sondifíciles de estudiar.El papel de la ventilación nasal en el calentamiento del aireinspirado es importante [86]; este sistema puede funcionar yadaptarse a condiciones extremas (de -10 a +40º, grandesalturas y esfuerzo extremo); su regulación y su mecanismotodavía se conocen mal; la riqueza arteriovenosa desempeñaun papel fundamental en esta adaptación [14] y la superficiede la mucosa de los cornetes es además muy importante enlos animales que viven en situaciones climáticas extremas.Sin embargo, no existe ningún estudio en el hombre que con-firme modificaciones objetivas de la vascularización turbinalen caso de modificaciones rápidas de las condiciones atmos-féricas (temperatura, humedad) [24].

SECRECIONES NASALES

Las secreciones nasales están formadas esencialmente porlas glándulas nasales (glucoproteínas del moco), la exuda-ción plasmática, las lágrimas y los fenómenos de condensa-ción del vapor de agua. Las principales glándulas nasalesson las glándulas de células caliciformes y las glándulasserosas. La citología de las secreciones nasales se ha estu-diado sobre todo en las enfermedades inflamatorias como larinitis con eosinófilos o en las infecciones. El análisis elec-troforético de las secreciones nasales, en particular de lasproteínas en el adulto, revela que no existen diferenciassegún el sexo o la edad del paciente y que la distribución sehace según un gradiente de peso molecular que va de 14 a70kDa. Las principales proteínas presentes en las secrecionesnasales se muestran en el cuadro I [69]. Igualmente existeninmunoglobulinas (IgA, IgM, IgG, IgE) así como numerosasenzimas (endopeptidasas, antileucoproteasas, aminopepti-dasas) y péptidos (sustancia P, CGRP [calcitonin gene relatedpeptide]). Las funciones de estas secreciones son múltiples:antioxidante, humidificación, adhesión, eliminación demicroorganismos o de partículas, etc.La regulación del volumen y de la reología de las secrecionesnasales es compleja y aún incompletamente conocida. Laactividad secretoria de la mucosa nasal está igualmente bajoel control del sistema neurovegetativo. La estimulación delas fibras parasimpáticas aumenta las secreciones nasales, enparticular por una acción directa sobre las glándulas serosas.Numerosos péptidos (sustancia P, VIP [vaso intestinal pepti-de], CGRP, GRP [gastrine releasing peptide]) pueden estimulardirectamente las secreciones glandulares in vitro [51]. Porejemplo, el GRP está presente en los nervios, distribuyéndo-se a las glándulas submucosas que poseen receptores especí-ficos para este mediador. Así pues, parece estimular la secre-ción de mucoglucoproteínas [11]. El sistema venoso pareceparticipar igualmente por el exudado plasmático que pro-duce durante las modificaciones cíclicas de vasodilatación yvasoconstricción en las modificaciones secretorias que se

producen en caso de infección. Estas venas tienen un endo-telio fenestrado; el aumento de la frecuencia del ciclo seacompaña de un aumento del volumen de las secreciones y,de este modo, participa igualmente de forma indirecta en elsistema de defensa [32].La estimulación unilateral con aire seco desencadena unarinorrea bilateral en la mayoría de los individuos. Esta esti-mulación podría estar mediada por las terminaciones sensi-tivas, puesto que la aplicación de un anestésico local del ladode la estimulación inhibe la secreción de ambos lados, mien-tras que no modifica la estimulación por la metacolina. Loscomponentes anatómicos y las vías asociativas del arco refle-jo que originan esta secreción inducida por las modificacio-nes de las propiedades físicas del aire están por definir [79]. Lalocalización y el papel de los receptores betaadrenérgicostodavía no se han evaluado. Según Woodhead, la mayoría esde tipo beta-2 y se localiza en los conductos glandulares, loque sugiere un papel potencial en la composición electrolíti-ca de las secreciones nasales [97].

INERVACIÓN NASOSINUSAL

� Generalidades

Los nervios sensitivos son nervios procedentes del trigémi-no que se distribuyen por los nervios etmoidales y nasalesposteriores que inervan los vasos, las glándulas y el epitelio.Los nervios nociceptivos son nervios no mielinizados de tipoC que no tienen órganos terminales especializados como losexistentes en el tejido cutáneo. Sin embargo, se han descritoformaciones plexiformes en las terminaciones de fibras nomielinizadas sensitivas en la lámina propria y entre las célu-las epiteliales [25]. El impulso nociceptivo lo conducen dostipos de fibras: las fibras A-δ conducen el dolor agudo. Lasfibras C parecen estar implicadas más bien en la respuesta auna estimulación más compleja y en los dolores crónicos.Estas neuronas quimiosensibles y mecanotérmicas se pue-den estimular con los mediadores inflamatorios: histamina,

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Cuadro I. – Lista no exhaustiva de las principales proteínas iden-tificadas en las secreciones nasales (según Maremmani).

