firstcarolinacare insurance company 2009 … · artículo 53 de los estatutos generales, capítulo...

FIRSTCAROLINACARE INSURANCE COMPANY

2009 CERTIFICADO DE COBERTURA

Plan de Punto de Servicio

ESTE CERTIFICADO DE COBERTURA INCLUYE UNA EXCLUSIÓN DE CONDICIÓN

PREEXISTENTE

ESTO ES UN CONTRACTO LEGAL. LEA EL CERTIFICADO DE COBERTURA CUIDADOSAMENTE.

INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE CANCELACIÓN – POR FAVOR LEA LA SECCIÓN

TITULADA “TERMINACIÓN DE INSCRIPCIÓN” EN ESTE CERTIFICADO PARA MAS INFORMACIÓN.

FCCPOSCOC.10.09 Copyright 2009

Aviso especial para Carolina del Norte Bajo la sección 58-50-40 del estatuto general de Carolina del Norte, ninguna persona, patrón, principal, agente, fideicomisario o administrador de terceras partes, cual es responsable por el pago de seguro médico colectivo o de vida o de primas para seguro medico colectivo, deberá: (1) causar la cancelación o no renovación de las coberturas por seguro médico colectivo o de vida, de hospital, medico, o planes de servicios dentales de corporación, por acuerdos de asistencia social de parte de un grupo de patrones o cobertura para planes de seguro medico colectivo, y así causar la pérdida consiguiente de las coberturas de las personas aseguradas al dejar deliberadamente de pagar las primas de acuerdo con los términos del contrato o plan de seguro y (2) deliberadamente no entregar, con por lo menos 45 días de antelación a la terminación de tales coberturas, a todas las personas cubiertas por la póliza colectiva, un aviso escrito de la intención de la persona de dejar de pagar las primas. Este aviso escrito también debe contener un aviso dirigido a todas las personas cubiertas por la póliza colectiva sobre sus derechos a las normas de conversión de seguro médico según el artículo 53 de los estatutos generales, capítulo 58, y sus derechos según la Ley de Federal de Responsabilidad y Transferencia de Seguros Médicos (Federal Health Insurance Portability and Accountability Act) y bajo el artículo 68 del capítulo 58 de los estatutos generales. Infringir esta ley es un delito grave. Toda persona que infrinja esta ley también queda sujeta a una orden de los tribunales en que se requiera que la persona compense a los asegurados por concepto de gastos o pérdidas que resulten de la terminación del seguro. BIENVENIDO ___________________________________________________________________________ Bienvenido a FirstCarolinaCare Insurance Company (también conocidos como FCC). Esta página tiene información valiosa para como utilizar mejor sus beneficios bajo el punto plan de servicio de FirstCarolinaCare Insurance Company. Tiene usted la libertad de elegir proveedores en la red o elegir proveedores que no participan en la red. También pueden acceder especialistas sin referencia. CONSEJOS ÚTILES PARA USAR SUS BENEFICIOS ___________________________________________________________________________

• Lea toda la información que se le ha facilitado, especialmente este Certificado de Cobertura (“Certificado”) y su programa de beneficios médicas. Revise el libro de Información de Cobertura que usted recibió cuando se inscribió. Familiarizase con servicios excluidos de cobertura (vea la sección de Exclusiones).

• Al principio de cada sección hay una lista de definiciones de palabras

importantes. Es muy útil el familiarizarse con estas palabras y sus definiciones.


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• Una tarjeta de identificación es proveído a todos los Miembros. La tarjeta de identificación de FCC debe ser mostrada al obtener servicios de salud.

• La lista de Proveedores Participantes cambian de vez en cuando. Usted

siempre debe llamar de adelanto para asegurarse que el Proveedor es un Proveedor Participante para que Beneficios Dentro de la Red sean pagados por FCC. La lista de Proveedores Participantes se encuentra en www.firstcarolinacare.com. Una copia del Directorio de Proveedores en forma de libro es disponible llamando a Servicios para los Miembros al número de teléfono gratuito proveído en la tarjeta de identificación y bajo la sección titulada Números de teléfono Importantes en este Certificado.

• Para preguntas acerca la cobertura o información sobre Proveedores,

Servicios para los Miembros esta disponible al número gratuito proveído bajo la sección titulada Números de teléfono Importantes en este Certificado y en su tarjeta de identificación.

• Usted tendrá costos mas bajo fuera de bolsillo si usted elige usa

Proveedores Participantes. Si utiliza Proveedores No Participante, los miembros tendrán deducibles, co-pagos y co-seguros mas alto. Los miembros también tendrán que pagar la diferencia dentro de los Cargos Actuales del Proveedor No Participante y el Pago Máximo Permitido por FCC si un Proveedor No Participante es usado.

• Es recomendado que usted elija un Proveedor de Cuidado Primario

(PCP). Aunque no necesita tener una referencia de su PCP para recibir Servicios Cubiertos por parte de un especialista, su PCP puede asistir con el manejo de servicios de salud.

• Una Línea Telefónica de Ayuda de Enfermera está disponible 24 horas al

día, los 365 días al año para proporcionar consejo sobre su salud personal así como información sobre la salud general. El numero es proveído bajo “Numero de Teléfonos Importante” en la próxima sección de este Certificado y en su tarjeta de identificación.

• Se requiere Pre-certificación en determinados Servicios Cubiertos, como

definido en el Certificado bajo la sección de Manejo Médico. Es la responsabilidad del miembro de asegurarse que las Pre-certificaciones requeridas han sido obtenidas. Servicios para los Miembros (Member Services) puede contestar cualquier pregunta sobre los requerimientos de Pre-certificación.

• Recomendamos que usted se involucre en sus tratamientos de salud

médica al hacerle preguntas a sus Proveedores sobre todos los planes de tratamientos que sean disponible para usted y sobre sus costos. También le recomendamos que


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tome ventaja de todos los servicios de salud preventivos ofrecidos asistir en que usted este en buena salud y para encontrar problemas antes de que sean serios. INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE LA PREVENCIÓN DE FRAUDE EN EL CUIDADO DE SALUD ___________________________________________________________________________ Es estimado que fraude en el cuido de salud le cuesta a los Americanos billones de dólares anual. ¿Que puédenos hacer para prevenir fraude en el cuidado de salud? La cosa más importante es que los miembros revisen cuidadosamente las Explicaciones de Beneficios cual es enviado a todos los subscriptores por parte de FCC cual explica como los beneficios fueron pagados. Asegurase de que los servicios listados adecuadamente representen los servicios recibidos. Si hay un servicio listado cual el miembro crea no haya recibido, debe de comunicarse con el Proveedor para asegurarse de que un error en la factura no haya tomado a cabo. Si el problema no es resuelto o si usted sospecha que fraude ha tomado a cabo, llame a FCC al 910-715-8100. Otro paso en tratar de prevenir el fraude en el cuidado de salud es prevenir uso no autorizado de su tarjeta de identificación de FCC. Su tarjeta de identificación debe ser mantenida en un lugar seguro al igual que su dinero, tarjetas de crédito u otros documentos importantes. NÚMEROS DE TELÉFONO IMPORTANTES Servicios para los Miembros (Member Services) Para preguntas sobre beneficios de FCC, para encontrar Proveedores Participantes, para hacer preguntas sobre reclamos o para pedir una tarjeta nueva de identificación, llame a los servicios para los Miembros al: 1-800-811-3298 (llamada gratuita) Administrador de Beneficios Farmacéuticos Para preguntas sobre sus beneficios de Medicamentos Recetados, llame al: 1-800-788-2949 (llamada gratuita) Servicios de Salud Mental y Servicios para la Dependencia Química Para Precertificar los servicios de Salud Mental o Abuso de Substancias llame al: 1-800-574-8556 (llamada gratuita) Pre-certificación Para pedir Pre-certificación o para hacer preguntas relacionadas con Pre-certificación, llame a Servicios para los Miembros al: 1-800-574-8556 (llamada gratuita)