Inmunoglobulinas: IgA, IgG, IgM, IgEAlbúminaSecreciones de las glándulas de BowmanLisozimaAntiproteasasSustancia PVIPAmilasa, CPK, LDHLactoferrina, transferrina, fibrinógeno, calicreínas, prevalbúminaOdorant binding protein

CPK: creatinfosfocinasa; VIP: vaso intestinal peptide; LDH: lactodeshidrogenasa.

Cuadro II. – Lista no exhaustiva de los principales neuropéptidosidentificados en la mucosa nasal (según Baraniuk).

Nervio trigéminoTaquicininas: sustancia P (SP), neurocinina A (NKA), B (NKB)Neuropéptido KCalcitonine gene related peptide: CGRPGastrin releasing peptide: GRP

Neurona postsináptica parasimpáticaAcetilcolina (Ach), vasoactive intestinal peptide (VIP), péptidos con histidina

Neurona postsináptica simpáticaNoradrenalina, neuropéptido tirosina (NPY)

Otros péptidos de la mucosa respiratoriaNeurotensina, somatostatina, calcitonina, etc.

bradicinina, serotonina, pero igualmente por modificacionesiónicas; ion K+, ion H+ [6, 82]. La estimulación de los nerviossensitivos provoca mecanismos reflejos que se manifiestancon tos, estornudos e hipersecreción [83].Las prostaglandinas y los leucotrienos modifican el nivel dedespolarización de estas neuronas favoreciendo su estimula-ción. Otras sustancias pueden estimular estos nervios: elcigarrillo, la capsaicina, SO2 (dióxido de azufre). Tras la esti-mulación de las fibras de tipo C, se puede observar un refle-jo parasimpático de origen central que se manifiesta porvasodilatación. Existe también una despolarización retrógra-da que produce una liberación de neuromediadores (reflejode axón) que amplifica la vasodilatación y la permeabilidadvascular localmente [65]. Cuando se despolariza el nervio (alcontacto de las glándulas y de los vasos) se libera una com-binación de neuropéptidos cuyas naturaleza y dosis varían.

� Diferentes neuropéptidos (cuadros II, III) [7]

Las taquicininas son péptidos constituidos por la sustancia P(SP) y las neurocininas A (NKA) y B (NKB). Se han indivi-dualizado tres tipos de receptores, respectivamente NK1para SP, NK2 para NKA y NK3 para NKB [40].

Sustancia P

La sustancia P induce una vasodilatación, una secreción democo y una exudación plasmática; se ha encontrado princi-palmente alrededor de las arterias pero también algo en laproximidad del sistema venoso, las células glandulares yepiteliales nasales [9].Recientemente, la identificación de los genes que codificanpara los receptores NK1, NK2 y NK3 ha permitido a Shi-rasaki [89] localizar específicamente en el cornete inferior losreceptores NK1, principalmente en el epitelio y las glándulassubmucosas, con una menor distribución hacia los vasos. Invitro, la sustancia P provoca la secreción de lactoferrina(glándula serosa) [70] y de glucoproteína (glándulas mucosas).In vivo, por el contrario, la estimulación por la sustancia Pno modifica las secreciones nasales [78], tal vez por la destruc-ción rápida in situ por las endopeptidasas (NEP) [12]. Por otraparte, la sustancia P puede aumentar la expresión de citoci-nas como la IL1 (interleucina 1) y la IL6 en el individuo noalérgico [77] o la IL1, IL2, IL3, IL4, IL5, IL6, TNFα (tumournecrosis factor) en el individuo alérgico, lo que confirma lamayor reactividad de los alérgicos a la sustancia P.El papel fisiológico de la sustancia P todavía está por precisar.Por ejemplo, Baraniuk señala que si bien tras estimulación

antigénica su dosis es elevada en las secreciones y se asocia aun aumento de los eosinófilos en la mucosa, su incremento enla bronquitis crónica no se acompaña de eosinofilia tisular.Bascom [95], al estudiar individuos que presentaban una reac-ción de congestión nasal al contacto con el humo de tabaco, haencontrado que sus pacientes tenían una reactividad a la sus-tancia P superior a la de un grupo control.

CGRP

El CGRP se localiza sobre todo en las paredes vasculares delas pequeñas arterias musculares y, en menor cantidad, en lalámina basal y entre las células epiteliales. Su acción princi-pal es vasomotora, con una acción vasodilatadora de largaduración y un papel que facilita el llenado de los lagos veno-sos de las turbinas [8]. No actúa, a priori, sobre las secrecionesglandulares.

Neuropéptido Y

Liberado por las fibras simpáticas, tiene una acción vaso-constrictora pero parece igualmente poder modificar el volu-men secretorio. Su aplicación local en individuos sanos yalérgicos sugiere que la exudación proteica resultante sedebe a una modificación de la permeabilidad vascular. Por elcontrario, no ejerce acción sobre la secreción de las glándu-las submucosas [12].

NEP

Es una enzima reguladora de la actividad de los neuropépti-dos liberados en la mucosa respiratoria. Al estudiarla a par-tir de biopsias del cornete inferior y de secreciones nasales sedemuestra que está presente en las glándulas submucosas,las células epiteliales y las células mioepiteliales de lospequeños vasos. Su presencia en las secreciones nasales es,por el contrario, mucho más escasa [75].Otras sustancias parecen poder estimular las terminacionesnerviosas.Recientemente, en el conejillo de Indias, Sekizawa [88] ha obte-nido pero en condiciones no fisiológicas respuestas sobre lasterminaciones sensitivas del nervio etmoidal tras estimula-ción histamínica. Llega a la conclusión de que ciertas fibrassensitivas pueden ser estimuladas por la histamina.El aumento de la sensibilidad de las fibras sensitivas a ele-mentos exteriores como el dióxido, la hiperventilación o lainhalación de aire frío se manifiesta por una liberación de cito-cinas (IL1, IL6, IL8, IL11 y TGFα) que provoca una hiperalgia.

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Cuadro III. – Neurorreceptores, mediadores y receptores en la mucosa nasal (según Baraniuk).

Sensitivos Parasimpáticos Simpáticos Inflamatorios

SP NKA CGRP GRP VIP Ach α ß NPY BK Hist ET1

Epitelio + 0 0 ++ + + ? ? 0 0 0 0

Células serosas + 0 0 ++ + + ? ? 0 0 0 0

Células mucosas + 0 0 ++ + + ? ? 0 0 0 0

Vasos arteriales + + ++ 0 + + ? ? ++ ++ + +

Vasos: capacitancia + 0 ± 0 0 + ? ? 0 ++ + +

Vénulas postcapilares + 0 ± 0 0 + ? ? 0 ++ + ±

Ach: acetilcolina; BK: bradicininas; CGRP: calcitonine gene related peptide; GRP: gastrine releasing peptide; Hist: histamina; NKA: neurocinina A; NPY: neuropéptido Y; SP: sustancia P; VIP: vasointestinal peptide; ET1: endotelina 1.

APARATO MUCOCILIAR

El epitelio respiratorio [81] es un epitelio pseudoestratificadoque comprende células ciliadas, células mucosas y célulasbasales, en un tejido de soporte que constituye la láminabasal. La cohesión del epitelio la aseguran varios sistemas deunión [43]:— las uniones fuertes (zonula occludens) a nivel apical de lascélulas;— las uniones intermedias (zonula adherens) bajo las unionesfuertes que aseguran la comunicación entre las células adya-centes;— los desmosomas (macula adherens) unidos entre sí por fila-mentos de citoqueratina, aseguran el mantenimiento de lamorfología celular;— las uniones comunicantes ponen en comunicación (2 nm)directa el citoplasma de las células adyacentes; participan enla transferencia de mensajes secundarios: calcio, trifosfato deinositol;— los hemidesmosomas favorecen el anclaje de las células ala lámina basal; la lámina basal sostiene el epitelio: está for-mada por una compleja red de proteínas (laminina, proteo-glicanos, colágeno IV, etc.); mediante el examen con micros-copio electrónico pueden definirse dos zonas: una zonaclara, la lamina lucida, y una zona densa, la lamina densa.Esta estructura, que durante mucho tiempo fue consideradainerte, tiene numerosas propiedades biológicas. Mantiene,mediante el sistema de las integrinas, estrechas interaccionescon las células epiteliales, particularmente en su migración,su proliferación y su diferenciación [100]. Las células del epite-lio de superficie están ancladas en la lámina basal. Este ancla-je a la lámina se realiza por medio de receptores membrano-sos: las integrinas. Son receptores de membrana para las pro-teínas de la lámina basal. Intervienen en la migración de lascélulas inflamatorias y facilitan in vitro la adhesión de lascélulas a las proteínas de la matriz extracelular. Funcionancomo moléculas capaces de detectar la adherencia a o el des-prendimiento de las células de la matriz extracelular. La lami-nina desempeña un papel en la proliferación celular.Las glándulas que se invaginan a partir del epitelio en lasubmucosa están formadas por células serosas y mucosas.Las células mucosas se caracterizan por poseer gránulossecretorios claros en microscopia electrónica que contienemucinas y proteínas antibacterianas (IgA). Las células sero-sas contienen granulaciones intracitoplasmáticas densas conlos electrones. Sintetizan glucoproteínas, proteínas con pro-piedad antibacteriana (lactoferrina, lisozima) y antioxidante(transferrina, antileucoproteasa). Liberan igualmente IgAsintetizadas por las células plasmáticas. Las células mioepi-teliales se identifican alrededor de los ácinos glandulares.Poseen las características de las células epiteliales y de lascélulas musculares. Bajo la lámina basal, en las cercanías delas glándulas de la submucosa se localiza la matriz extrace-lular. Está compuesta de moléculas de colágeno, de elastinay de proteoglicanos, sintetizados principalmente por losfibroblastos. En esta red de macromoléculas se encuentrannumerosos factores de crecimiento, así como algunas célulasinflamatorias y vasos. Toda esta red celular comunica a lavez con el entorno exterior y con todo el organismo. El papelprotector del epitelio respiratorio está asegurado por el apa-rato mucociliar y por los elementos de la submucosa.