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Línea de Ayuda de Enfermera Para recibir información confidencial sobre su salud personal o información relacionado a la salud general en temas diversos, llame al: 1-800-336-2121 (llamada gratuita) Oficina Central de FirstCarolinaCare Insurance Company Para cualquier pregunta o información adicional, llame al: 1-800-574-8556 (llamada gratuita) o 1-910-715-8100 Departamento de Seguro de Carolina del Norte 1201 Mail Service Center Raleigh, NC 27699-1201 800-546-6554 (solamente para residentes de Carolina del Norte) 919-733-2004 (para personas fuera de Carolina del Norte) Programa de Asistencia Médica Administrada Para Pacientes – Oficina del Procurador General de Carolina del Norte Los consumidores que deseen recibir información, accesoria y asistencia deben comunicarse a este programa a través de: • Correo electrónico al: [email protected]; • Teléfono al 1-866-867-MCPA (6272), (llamada gratuita solamente para los

residentes de Carolina del Norte) o 919-733-MCPA (6272) (para personas que residen fuera de Carolina del Norte); o

• Por escrito a: Managed Care Patient Assistance Attorney General's Office 9001 Mail Service Center, Raleigh, NC 27699-9001 Domicilio físico: 114 West Edenton Street Raleigh, NC 27603


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TABLA DE CONTENIDO ELEGIBILIDAD E INSCRIPCIÓN..…………………………………………………………...1

Definiciones Importantes Usadas en esta Sección……………………………………..1

Inscripción del Suscriptor…………………………………………………………………...3

Inscripción de Dependiente…………………………………………………………….…...4

Ordenes de Mantenimiento Medico de Menores…………………………………………5

Inscripción Especial…………………………………………………………………………..5

Otros Cambios de Inscripción………………………………………………………………6

Exclusiones de Condiciones Preexistente………………………………………………..7

Cobertura Creíble…………………………………..………………………………….8 Certificado de Cobertura Creíble……………………………………………………9

Terminación de Inscripción………………………………………………………………….9

INFORMACIÓN GENERAL SOBRE BENEFICIOS……………………………………….10

Definiciones Importantes Usadas en esta Sección……………………………………10

Comprendiendo un Plan de Punto de Servicio…………………………………………11

Compartiendo el Costo con los Miembros………………………………………………12

Beneficios Dentro de la Red………………………………………………………..12 Beneficios Fuera de la Red………………………………………………………...13

Sobre Como Seleccionar Proveedores…………………………………………………..13 Proveedores de Cuido Primario…………………………………………………...14 Especialistas…………………………………………………………………...……..14

Continuidad de Servicios…………………………………………………………………...14

SERVICIOS CUBIERTOS……………………………………………………………………14

Definiciones Importantes Usadas en esta Sección…………………………………....14

Reglas Generales de Cobertura…………………………………………………………...18


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Servicios de Mejoría y Prevención………………………………………………………18

Servicios por parte de un Doctor y Visitas a la Oficina………………………………19

Servicios de Emergencia…………………………………………………………………...19

Servicios Hospitalarios que no sean para Atención de Maternidad……………..…20

Servicios y Cirugías Ambulatorias………………………………………………………..21

Servicios en un Centro Especializado de Enfermería...….…………………….……..21

Cobertura para Cierto Tratamiento de Diabetes……………………………..…………21

Atención Medica en un Domicilio………………………………..……………………..…21

Servicios de Rehabilitación Ambulatoria a Corto Plazo………………………………21

Servicios Quiropráctico……………………………………………………………………..22

Procedimientos de Imágenes y Laboratorio………………………………………........22

Servicios Relacionados a la Reproducción……………………………..………………22

Servicios de Salud Mental (Para Empresas Grandes)…………………………………24

Servicios de Salud Mental (Para Empresas Pequeñas)……………………………….24

Servicios para el Abuso de Sustancias (Para Empresas Grandes)…………………24

Servicios para el Abuso de Sustancias (Para Empresas Pequeñas)……………….24

Tratamiento para los Huesos, Coyuntura de la Mandíbula, Cara o Cabeza……….25

Tratamiento de los Dientes y Encías y Servicios Especiales Dentales…………….25

Equipo Medico Duradero……………………………………………………………………25

Prótesis/Aparatos Ortopédicos……………………………………………………………26

Servicios de Ambulancia…………………………………………………………………...26

Ensayos Clínicos Cubiertos………………………………………………………………..26

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Cirugía Reconstructiva de los Senos…………………………………………….………27

Diagnosis, Evaluación y Tratamiento de Linfedema……………………………..……27

Cirugía Gástrica…………………..…………………………………………………………..28

Transplante de Órganos y Tejido………………………………………………….……...28

Cirugía Reconstructiva (no incluyendo la Cirugía de Reconstrucción de los

Senos)…………………………………………………………………………………….……29

Medicamentos Recetados……………………………………………………………………………..………29

Procedimientos para las Apelaciones y Quejas Aplicables a los Reclamos de Medicamentos Recetados………………………………………………………32 Apelaciones Aceleradas para los Medicamentos Recetados..………………33 Primer Nivel de Quejas………………………………………………………...……34 Segundo Nivel de Quejas……………………………………………………...……34

Otros Servicios………………………………………………………………………….……36

EXCLUSIONES Y LIMITACIONES…………………………………………………….……36

MANEJO MEDICO……………………………………………………………………….……42


Programa de Manejo Medico………………………………………………………………42

Procedimientos Para la Certificación Previa……………………………………………43

Procedimientos Para Certificación…………………………………………………..……43

Certificaciones Previa y Certificaciones Aceleradas………………………………….44

PROCEDIMIENTOS PARA RECLAMOS, APELACIONES Y QUEJAS……………….45


Reclamos Sobre la Calidad de Cuido…………………………………………………….46

Apelaciones Estándar……………………………………………………………………….46


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Apelaciones Aceleradas…………………………………………………………………….47

Procedimientos para las Quejas…………………………………………………………..48

Primer Nivel de Quejas……………………………………………………………...48 Segundo Nivel de Quejas…………………………………………………………...48