� Moco: primera barrera de defensa

El moco es la primera barrera de defensa [64]. Los componen-tes del moco aseguran la detención de las partículas inhala-das y su inactivación por diferentes mecanismos: antibacte-rianos, antiproteásico y antioxidante. El moco está compues-to principalmente de agua (95 %) y de una red macromole-cular de mucinas (4 %). Se describen dos fases. La primera,

superficial, denominada «gel», tiene una viscosidad y unaelasticidad elevadas. La capa profunda, acuosa, periciliar, sedenomina «sol». El moco está en continuo movimiento debi-do a la actividad ciliar de las células epiteliales y mantiene lahidratación del epitelio. Su pH varía de 6,5 a 7,8. La regula-ción hídrica es controlada por la absorción de iones de sodioy la secreción de iones de cloro. La secreción transepitelial deiones y de agua es regulada por los sistemas activo y pasivo.Los principales sistemas conocidos son el cotransportadorNa/K/2Cl, el de intercambio Na/K y diferentes canales clo-ruros potásico y sódico. Los canales «cloro», situados en elpolo apical de las células respiratorias, han sido particular-mente estudiados debido a su papel en la mucoviscidosis.Entre ellos, el canal CFTR regulado por la vía del AMPc(adenosina-monofosfato cíclico). La proteína CFTR, codifica-da por el gen situado en el cromosoma 7, constituye un canalcloro de baja conductancia [5]. Las mucinas son glucoproteí-nas de masa molecular elevada (1 000 kDA) que forman unared macromolecular que asegura la detención de las molé-culas con diámetro superior a 2 mm. Garantizan también laneutralización de los microorganismos por sus cadenas car-bohidratadas. En el moco existen otros elementos. La lisozi-ma, segregada por las células serosas, tiene una actividadbacteriolítica (Gram +) y estimula la actividad fagocitaria delos leucocitos y de los macrófagos. Las IgA, sintetizadas porlas células plasmáticas de la submucosa, son internalizadasen las glándulas serosas y mucosas para ser liberadas en laluz respiratoria. Inhiben la adherencia de las bacterias, neu-tralizan los virus en las células y favorecen la actividad fago-citaria de las células inflamatorias. Los fosfolípidos contro-lan la reología del moco. La transferrina, glucoproteínasegregada por las glándulas serosas, fija el hierro necesariopara el crecimiento de las bacterias, lo que asegura una pro-tección antibacteriana. También se encuentran en el mocoinhibidores de las proteasas. Previenen los daños celularesque se producen en las enfermedades inflamatorias. Losantioxidantes luchan contra los efectos de los radicales libresy de las moléculas oxidantes producidos por los agentes quí-micos, las sustancias tóxicas o las células inflamatorias.Todas estas moléculas participan en el mantenimiento de lahomeostasis del moco cuyo transporte es asegurado por losmovimientos ciliares de las células epiteliales a una velocidadde 10 a 15 mm/min. La frecuencia de los latidos es de unos 10a 15 Hz. Cada célula ciliada tiene alrededor de 200 cilios [80].Los cilios son animados por movimientos periódicos cuyascaracterísticas han sido analizadas en numerosos trabajos. Elmovimiento ciliar es coordinado: todos los cilios se muevenen la misma dirección con la misma frecuencia de forma sin-crónica (ritmo metacrónico). Cada ciclo de latido ciliar com-prende dos fases:

6


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1 2

3

4

10

9

8

7

5

6

3 Ultraestructura de los cilios (según Fawcett). 1. Microtúbulo periféri-co; 2. microtúbulo A; 3. brazo de dineína externa; 4. brazo de dineínainterna; 5. vaina central; 6. puente; 7. protofilamentos; 8. microtúbulocentral; 9. puente radial; 10. doblete periférico.