Revisión Externa……………………………………………………………………………..50

Revisión Externa Estándar…………………………………………………………………51

Revisión Externa Acelerada………………………………………………………………..53

Recursos Adicionales……………………………………………………………………….53

COMO RECLAMAR BENEFICIOS POR SERVICIOS CUBIERTOS RECIBIDO POR . PROVEEDORES NO PARTICIPANTE……………………………………………………54

COORDINACIÓN DE BENEFICIOS………………………………………………………...55

Orden de Pagos………………………………………………………………………………55

Instalación de Pagos………………………………………………………………………...56

Derecho de Recuperación………………………………………………………………….56

Coordinación con Medicare………………………………………………………………..56

CONTINUACIÓN DE COBERTURA Y CONVERSIÓN DE COBERTURA…………….56

Generalmente…………………………………………………………………………………56

Continuación de Cobertura………………………………………………………………...56

Continuación de Cobertura bajo Ley Federal…………………………………57 Cuando la Continuación de Cobertura COBRA es Disponible…………….57 Inscripción en la Continuación de Cobertura COBRA………………………58 Cuanto Dura la Continuación de Cobertura COBRA………………………...58 Cambio de Dirección………………………………………………………………59 Más Información……………………………………………………………………59 Información de Contacto para FCC…………………………………………….59 Continuación de Cobertura bajo Ley Estatal…………………………………60

Conversión de Cobertura Individual……………………………………………………...61


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LOS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL MIEMBRO…………………………61

Los Derechos del Miembro………………………………………………………………...61

Las Responsabilidades del Miembro……………………………….…………………….62

Directrices Avanzadas...…………………………………………………………………….62

PROVISIONES GENERALES……………………………………………………………….63

Avisos…………………………………………………………………………………………..63

Relaciones con Contratistas Independientes…………………………………………..63

Garantías………………………………………………………………………………………63

Renuncia a la Provisión del Certificado………………………………………………….63

Imposibilidad de Hacer Cumplir o Invalidez de Cualquier Provisión……………….64

Enmienda y Terminación……………………………………………………………………64

Autoridad Discrecional……………………………………………………………………...64


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PLAN DE PUNTO DE SERVICIO ___________________________________________________________________________ Este plan de Punto de Servicio fue elegido por su Empresario, cual firmo un Contrato Maestro del Empresario (Master Employer Contract) con FCC. Este Certificado de Cobertura (“Certificado”), el Programa de Beneficios Médicos y el Contrato Maestro del Empresario (Master Employer Contract) determina las condiciones de cobertura. FCC pagará por Servicios Cubiertos recibidos por un Miembro. La cantidad que se pagara será sujeta a los términos de este Certificado, el Programa de Beneficios Médicos y el Contrato Maestro del Empresario. ELEGIBILIDAD E INSCRIPCIÓN Definiciones Importantes que se Usan en esta Sección: Área de Servicio – los condados de Carolina del Norte en cual FCC esta autorizado ofrecer cobertura y puede ofrecer una red de Proveedores adecuada y accesible, incluyendo los condados de Anson, Chatham, Harnett, Hoke, Lee, Montgomery, Moore, Richmond, Robeson y Scotland. Dependiente Elegible - es una persona que:

� Es el cónyuge del Subscriptor cual vive en la misma residencia del Subscriptor y no está legalmente separado(a) del Subscriptor;

� No este activamente en las fuerzas armadas (no aplica a los esposos(as) de los Subscriptores); o

� Es un hijo soltero, bajo la edad de 26, y es o:

o Un hijastro del Subscriptor mientras que el padre o madre natural o adoptivo no este legalmente separado del Subscriptor;

o Hijo de crianza, un hijo adoptivo o un niño que haya sido colocado para adopción o este en un hogar de crianza (quiere decir, por el cual el Subscriptor haya asumido una obligación legal por toda o parte del mantenimiento);

o Un hijo natural o adoptivo del Subscriptor, independiente de si o no tal niño viva en la misma residencia con el Subscriptor; o


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� Es un hijo soltero y tiene 26 años o mas y:

o No es capaz de mantenimiento propio como resultado de un retrazo mental o una discapacidad física, sujeto a las siguientes condiciones:

El niño tuvo que haber sido incapacitado antes de su 26 cumpleaños y debe estar inscrito con FCC cuando el/ella lleguen a los 26 años de edad y ser principalmente dependiente en el Subscriptor para su mantenimiento;

El niño debe permanecer en la condición descrita arriba; o

� Según determinado por orden bajo una Orden de Mantenimiento Medico de Menores Calificado.

Empleado Elegible - significa, con respecto a una Pequeña Empresa, un empleado que trabaja tiempo completo para una Pequeña empresa, con una semana de trabajo normal de 30 horas o más, incluso un propietario único, un socio o sociedad, o un contratista independiente, si esta incluido como empleado en el plan de salud de una pequeña empresa, pero no incluye a empleados que trabajan medio tiempo, temporalmente o como suplentes. No incluye empleados que están fuera con permiso o ausentes del trabajo por razón aparte de discapacidad o enfermedad. Con respecto a una empresa grande (51 empleados o mas), significa que esos empleados designados por el empresario como elegible para beneficio de salud. Empresario – el empresario de un grupo a cual el Contrato Maestro del Empresario (Master Employer Agreement) fue dado y cual estableció cobertura bajo este certificado. Fecha de Inscripción – la fecha en que una persona es inscripta como un Miembro y es elegible para beneficios bajo este Certificado o el primer día de cualquier Periodo de Espera aplicable, si es más temprana. La Fecha de Inscripción no cambia si el Miembro cambia de paquete de beneficios o si el Empresario cambia de compañía de seguros. Inscripción/Inscripto Especial – una inscripción por parte de un Empleado Elegible o un Dependiente Elegible que cumpla con ciertas condiciones sin ser sujeto a la Exclusión de Condiciones Preexistente. Inscripto Tarde - una persona que no se inscriba con FCC durante:

El Periodo de Inscripción Abierta Un Periodo de Inscripción Especial, cuando aplique


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Miembro - una persona que ha cumplido con todos los requerimientos de elegibilidad y tiene derecho a recibir Servicios Cubiertos bajo este Certificado. Ordenes de Mantenimiento Medico de Menores Calificadas (QMCSO) – una orden por parte de la corte cual requiere que un Subscriptor provee beneficios medico a un niño. Periodo de Espera – un periodo de tiempo establecido por el Empresario que debe ser satisfecho antes de que el Empleado pueda ser elegible para recibir beneficios bajo este Certificado, que no exceda noventa (90) días. El Periodo de Espera no incluye ningún periodo antes de una Inscripción Especial o Tarde del individuo. Período de Inscripción Abierta – el periodo cuando Empleados Elegibles y Dependientes Elegibles son ofrecidos la oportunidad de inscribirse con FCC. Periodo de Inscripción Anual – el periodo cual ocurre cada año en el aniversario del Periodo de Inscripción Abierta durante cual los Empleados Elegibles pueden elegir inscribirse a si mismo o a Dependientes Elegibles con FCC, o Miembros pueden cambiar o terminar su inscripción. Subscriptor – una persona inscrita en un plan como un empleado de un grupo empresario que ha contratado con FCC para beneficios de salud. Inscripción del Subscriptor Solamente un Empleado Elegible puede inscribirse como un Subscriptor. Si un esposo y una esposa son cada unos Empleados Elegibles, el Empresario determinara si los dos pueden inscribirse como Subscriptores o si uno debe elegir inscribirse como un Dependiente Elegible. Los Empresarios solamente tendrán un Periodo de Inscripción Abierta. Con excepción a los eventos descrito debajo, después de un Periodo de Inscripción Abierta, Empleados Elegibles generalmente podrán inscribirse solamente durante el Periodo de Inscripción Anual. Aquellos que se inscriban durante un Periodo de Inscripción Anual serán considerados un Inscripto Tarde. Para los nuevos empleados, el Empresario determinara cuando un empleado es elegible para inscribirse. El Empresario puede tener un Periodo de Espera que debe ser satisfecho antes de que la cobertura sea efectiva. La inscripción debe de ser dentro


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de 31 días de la fecha en cuando el Empleado Elegible es elegible por primera vez para la cobertura. La Fecha de Inscripción será la fecha en que el empleado se pueda inscribir por primera vez, si el/ella se inscribe en o antes de esa fecha. Si la inscripción es después de la fecha de elegibilidad, la Fecha de Inscripción será el primero del próximo mes. Por ejemplo, si un empleado es elegible por primera vez el 21 de mayo y el/ella se inscribe el 3 de junio, la Fecha de Inscripción es el 1 de julio. Formularios de Inscripción proveídos por FCC deben ser completados y firmados para que la cobertura pueda ser efectiva. Tarjetas de identificación serán entregadas a cada Miembro con la Fecha de Inscripción y más información importante sobre los beneficios. Inscripción de Dependientes Solamente Dependientes Elegibles pueden ser inscritos por un Subscriptor. Si un Subscriptor tiene un Dependiente Elegible que el/ella desea inscribir al mismo tiempo que el Subscriptor se inscriba, la Fecha de Inscripción para el Dependiente Elegible será igual que el Subscriptor si la inscripción es dentro de 31 días de la fecha en cual el Subscriptor es elegible para inscribirse por primera vez. Dependientes Elegibles adquiridos después que el Subscriptor se ha inscrito por propósito de matrimonio, nacimiento, adopción o colocado para adopción o en un hogar de crianza pueden ser inscritos dentro de 31 días de la fecha de esos eventos. Si es inscrito dentro de 31 días de nacimiento, adopción o colocado para adopción o en un hogar de crianza, la Fecha de Inscripción será igual a la fecha del evento. Este límite de tiempo para la inscripción no aplicara para los recién nacidos, niños adoptados, niños colocados para adopción o niños en hogares de crianza si no hay un cambio en los premios. Sin embargo, FCC debe ser notificado cuando adquieran un niño(a) lo más pronto posible para asegurase de que los Reclamos sean pagados apropiadamente. La Fecha de Inscripción para un dependiente añadido por un matrimonio será el primero del próximo mes siguiendo el matrimonio. Si un nuevo adquirido Dependiente elegible no se inscribe dentro de 31 días, el/ella no podrá inscribirse hasta el próximo Periodo de Inscripción Anual y será considerado un Inscripto Tarde. El límite de 31 días no aplica si la inscripción es a causa de una Orden de Mantenimiento Medico de Menores Calificada (explicado debajo). Amenos de que un evento descrito en las secciones debajo ocurra, después del Periodo de Inscripción Abierta, Dependientes Elegibles generalmente podrán inscribirse


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solamente durante el Periodo de Inscripción Anual. Aquellos que se inscriban durante un Periodo de Inscripción Anual se consideraran un Inscrito Tarde. FCC puede requerir prueba del estatus del Dependiente Elegible anualmente. Para cualquier persona que sea mayor de la edad usual del limite de edad para dependientes pero no es capaz de mantenerse por si mismo como resultado a retraso mental o una discapacidad física (como descrito bajo la definición de Dependiente Elegible), prueba de tal retraso mental o discapacidad física será requerido dentro de 31 días de cuando el niño(a) atenga el limite de edad. Si prueba del estatus del Dependiente Elegible o verificación de retraso mental o discapacidad física no es proveída cuando sea pedido, el dependiente no será inscrito o su inscripción actual será terminado. La edad máxima para Dependientes Elegibles se encontrara en el Programa de Beneficios Médicos. Ordenes de Mantenimiento Medico de Menores Calificadas Una Orden de Mantenimiento Medico de Menores Calificada (QMCSO) es cualquier juicio, decreto o orden que se emite por una corte o por un proceso administrativo que prevé la cobertura medica para un niño y se emite en acuerdo con la ley estatal o bajo el Acto de Seguro Social. Un QMCSO debe ser especifico a que plan en cual el niño debe ser inscrito, el tipo de cobertura, el niño o los niños que deben ser inscrito y el periodo de tiempo de la cobertura. Es la responsabilidad del Empresario determinar si un niño es elegible bajo un QMCSO. Inscripción Especial Empleados Elegibles y sus Dependientes Elegibles pueden inscribirse en ciertos tiempos que no sea durante del Periodo de Inscripción Abierta o el Periodo de Inscripción Anual. Los derechos a una Inscripción Especial aplican si un Empleado Elegible o Dependiente Elegible no se inscribió con FCC cuando primero fueron elegible porque el/ella estaba inscrito bajo otro grupo de plan de salud y perdió cobertura por:

� terminación de empleo o reducción de horas; � terminación del otro plan o la contribución del Empresario; � fallecimiento del otro empleado; � separación legal o divorcio; � perdida de elegibilidad; � que residan, vivan o trabajen fuera de la área de servicio de un HMO sin otra

opción para cobertura; terminación uniforme de la cobertura por parte del asegurador;


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� la cesación de los beneficios a una clase de individuos situados similarmente incluyendo el Empleado elegible o Dependiente Elegible;

� excediendo el limite de por vida de los beneficios; o � agotamiento de la cobertura de COBRA.

En adición a los eventos que causan la perdida de cobertura provocando los derechos de la Inscripción Especial listada arriba, si un Empleado Elegible que no se inscribió previamente añade un Dependiente Elegible por un matrimonio, nacimiento, adopción o colocado para adopción o en un hogar de crianza, tanto el Empleado Elegible como el Dependiente Elegible se pueden inscribir como Inscritos Especiales. Cada Inscripción Especial por las razones listada arriba debe ser pedida dentro de 31 días de los eventos descritos arriba. Adicionalmente, Empleados Elegibles y Dependientes Elegibles pueden inscribirse como Inscritos Especiales si:

los Dependientes Elegibles estaban inscritos en un programa estatal de seguro medico para los niños, y ellos pierdan elegibilidad para esa cobertura, o

ellos se convierten elegible para asistencia con los premios bajo Medicaid o el programa estatal de seguro medico para los niños.

Inscripción Especial por las dos razones listadas arriba debe ser pedida dentro de 60 días del los eventos. Si un Miembro se inscribe durante un periodo de Inscripción Especial, ese Miembro es un Inscripto Especial aunque la inscripción coincida con una oportunidad para una inscripción tarde. Otros Cambios de Inscripción En adición a ocurrencias de los eventos descritos arriba, un Subscriptor puede añadir, cambiar o terminar su inscripción o la inscripción de su Dependiente Elegible por cualquiera de las ocurrencias listadas abajo:

Divorcio; Muerte; Cobertura bajo otro plan patrocinado por el empresario ha tenido un cambio

significante en costo o beneficios; adición de un hijastro como un Dependiente Elegible; Terminación de un QMCSO; Perdida del estado de Dependiente Elegible; o Elegibilidad para Medicare o Medicaid.