Antígeno Antígeno soluble

Mucosa

Células quepresentan el Ag

Gangliocervical superior

Macrófagos C dendríticos

Linfoblastos T, B

Respuestasistémica

Ganglio cervical posterior

Linfocitos BProliferación y diferenciación

Linfoblasto

Células plasmáticas

NALT

IgA secretoria

Linfoblasto

— la fase activa, dos veces más breve que la fase de retorno,en la que el cilio se desplega y alcanza su longitud máxima;el cilio «engancha» el moco y lo propulsa;— la segunda fase, llamada fase de reposo, de unos 10 ms,en la que el cilio vuelve a su posición inicial antes de la pró-xima fase activa; la energía necesaria para este movimientoprocede de la hidrólisis del ATP (trifosfato de adenosina).El análisis ultraestructural de los cilios (fig. 3) muestra que elmovimiento ciliar es la resultante de un deslizamiento entrelos microtúbulos que forman el cilio: nueve pares periféricosy un par central. Ese deslizamiento es posible por las modi-ficaciones de las zonas de unión de los brazos de dineína enlos microtúbulos. El enlace entre los brazos de dineína y losmicrotúbulos depende del ATP. En presencia de ATP, el enla-ce se rompe y se restablece en ausencia de ATP. La regulacióny la coordinación de estas interacciones siguen siendo des-conocidas. Los cultivos celulares epiteliales in vitro han con-firmado que los movimientos ciliares persisten varias horassi el medio nutritivo es suficiente [21]. Numerosos factoresinfluyen en el transporte mucociliar: temperatura, higrome-tría, tabaco, etc. En un estudio con 185 pacientes enfermos y16 pacientes controles se sugiere una asimetría en el trans-porte mucociliar, pero el estudio no ha evaluado si ésta semodifica con el tiempo y en particular si existe una correla-ción dinámica con el estado de congestión de la mucosa [74].El monóxido de nitrógeno (NO) en el animal aumenta la fre-cuencia del movimiento ciliar in vitro [49]. En el ser humanovoluntario sano, el NO modifica la microcirculación nasal yaumenta la actividad mucociliar [95]. Recientemente se haseñalado su papel en patología puesto que Lundberg haencontrado en tres niños con anomalías ciliares (síndrome deKartagener) concentraciones escasas de NO en el aire espira-do [66], lo que tiende a confirmar una relación entre la con-centración de NO y la actividad ciliar. La composición celu-lar del moco también es variable; se ha descrito un aumentode los eosinófilos al contacto con el alergeno [68].La ausencia de ventilación nasal no modifica el transportemucociliar. Por el contrario, el número de células glandula-res disminuye con el tiempo, pero de manera moderada [35].Si bien la sustancia P aumenta el transporte mucociliar en elanimal, este fenómeno no se ha observado en el hombre en elestudio in vitro [52]. Estos resultados contradictorios, compara-dos con los estudios realizados en el animal y en el ser huma-no in vitro [87], probablemente se explican por los NEP quedegradan los NP como la sustancia P; por otra parte, una dis-minución de su actividad parece ser la causa de una respues-ta inflamatoria más intensa y de una hiperreactividad [15].

SISTEMA DE DEFENSA NASOSINUSAL

Suelen describirse tres sistemas de defensa:— el primero corresponde a la barrera epitelial y al sistemamucociliar ya descritos (cf supra), asociados a la flora co-mensal de las cavidades nasales;— el segundo comprende el sistema inmunitario asociado alas mucosas respiratorias: la IgA y el NALT;— el tercero corresponde a los mecanismos de inflamaciónno específicos que se ponen en funcionamiento en caso deruptura de los equilibrios fisiológicos.

� Sistema mucociliar y flora comensal

El aparato mucociliar (cf supra) interviene en la defensa delorganismo al eliminar las partículas y los microorganismoscaptados por el moco, pero también al participar en la res-puesta inmunitaria por medio de los linfocitos que se hallanen el epitelio y, tal vez, por las células epiteliales.La flora comensal también desempeña un papel importanteen esta defensa. Varía según la localización en la cavidadnasal y probablemente con la edad. Sobre todo se encuentranStaphylococcus epidermidis, corinebacterias y con frecuencia

Staphylococcus aureus [99]. También hay anaerobios en el meatomedio [57]. Estos gérmenes probablemente intervienen en elequilibrio ecológico de la cavidad nasal y evitan la entradade microorganismos más agresivos (Haemophilus, neumoco-co) que, sin embargo, pueden presentar el 3 al 5 % de lapoblación sin patología asociada.

� Sistema inmunitario

La mucosa nasosinusal forma parte de las mucosas respira-torias. Contiene células inmunitarias que pertenecen alnasopharyngeal-associated lymphoid tissue (NALT) o tejido lin-foide asociado a las mucosas. Este sistema está constituídopor tejido linfoide difuso estrechamente ligado al epitelio ya la submucosa. Se encuentran todos los elementos celulares:células presentadoras de antígenos, linfocitos T y B, célulasplasmáticas e Ig (fig. 4).

IgA de secreción

La Ig principal del sistema es la IgA de la que se ha calculadoque el organismo humano sintetiza 4 g/día. La dimerización dela IgA está asegurada por un péptido sintetizado por las célulasplasmáticas (pieza J). El dímero es captado a continuación porla pieza secretoria elaborada por las células epiteliales. Por unmecanismo particular de fusión de las membranas, se formauna molécula compleja que consta de dos IgA, una pieza J y unapieza de secreción: la IgA de secreción [54]. La IgA de secreción seproduce localmente por las células inmunocompetentes dise-minadas en la mucosa. Su producción se ve facilitada por loslinfocitos T [62]. En el ratón, la producción de anticuerpos IgAespecificos por parte de las células inmunocompetentes en elNALT desempeña un papel importante en la respuesta a la

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4 Esquema teórico de la respuesta mucosa nasal y sistémica a través de laacción del NALT en el animal (según Pardi, Immunol; today 1992; 13:219-24]. NALT: sistema inmunitario vinculado a la mucosa nasosinusal; Ag:antígeno; IgA: inmunoglobulina A.