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El Subscriptor debe notificar a FCC dentro de 31 días de los eventos listados arriba. Los Subscriptores deben comunicarse con el administrador de Recursos Humanos de su empresa lo mas pronto posible cuando sucedan unos de estos eventos y pedir un formulario de cambio. Para asegurarse de que los Subscriptores reciban todas las comunicaciones de FCC, por favor notifique a FCC cuando haya un cambio de dirección o nombre. Exclusiones de Condiciones Preexistente Cubertura bajo este Certificado es sujeta a una exclusión de condición preexistente. Esto significa que cobertura no es proveído por una condición preexistente, cual es definida como una condición física o mental por la cual consejos médicos, diagnosis, cuido, o tratamiento ha sido recibido o recomendado dentro de un periodo de 6 meses terminando en la Fecha de Inscripción. Si el Empresario tiene un Periodo de Espera, el periodo de 6 meses termina el día antes que el Periodo de Espera comience. Información Genética en la falta de un diagnosis y los embarazos no se consideran condiciones preexistente. Un periodo de 12 meses por una condición preexistente aplica para lo siguiente:

� Todos los Miembros que se inscriban durante el Periodo de Inscripción Abierta; � Miembros añadidos por causa de un matrimonio, incluyendo un esposo(a) y

hijastro; y � Inscritos Especiales.

Estos Miembros serán sujetos a un periodo de condición preexistente de 12 meses comenzando desde su Fecha de Inscripción o el primer día de su Periodo de Espera, si aplica. Esto significa que si un Miembro tiene una condición preexistente antes de inscribirse, el/ella tendrá que esperar hasta 12 meses antes de que FCC le provee beneficios para esa condición. Miembros que se inscriban durante un Periodo de Inscripción Anual son Inscritos Tardes sujeto a un periodo de condición preexistente de hasta 18 meses de la Fecha de Inscripción o el primer día del Periodo de Espera. La exclusión de condición preexistente no aplica a:

� Un niño que sea inscrito dentro de 31 días después de que nazca, sea adoptado, colocado para adopción, o colocado en un hogar de crianza; o

� Niños inscritos bajo una Orden de Mantenimiento Medico de Menores Calificada.


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Cobertura Creíble La duración del periodo de una condición preexistente puede ser reducida por el número de días en cual anteriormente el Miembro tuvo cobertura creíble. La mayoría de cobertura médica anterior es cobertura creíble, incluyendo:

� Un plan de beneficios para el bienestar del empleado a la medida en que el plan provee atención medica a los empleados y/o sus dependientes directamente o por seguro, reembolso, o de otra manera;

� Cobertura de Seguro para un grupo o individual; � Medicare o Medicaid; � Cobertura bajo Ley General del Ejercito; � Un programa de cuido medico del Servicio de Salud Indio o una organización

tribal; � Una piscina de riesgo de beneficios de salud estatal; � Un plan de salud publico (como definido en regulaciones federales); � Un plan de beneficios de salud del Peace Corp; o � Un plan de salud para niños Estatal.

Cobertura bajo una póliza de salud de limitada duración a corto plazo será incluida como cobertura creíble si el periodo de corto plazo no excederá 12 meses. Cobertura creíble no incluye beneficios suplemental. Cobertura creíble se puede usar para reducir o eliminar el periodo de la exclusión de condiciones preexistente si el Miembro no ha tenido una interrupción en cobertura de más de 180 días. FCC no impondrá ninguna exclusión de condiciones preexistente por una condición por la cual consejos médicos, diagnosis, cuido, o tratamiento fue recomendado o recibido por primera vez mientras el Miembro tenía previa cobertura creíble y la condición fue cubierta bajo la previa cobertura creíble, si no hubo interrupción en la cobertura creíble de mas de 180 días antes de la Fecha de Inscripción. Un Periodo de Espera no será incluido cuando se calcule cualquier interrupción en cobertura creíble. Miembros con una condición preexistente deben proveer a FCC una copia de su Certificado de Cobertura Creíble de su plan de salud anterior o de su asegurador lo más pronto posible después de su inscripción. Sin embargo, FCC no impone un límite de tiempo para la presentación de un Certificado de Cobertura Creíble. Si ningún Certificado de Cobertura Creíble fue proveído, pero el Miembro si tuvo cobertura de salud previa, FCC tratara de ayudar al Miembro obtener una del plan de salud o asegurador anterior.


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Cualquier pregunta sobre la exclusión de condiciones preexistente y cobertura creíble deben ser dirigidas al departamento de Servicios para los Miembros de FCC al numero de teléfono para la oficina principal de FCC bajo “Numero de Teléfonos Importantes.” Certificados de Cobertura Creíbles Cuando un Miembro cancela su inscripción bajo FCC, incluyendo al final del periodo de cobertura continua, FCC le proveerá un Certificado de Cobertura Creíble para que el miembro pueda enseñar la prueba de cobertura creíble. Los Miembros también pueden pedir un Certificado de Cobertura Creíble de FCC hasta 24 meses después de la fecha cuando terminaron los beneficios. Terminación de Inscripción Inscripción de todos los Miembros termina en la fecha cuando termina el Contrato Maestro del Empresario (Master Employer Contract). Terminación de beneficios por terminación de empleo toma efecto en el ultimo día de empleo, al menos de que el Empresario elija lo contrario. Inscripción de un dependiente termina cuando el/ella ya no sean un Dependiente Elegible, tal cuando el/ella llegue a la edad máxima. La fecha de terminación de beneficios es el ultimo día del mes en cual elegibilidad es perdida, al menos de que el Empresario elija lo contrario. El Empresario también puede elegir terminar la cobertura de los dependientes. La fecha de terminación de beneficios será el último día del mes en cual los premios para la cobertura de los dependientes fueron pagados. Si la terminación de beneficios ocurre por terminación de empleo, reducción de horas, o pérdida del estatus de Dependiente Elegible, los Miembros pueden elegir continuación de cobertura. Vea la sección en este Certificado titulado “Continuación de Cobertura y Conversión de Cobertura.” Un Miembro también puede perder su cobertura con una notificación escrita de FCC por lo siguiente:

� Concientemente proveyó información falsa o incompleta a FCC con intenciones fraudulento;

� Participando en conducta que interfiere en proveyendo Servicios Cubiertos; o � Permitiendo el uso de la tarjeta de identificación de FCC por otra persona.

El Miembro será responsable por los costos incurridos por la conducta de arriba. Menos donde cobertura continúa el elegido, FCC no tiene ninguna responsabilidad por pagos por cualquier servicio de salud proveído después del día de cancelación de beneficios, sin tener en cuenta la razón por la cancelación de beneficios.


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INFORMACIÓN GENERAL SOBRE BENEFICIOS Definiciones Importantes que se Usan en esta Sección: Beneficios Dentro de la Red – los beneficios pagados por Servicios Cubiertos recibidos por un Miembro por parte de un Proveedor Participante (o un Proveedor No Participante.) Beneficios Fuera de la Red – los beneficios pagados por Servicios Cubiertos recibido por un Proveedor No Participante cuando esos Servicios Cubiertos son disponibles por un Proveedor Participante. Cargo Real – la cantidad no descontada cobrada por Servicios Cubiertos por el Proveedor que presta el servicio. Centro de Socorro – un Proveedor que provee servicios para una condición que ocurre de repente e inesperadamente, tal que sin tal cuido el individuo razonablemente puede sufrir de una enfermedad crónica, impedimento prolongado o requiera un tratamiento más peligroso. Ejemplos incluyen esguinces, algunas laceraciones y mareos. Co-pago – una cantidad de dinero fijo que un Miembro debe pagar por ciertos Servicios Cubiertos según el Programa de Beneficios Médicos. Co-seguro – un porcentaje fijo del Pago Máximo Permitido que usted paga al Proveedor por un Servicio Cubierto (por ejemplo, 20%). Cubrir o Cubierto – elegible para beneficios bajo este Certificado. Deducible – una cantidad de dinero pagada por el Miembro por Servicios Cubiertos antes de que FCC comience a pagar por beneficios. El Máximo Fuera del Bolsillo – la cantidad máxima del Deducible y Co-seguro requerido ser pagado por el Miembro por Servicios Cubiertos medidos en una base de año de calendario. No incluye Co-pagos y ninguna cantidad pagada por el Miembro por cargos en exceso al Pago Máximo Permitido. Especialista – un Proveedor que no sea su Proveedor de Atención Primaria; “Especialista” incluye un sub-especialista. Pago Máximo Permisible (MAP) – el menor de:


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� el Cargo Actual del Proveedor por el servicio o suministro; o � la cantidad actual de reembolso al proveedor establecido por FCC

Proveedor – una persona o lugar licenciado para proveer el tipo de servicio de salud médica que pueda calificar como Servicios Cubiertos. Proveedor de Atención Primaria – un Proveedor que:

� practica medicina familiar o general, obstetricia y ginecología, medicina interna o pediatría; o es un especialista cuando el Miembro tiene una condición seria o crónica degenerativa, discapacitante o amenazante a su vida (la cantidad del Co-pago no cambia en esta situación);

� es elegido por el Miembro para ser responsable por la coordinación de las necesidades de cuido medico general del Miembro; y

� es un Proveedor Participante. Proveedor No Participante – un participante que no tiene un contracto con FCC para proveer Servicios Cubiertos a los Miembros. Proveedor Participante – un proveedor que tiene un contrato con FCC para proveer ciertos Servicios Cubiertos a los Miembros. Servicios Cubiertos – servicios de salud médica, artículos y suministros que cumplen con todas las condiciones para cobertura bajo este Certificado. Servicios de Emergencia - artículos de cuido de salud y servicios prestados o requeridos para detectar o tratar una Condición Medica de Emergencia hasta que la condición sea estabilizada, incluyendo atención medica de pre-hospitalización y servicios auxiliares rutinariamente disponible en el departamento de emergencia. Comprendiendo un Plan de Punto de Servicio Bajo este Plan de Punto de Servicio, los Miembros pueden elegir recibir la mayoría de los Servicios Cubiertos por parte de un Proveedor Participante o un Proveedor No Participante. Como enseña el Programa de Beneficios Medico, usando Proveedores No Participante usualmente le cuesta más al Miembro que usar un Proveedor Participante. Generalmente, los Servicios Cubiertos proveídos por Proveedores No Participante se pagan como Beneficios Fuera de la Red. También, Servicios Cubiertos proveídos en una sala de emergencia que no son Servicios de Emergencia serán pagados como Beneficios Fuera de la Red. Esta regla aplica aunque el Miembro sea un Dependiente Elegible que no viva o trabaje cerca a los Proveedores Participantes, tal cuando el/ella este viviendo en un dormitorio en la escuela.


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Servicios de Emergencia y servicios proveídos en un Centro de Socorro siempre se pagaran como Beneficios Dentro de la Red. Así es que, como ilustrado en ejemplo de abajo, el Miembro no es responsable por la diferencia, si hay una, dentro de los Cargos Actuales y el Pago Máximo Permitido. Servicios Cubiertos recibidos por un Proveedor No Participante se pagaran como Beneficios Dentro de la Red si un Proveedor Participante no puede cumplir con las necesidades de salud del Miembro sin tener una demora que no sea razonable como determinado por los estándares de acceso a la red de FCC. Si el Miembro cree que un Proveedor Participante no esta disponible sin tener una demora que no sea razonable, se recomienda que el Miembro se comunique con FCC antes de recibir los servicios por Proveedor No Participante. FCC le dirá al Miembro si Beneficios Dentro de la Red aplicaran. Nota Importante: Beneficios Fuera de la Red no están disponible para ciertos Servicios Cubiertos. Para que FCC pague, los siguientes Servicios Cubiertos deben ser recibidos por un Proveedor Participante:

� Servicios listados bajo la sección de”Servicios de Mejoría y Prevención” de este Certificado; y

� Transplantes de órganos y tejido. Compartiendo el Costo con los Miembros Pagos por los Miembros, como los Co-pagos, Co-seguro, Deducible y Máximo Fuera del Bolsillo, están listados en el Programa de Beneficios Médicos. La mayoría de los Servicios Cubiertos requiere un pago al Proveedor por parte del Miembro al momento de servicio. Co-pagos no cuentan hacia el Máximo Fuera del Bolsillo o el Deducible. Por favor note que ello hay Máximos Fuera del Bolsillo separados para los Beneficios Fuera de la Red y los Beneficios Dentro de la Red. También, cualquier diferencia dentro de los Cargos Actuales y el Pago Máximo Permitido no aplican al Máximo Fuera del Bolsillo para los Beneficios Fuera de la Red. Beneficios Dentro de la Red Cuando un Beneficio Dentro de la Red es basado en Co-seguro en vez de un Co-pago, FCC calcula la obligación monetaria del Miembro basado en la tarifa negociada con el Proveedor Participante. El Miembro no es responsable por la diferencia, si hay una, dentro de los Cargos Actuales del Proveedor Participante y la tarifa negociada. Lo siguiente es una calculación para Beneficios Dentro de la Red si el Co-seguro del Miembro es 20% (note, este ejemplo asume que el Miembro ya ha pagado todos los Deducibles y Co-pagos que aplican):


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Cargos Actuales $1200 Pago Máximo Permitido (MAP) $1000 Cantidad de Co-seguro (20% del MAP) $200 Costo al Miembro $200 Si el Miembro también tiene un Co-pago, el Co-pago primero será restado de la tarifa contratada, y después el Co-seguro es calculado de la cantidad que queda. Beneficios Fuera de la Red Cuando Servicios Cubiertos son recibidos por Proveedores No Participante y Beneficios Fuera de la Red aplican. El Co-seguro será calculado del Máximo Pago Permitido – no los Cargos Actuales. Cuando Servicios Cubiertos son recibidos en una sala de emergencia pero los servicios no son Servicios de Emergencia, Beneficios Fuera de la Red aplicaran. Es posible que le cobren al Miembro la diferencia, si hay una, dentro de los Cargos Actuales y el Pago Máximo Permitido y esta diferencia no se aplica al Máximo Fuera del Bolsillo. Por favor vea el ejemplo debajo (note, este ejemplo asume que el Miembro ya ha pagado todos los Deducibles y Co-pagos que aplican): Cargos Actuales $1200 MAP $1000 Diferencia dentro de los Cargos Actuales y el MAP $200 Co-seguro (20% del MAP) $200 Costo al Miembro $400 AVISO REQUERIDO DE CAROLINA DEL NORTE: Su costo actual por Servicios Cubiertos puede ser más que la cantidad de co-pago o co-seguro declarado porque es posible que los cargos actuales del Proveedor no sean usados para determinar las obligaciones de FCC o del Miembro. Sobre Como Seleccionar Proveedores Un Directorio de Proveedores es disponible bajo petición y en www.firstcarolinacare.com. Los Proveedores Participantes cambian de tiempo a tiempo. Solamente porque un Proveedor Participante este listado en el Directorio de Proveedores no garantiza que ese proveedor todavía este en la red de FCC en el momento que los servicios sean recibido. Es recomendado que los Miembros llamen a Servicios para los Miembros de FCC para confirmar el estado del Proveedor.