Cuadro IV. – Antígenos de diferenciación de los linfocitos: clusterof differentiation (CD).

CD2: linfocito TCD3: linfocito T maduroCD4: linfocito helper 8 (TH1, TH2]CD8: linfocito supresorCD25: linfocito T activadoCD22: linfocito BCD23: linfocito B

CD: Cluster of differentiation; TH1:Linfocito T-helper 1.

infección [92]. Su papel específico es formar voluminosos com-plejos inmunes con antígenos específicos que a continuaciónson transportados por el moco hacia el tubo digestivo.

NALT

Recientemente se ha individualizado el NALT o tejido lin-foide ligado a la mucosa nasosinusal y ha sido objeto denumerosos trabajos en el animal y en el hombre. Su compo-sición y su localización todavía son motivo de controversia.Antes de abordar su descripción y su funcionamiento, esconveniente hacer un breve repaso de las líneas linfocitarias.Los linfocitos se diferencian (cuadro IV) a partir de antígenosde diferenciación (cluster of differenciation: CD), de receptoresque reconocen el antígeno y de moléculas de adhesión pre-sentes en la membrana. Los linfocitos T-helper (CD4+) estánrepartidos en dos subpoblaciones según su perfil secretorio.Los T-helper 1 sintetizan sobre todo la INF-γ y la IL-2 y redu-cen la síntesis de IgE por las células B. Los T-helper 2 sinteti-zan principalmente la IL4, la IL5 y la IL10. La IL4 aumenta lasíntesis de IgE por las células B y la IL5 amplifica la reaccióninflamatoria (eosinófilo). La relación CD4+/supresor (CD8+)es un elemento importante en la respuesta mucosa a la infla-mación. Su valor es diferente según las patologías, pero losresultados actualmente publicados a veces son contradicto-rios. Sin embargo, parece admitido que el número de CD4+

es mayor en el individuo normal. En un estudio reciente rea-lizado con animales se supone que el NALT está constituidoen la mucosa nasal por linfocitos del fenotipo T-helper 0 quesegún las condiciones ambientales pueden adquirir un feno-tipo de tipo T-helper 1 y/o T-helper 2. En la luz nasal, el feno-tipo T-helper 2 parece predominar, favoreciendo así la pro-ducción de IgA local [44]. En caso de infección, se admite quepuede producirse un aumento de los linfocitos T-helper 1 [90].En la poliposis, se ha hallado una mayoría de linfocitos T conun gran número de CD4+, pero en proporción idéntica a ladel individuo control [63]. Más recientemente, Kamil ha estu-diado la población celular inmunocompetente en el sujetoalérgico en diferentes cavidades nasosinusales. La densidadde eosinófilos era mayor en el etmoides con relación al senomaxilar y más abundante que en el cornete inferior. El valorde la relación CD4+/CD8+ era también mayor en el etmoidesque en el seno maxilar y en el cornete inferior. Para las cito-cinas, la IL4 era más frecuente en el cornete inferior en el quese encuentran la mayoría de los mastocitos. A la inversa, laIL5 se ha observado en gran cantidad en el etmoides y elseno maxilar, probablemente secretada por los CD4+. Elautor subraya además el papel preponderante de la relaciónCD4+/CD8+ para explicar el reparto heterogéneo de los eosi-nófilos. Se pregunta igualmente cuál sería el riesgo que com-portarían en el alérgico ciertas técnicas quirúrgicas dirigidasa agrandar la comunicación del seno maxilar con las cavida-des nasales, aumentando la exposición de la mucosa maxilaral ambiente y, por lo tanto, a una hiperestimulación antigé-nica. En la alergia nasal, el sistema inmunitario nasal parecedesempeñar un papel cada vez más preponderante [27]. Elalergeno, con frecuencia un neumoalergeno, es captado porel moco y atraviesa la mucosa. Es captado por los macrófa-gos y por las células accesorias que presentan en su superfi-cie moléculas de clase II del sistema principal de histocom-patibilidad (HLA-DR+). Otras células presentan este marca-dor: células epiteliales, linfocitos B y T y fibroblastos, pero supapel se desconoce. Una vez tratado por las células presen-tadoras, el antígeno es presentado a los linfocitos y se formaun complejo con los linfocitos T con la ayuda de moléculasde adhesión que estabilizan la unión CD3-receptor T-molé-cula HLA [26]. El complejo CD3-receptor T (o T-cell receptor[TCR]) está compuesto por dos cadenas: alfa-beta (90 %) ogamma-delta (10 %). Una vez el alergeno se ha fijado en el

receptor linfocitario T, se desencadena una actividad enzi-mática que conlleva la movilización del calcio intracelular yuna activación de los genes que permitirán una diferencia-ción funcional del linfocito activado. Por otra parte, se obser-va un aumento del número de T-helper 2 [1] que liberarán laIL4, factor de crecimiento para los linfocitos e inducirán latransformación de los T-helper 0 en T-helper 2. Otras células,como los basófilos y los mastocitos, también producen IL4[16]. Los T-helper 2 favorecen la síntesis de IgE por medio de uncontacto directo entre los linfocitos B y T. Además, los linfo-citos B pueden ser estimulados directamente por sus inmu-noglobulinas de superficie por el antígeno en su forma nati-va. Una vez activada, la formación de los linfocitos B especí-ficos de un antígeno se realiza en el ganglio y tal vez direc-tamente en la mucosa nasal [17].Además de sus acciones específicas previamente descritas,las células del NALT parecen intervenir en la regulación delsistema IgA [98]. Un mejor conocimiento de este sistema dejaentrever asimismo las posibilidades de vacunación por esti-mulación intranasal [4], ya en estudio, en particular en el ani-mal, con resultados alentadores [20, 38].