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Proveedores de Cuido Primario Recomendamos que los Miembros elijan un Proveedor de Cuido Primario (PCP) de la lista de Proveedores Participantes. El PCP le proveerá los servicios de cuido primario y puede ayudar a coordinar atención médica por parte de un especialista u hospitalaria cuando sea necesario. Especialistas No se necesitan referencias de FCC para que los Miembros puedan ver un Especialista. Sin embargo, requerimientos de Certificación Previa pueden aplicar dependiendo en los servicios recibidos. Por favor vean el Archivo Adjunto A al final de este Certificado para los servicios que requieren una Certificación Previa. Continuidad de Servicios Como un servicio a los Miembros de un Plan de Punto de Servicio, FCC permitirá a Miembro que se acaba de añadir a continuar a recibir servicios de Proveedor No Participante y ser elegible para beneficios Dentro de la Red por hasta 90 días de la fecha de su inscripción. El Proveedor No Participante debe de aceptar recibir como pago por completo el Pago Máximo Permitido y cumplir con las pólizas y procedimientos de FCC. Los Miembros deben comunicarse con FCC si desean tener esta opción. SERVICIOS CUBIERTOS Definiciones Importantes que se Usan en esta Sección: Asistencia de Custodia – cuido necesario para proteger o mantener un nivel estable de función en un paciente cuya condición general y conclusiones físicas siguen considerablemente constante y en cual no se espera ningún mejoramiento. Complicaciones de Embarazo – condiciones medica cuyo diagnosis es separado del embarazo, pero puede ser causada o hecho mas serio por el embarazo resultando en perjudicar la vida o salud de madre o haciendo un nacimiento vivo menos viable. Ejemplos incluyen:

� El desprendimiento de la placenta; � Nefritis aguda; � Pre-eclampsia o eclampsia; � Placenta previa; � Crecimiento deficiente del feto; � Infección de los riñones; � Cesárea de emergencia, si es proveída en el curso de tratamiento para una

Complicación de Embarazo.


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Las siguientes no son Complicaciones de Embarazo:

� Parto; � Manchados ocasionales; � Síntomas que causan que el Proveedor ordene reposo; y � Nausea.

Condiciones Médica de Emergencia – una condición médica que se manifiesta por síntomas agudos suficientemente graves, tales como, pero sin limitarse a ellos, dolor severo, o por síntomas agudos que se producen como consecuencia de una afección médica crónica que conduciría a una persona común y prudente que posea un conocimiento promedio de salud y medicina a esperar razonablemente que la ausencia de asistencia médica inmediata conduzca a alguna de las siguientes situaciones: • Poner la salud de un individuo o con respeto a una mujer embarazada, la salud

de la mujer y su criatura en grave peligro.; • Impedimento grave de las funciones corporales; o • Disfunción grave de cualquier órgano o parte del cuerpo; o • Muerte. Experimental o De Investigación – excepto como descrito en el estatuto general de Carolina del Norte 58-3-200(b) para Ensayos Clínicos Cubiertos, tratamientos, procedimientos, dispositivos o medicamentos para cuales uno o mas de los siguiente es verdad, como determinado por FCC:

� Evidencia confiable indica que el tratamiento, procedimiento, dispositivo o medicamento es:

o Sujeto de ensayos clínicos que se están llevando a cabo; o o Bajo un estudió para determinar la dosis máxima tolerada, la toxicidad, la

seguridad, la eficaz, o la eficaz al ser comparado con un estándar por medio de tratamiento o diagnosis.

� Evidencia confiable indica que los expertos están de acuerdo que más estudios o ensayos clínicos son necesarios para el tratamiento, procedimiento, dispositivo o medicina. Estos estudios dan prueba a la seguridad y eficaz del tratamiento así como comparado a otros tratamientos aceptables.

� No es aprobado para venta por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) o no es aprobado por el FDA para el uso aparte como descrito bajo los términos aprobados por el FDA. Una droga no será considerada como ensayo o de investigación si ha sido aprobada por el FDA para tratamiento para un tipo de cáncer y el Proveedor le receta la droga como tratamiento para otro tipo de cáncer solamente mientras la droga ha demostrado eficaz y aceptado para el tratamiento específico de un tipo de cáncer por cual la droga es descrito en los siguientes:


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o The National Comprehensive Cancer Network Drugs and Biologics Compedium;

o The Thomson Micromedex DrugDex; o The Elsevier Gold Standard’s Clinical pharmacology; o o Cualquier otra autoridad compendios como reconocido periódicamente

por la Secretaria de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. El propósito de la definición de “evidencia confiable” significa:

� Reportes y artículos publicados en literatura médica y científicos; � Protocolo(s) escrito usados por la instalación proveyendo el tratamiento o el

protocolo(s) de otra instalación estudiando el mismo tratamiento, procedimiento, dispositivo o medicina; o

� El consentimiento informado y escrito usado por la instalación proveyendo el tratamiento o por otra instalación estudiando el mismo tratamiento, procedimiento, dispositivo o medicina.

Empresario Grande – una persona, empresa, corporación, sociedad o asociación que participa activamente en los negocios que, en por lo menos 50% de sus días de trabajo durante el trimestre de calendario anterior, empleo a 51 o mas personas, la mayoría cual fueron empleado en este estado y cumplen con todos los requerimientos de elegibilidad de las leyes que aplican. Al determinar el número de personas empleadas, compañías que son compañías afiliadas, o que son elegibles para llenar los impuestos combinados para el propósito de impuestos estatales, se consideraran una sola empresa. Empresario Pequeño – una persona, empresa, corporación, sociedad o asociación que participa activamente en los negocios que, en por lo menos 50% de sus días de trabajo durante el trimestre de calendario anterior, empleo no mas de 50 personas, la mayoría cual fueron empleado en este estado y cumplen con todos los requerimientos de elegibilidad de las leyes que aplican. Al determinar el número de personas empleadas, compañías que son compañías afiliadas, o que son elegibles para llenar los impuestos combinados para el propósito de impuestos estatales, se consideraran una sola empresa. Empresarios Pequeños incluye individuos empleados por si mismo. Un individuo empleado por si mismo significa un individuo o propietario único que deriva la mayor parte de su ingreso por un oficio o una actividad empresarial realizada por el individuo que se traduce en la base imponible como indicada en el formulario 1040 del IRS, el Horario C o F y que genera ingresos imponibles en uno de los dos años anteriores. Hospital – una instalación acreditada, licenciada por el estado donde personas enfermas o heridas son tratados en una base como paciente hospitalizado o un


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paciente ambulatorio. El hospital tiene que tener disponible a un proveedor las 24 horas al día y tener enfermeras las 24 horas al día. Médicamente Necesario o Necesidad Médica – Servicios Cubiertos que son:

� Proveído para el diagnosis, tratamiento, cura, o alivio de una condición medica, enfermedad o herida; y

� Menos como descrito en el estatuto general de Carolina del Norte 58-3-255 para Ensayos Clínicos Cubiertos, no por propósito Experimental/De Investigación, o cosmético.

� Necesario por y apropiado para el diagnosis, tratamiento, cuido, y alivio de una condición medica, enfermedad, o herida o sus síntomas.