Reacción inflamatoria inespecífica

Se desencadena por la ruptura de los equilibrios fisiológicos.Puede ser de mecanismo inmune o no. Pueden participardiversos sistemas de defensa de forma aislada o simultánea-mente. A raíz de una lesión tisular, sea cual sea su naturaleza,la primera etapa de la inflamación es la activación del factorXII por la vía clásica y del complemento por la vía clásica oalterna. Cuando se produce una herida endotelial, se activanlas plaquetas y provocan la acción de los factores de la coagu-lación y de la inflamación. Por último, un importante númerode estímulos, específicos o no, activan el mastocito, verdaderacélula centinela. La liberación de histamina resultante es el ini-cio de una cascada de reacciones que amplificarán la reaccióninflamatoria por su acción directa sobre los vasos y sobre lasfibras nerviosas. En las reacciones inmunes, el fragmento C1q(por la vía activa) reconoce el fragmento Fc del anticuerpo(IgM, IgG1, IgG2, IgG3], lo que ocasiona una cascada de reac-ciones que conducen a una acción citotóxica.Todas estas reacciones tienen como objetivo combatir laagresión sea cual sea. Las modificaciones de la microcircula-ción tienen un papel fundamental al favorecer la llegada decélulas inflamatorias que infiltrarán el tejido intersticial. Lanaturaleza y el número de estas células varían según el esta-do inmune del paciente y el tipo de agresión. La cantidad yla naturaleza de los mediadores liberados también depen-den de los mismos parámetros. Los factores que regulan lallegada de estas células y su perfil secretorio siguen siendohipotéticos. Sin embargo, recientemente, unos trabajos hanpermitido proponer un mecanismo para explicar la migra-ción de las células eosinófilas en la mucosa nasal en caso deestimulación antigénica. Denburg ha contribuido enorme-mente a promover esta hipótesis [55]. Ha demostrado en elanimal que tras una estimulación antigénica se produce unincremento de las células progenitoras de los eosinófilos enla circulación sanguínea. Una segunda experiencia le ha per-mitido confirmar este resultado, pero también obtener unaumento de estas células directamente en la médula ósea. Apartir de estos trabajos preliminares, ha obtenido resultadossimilares en individuos asmáticos [96] tras la estimulaciónantigénica. Estos trabajos, todavía en curso, sugieren unainteracción importante entre la mucosa nasal y la médulaósea mediante mediadores aún no estudiados de forma pre-cisa. Los resultados de estos estudios explican igualmente enparte la llegada masiva de células inflamatorias en caso deagresión mucosa [28]. Por el contrario, las señales responsablesde la migración nasal de estas células se desconocen.

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• Fase de restauraciónCon todos los actores en escena, un mecanismo de regulacióny de inactivación permitirá la limpieza y la restauración de lostejidos lesionados. Estos mecanismos son complejos y todavíapoco estudiados; se han descrito numerosas acciones enzimá-ticas (antileucoproteasas, cininasas, endopeptidasas, etc.) ycelulares (fibroblastos, macrófagos, linfocitos, etc.).

Sintomatología funcional nasal

Aunque las funciones nasales pueden conservarse o resta-blecerse, a veces en condiciones extremas, de forma transi-toria o definitiva aparecen disfunciones nasales. La obs-trucción nasal, los trastornos de la olfacción, la rinorrea, losestornudos y las algias faciales son los principales síntomasreferidos por los pacientes que consultan por un problemanasal.

OBSTRUCCIÓN NASAL [36]

Es una sensación subjetiva de molestia al paso del aire en lascavidades nasales. Ningún examen objetivo permite cuanti-ficar esta molestia nasal. El clínico debe contentarse con losresultados del interrogatorio para evaluar la sensación nasal.Sin embargo, dos exploraciones pueden ayudar a cuantificarel flujo de aire que atraviesa la cavidad nasal (rinomanome-tría) y las zonas de estrechamiento que encuentra el aire a supaso por la cavidad nasal (rinometría acústica).

� Rinomanometría (fig. 5)

Permite la medición simultánea del flujo y de las variacionesde presión de la corriente aérea que atraviesa las cavidadesnasales. Las reglas para su práctica han sido propuestas porel comité internacional de estandarización de la rinomano-metría. La rinomanometría anterior activa es el examen másaccesible al consultante. La medición de la resistencia nasalcorresponde a la relación de la diferencia de presión entre laentrada y la salida de la cavidad nasal sobre el flujo en casode flujo laminar (cuando es inferior o igual a 150 ml/s). Seexpresa en Pa/ml/s, es decir, 0,30 Pa/ml/s. El examen serealiza con el individuo en reposo sin preparación, con vaso-constricción y respiración tranquila. Se pueden efectuarotras muchas maniobras (esfuerzo, decúbito, etc.); el resulta-do se representa habitualmente con un gráfico (fig. 5). Estamedida de la resistencia nasal tiene un interés diagnóstico(alergia profesional), pero sobre todo comparativo en un

mismo paciente para verificar la eficacia de un tratamientomedicamentoso o quirúrgico.

� Rinometría acústica

Estudia la reflexión de una impulsión acústica en el interiorde las cavidades nasales. El sonido recogido se trata conmedios informáticos para obtener el calibre de la cavidadnasal durante toda la propagación de la onda sonora. Losinconvenientes de este examen son su sensibilidad y la faltade estandarización al respecto. La curva obtenida tras variasestimulaciones sonoras reproduce los obstáculos encontra-dos por el sonido (fig. 6). Su empleo se ve restringido proba-blemente debido al coste del aparato y a las numerosas dis-cordancias señaladas en la literatura.Por consiguiente, el interrogatorio y el examen endonasalasociados a estos exámenes pueden guiar al clínico en subúsqueda del obstáculo a la ventilación nasal, morfológico(desviación septal), funcional (inflamación) o mixto.

RINORREA

Mientras que la producción de moco en condiciones norma-les no se manifiesta por síntoma alguno ni por la necesidadde sonarse, una producción excesiva y/o un trastorno en sutransporte o en la reabsorción se reflejan por una rinorrea.Las modificaciones del moco pueden alterar su volumen, suviscosidad y su contenido celular. No existe un consenso encuanto a la toma de muestras y al análisis de las rinorreas. Lamayoría de los autores solamente describen la presencia deeosinofilia como un elemento diagnóstico en la búsqueda deuna rinitis inflamatoria, alérgica o no. Sin embargo, la nor-malidad del transporte mucociliar puede apreciarse en lapráctica mediante pruebas sencillas, con la ayuda de colo-rante o de sacarina [80]. No obstante, estas pruebas no permi-ten identificar la causa de la anomalía mucociliar.

ESTORNUDOS

Las terminaciones nerviosas del nervio trigémino son losreceptores del arco reflejo cuyo mecanismo no se conoce porcompleto. La zona en la que se desencadena el estornudoparece situarse en la región de los meatos medio y superior.El efecto protector de los antihistamínicos sugiere el impor-tante papel de la histamina en esta reacción, aunque puedenintervenir muchos otros estímulos: físico, químico, etc. [94].

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5 Rinomanometría anterior activa: curva presión-flujo, individuo normal(según Dessi).

1 2 3

Sup

erfic

ie e

n cm

2 1086

4

2

0,9

0,8

0,7

0,6-2 0 1 2 3 4 5 6 7

1 cm volumen 6 cm

Área dedispersiónde lacurva

6 Rinometría acústica: resultado normal con las tres deflexiones típicasnegativas [36]. 1. Extremo del orificio nasal; 2. cabeza del cornete inferior;3. área coanal.

Flujo (cm3/s)Espiración izquierda

Espiración derecha Inspiración izquierda

Presión (Pa)

Inspiración derecha

DOLORES FACIALES

Como la obstrucción nasal, se manifiestan como un síntomaen el que la subjetividad es importante. Si bien el dolor de lasinusitis es unánimemente aceptado, los dolores de origennasal siguen siendo un tema polémico tanto en cuanto a suexistencia como a su fisiopatología. Los trabajos al respecto,poco numerosos, son contradictorios y los resultados de lostratamientos propuestos poco convincentes. En todos loscasos conviene ser muy prudente al establecer un diagnósti-co y realizar un seguimiento bastante largo para confirmarun resultado inmediato, a menudo satisfactorio pero pocoestable con el tiempo.

TRASTORNOS OLFATIVOS

Su diagnóstico y tratamiento se describen en otro fascículode la Encyclopédie Médico-Chirurgicale.

ConclusiónEl órgano nasal todavía es un órgano misterioso, tanto para losclínicos como para los investigadores. Sus diversas funciones,reguladas por mecanismos precisos y fiables, se conservan o res-tablecen en condiciones a veces extremas. El aumento significati-vo de los trastornos rinosinusales justifica que el clínico se inte-rese cada vez más por la fisiología nasal para conocer los posiblesdesajustes y aportar un tratamiento preciso y adecuado.

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Bibliografía

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Klossek JM, Dufour X, Desmons-Grohler C et Fontanel JP. Physiologie de la muqueuse respiratoire nasale et troublesfonctionnels. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Oto-rhino-laryngologie, 20-290-A-10, 2000, 10 p.

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