� Dentro de estándares generalmente aceptados de cuido medico en la comunidad; y

� No solamente por la conveniencia del Miembro, la familia del Miembro o el Proveedor.

Nada en esta definición previene a FCC de comparar el costo de diferentes servicios y suministros al decidir los servicios y suministros que será Cubiertos. Reclamo – un pedido para pago para Servicios Cubiertos en una forma requerida por FCC. Servicios Dentales – servicios profesionales para la diagnosis y tratamiento de enfermedades o defectos, o lesiones accidentales a los dientes, encías y la estructura alveolar. Servicios Dentales incluyen exámenes, consultas y hospitalización para cuido dental. Servicios de Emergencia – artículos y servicios de cuidado de salud suministrados o requeridos para detectar o tratar una Condición Medica de Emergencia hasta que la situación se estabilice, incluyendo cuido pre-hospitalario y servicios auxiliares rutinariamente disponible al departamento de emergencia. Servicios de Salud Mental - servicios para tratar enfermedades mentales o trastornos mentales como definido por estatutos requiriendo cobertura para tales servicios bajo leyes estatales y federales, como apliquen. Beneficios requeridos para tratar Abuso de Sustancias están listados separadamente en este Certificado. Servicios para el Abuso de Sustancias – servicios de salud para tratar el mal uso de alcohol u otras sustancias, incluyendo Medicamentos con Recetas que causan una adición física y/o psicológica.


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Reglas Generales de Cobertura Solamente servicios para el cuido de salud y suministros para una enfermedad o herida son Servicios Cubiertos, y solamente cuando todas las siguientes condiciones aplican:

� El servicio o suministro es listado como un Servicio Cubierto en este Certificado y cumplen con todas las condiciones en este Certificado; y

� El recipiente es un Miembro de FCC cuando el servicio o suministro es recibido; y

� El Miembro recibe el servicio o suministro por un proveedor; y � El servicio o suministro es recibido en una instalación o ubicación de cuido de

salud apropiado; y � El servicio o suministro es Médicamente Necesario.

Servicios de Mejoría y Prevención Los siguientes servicios son Servicios Cubiertos si son recibidos por un Proveedor Participante:

� Examen de bien estar de niño; � Examen anual de la vista para los niño entre la edad de 1 a 17 in la oficina del

PCP; � Examen de la audición para un recién nacido; � Examen periódico de la audición para los niños hasta la edad de 17 años; � Evaluación periódica de salud para los adultos (incluyendo un examen anual de

mantenimiento de salud para las mujeres); � Vacunas para los niño y adultos en acuerdo con las guías medica reconocidas; � Exámenes y pruebas de laboratorio para la detección temprana de cáncer

cervical de acuerdo con la guía recién hechas por la Sociedad Americana de Cáncer o guía adoptada por el Comité de Avisos de Carolina del Norte para Coordinación y Control de Cáncer. Exámenes y pruebas de laboratorio que son servicios cubiertos son el examen papanicolau, citología en forma líquida, virus de papiloma humano (HPV) método de detección para la mujer con encuentro equívoco al análisis cervical citológico que tienen que tener la aprobación de y tener que ser aprobado por la Administración de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos;

� Mamografías – cuando el Proveedor recomienda esto a cualquier persona con un aumento de riesgo de cáncer del seno, O una mamografía para la base entre la edad de 35 ha 39 y cada año después de la edad de 40;

� Prueba Antígeno Especifico de la Próstata (PSA) cuando el Proveedor lo recomiende;

� Medida de la masa ósea– para los individuos cualificados, definido como un individuo:

o Que tiene una deficiencia de estrógeno y esta a riesgo clínico de osteoporosis o baja masa ósea;


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o Con osteopenia radiológica en cualquier parte del cuerpo; o Que esta recibiendo terapia de esteroides glucocorticoides a largo plazo; o Con hiperparatiroidismo primario;

� Que esta siendo supervisado para asesorar la respuesta a o eficaz de medicamentos comúnmente aceptadas para la terapia osteoporosis;

� Que tiene un historial de fracturas de bajo trauma; o � Que tienen otras condiciones o están en terapias medicas conocidas para

cuasar osteoporosis o baja masa ósea, si ha sido por lo menos 23 meses desde que la ultima medida fue tomada O mas frecuente si es Médicamente Necesaria;

� Manejo por si mismo ambulatorio de la diabetes y servicios de educación; y � Examen de cáncer de tacto rectal y pruebas de laboratorio para el cáncer, de

acuerdo con la guía de la Sociedad de Cáncer Americana, para cualquier Miembro no sintomático que tiene por lo menos 50 años de edad, o menos de 50 años de edad y con alto riesgo para cáncer de tacto rectal;

� Pruebas de vigilancia para los Miembros que son mujeres de 25 años de edad o más que están a riesgo para cáncer ovárico. "A Riesgo para cáncer ovárico” significa:

o teniendo un historial en la familia con al menos un pariente de primer grado con cáncer ovárico, y

o Un segundo pariente, con primer grado o segundo grado con cáncer del seno, ovárico, o no pólipo cáncer de tacto rectal; o

o prueba positiva para síndrome de cáncer ovárico hereditario. "Pruebas de Vigilancia” significa prueba anual con uso de ultrasonido vaginal y examen pélvico rectovaginal. Servicios por parte de un Doctor y Visitas a la Oficina Exámenes, tratamiento, y consultas por doctores y otro Proveedores bajo la supervisión de un doctor son Servicios Cubiertos. Servicios cubiertos también incluyen artículos y suministros proveídos o administrados durante la visita a la oficina, menos los medicamentos orales. Servicios de Emergencia Si algún Miembro piensa que el o ella tiene una Condición Médica de Emergencia, el o ella debería buscar cuido medido del Proveedor mas cercano. El número de teléfono de emergencia “911” u otros sistemas de alerta dentro de la comunidad deberían ser usados donde sean disponible. Servicios de emergencia serán pagados como Beneficios Dentro de la Red aunque los servicios sean recibidos por un Proveedor Participante o un Proveedor No Participante. Ejemplos de Condiciones Médicas de Emergencia incluyen, pero no son limitados a, un sospechado ataque de corazón o derrame cerebral, sangrado incontrolable,


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envenenamiento, quemadura mayor, pérdida de conciencia prolongada, lesiones de la cabeza o la columna, choque u otras condiciones agudas. Cobertura será proveída para el tratamiento de Condiciones de Emergencia, sin una Certificación Previa, hasta que la condición del Miembro se estabilice. Servicios ordenados por el Proveedor del departamento de emergencia después de estabilización puede necesitar una Certificación Previa, por ejemplo: una imagen de resonancia magnética o una tomografía computarizada. Para que una atención médica rutinaria o atención medica de seguimiento relacionado a la Condición Médica de Emergencia ser elegible para Beneficios Dentro de la Red, el Miembro tiene que usar un Proveedor Participante. Requisito de una Certificación Previa pueda ser aplicado. Si el Afiliado es admitido para Estancia de Hospital directamente por el departamento de emergencia, FCC debería ser notificado de la condición y los servicios que el Miembro está recibiendo lo mas pronto y médicamente apropiado al llamar el numero de teléfono gratuito de Servicios para los Miembros. La Estancia del Hospital será pagada como un Beneficio Dentro de la Red hasta que el Miembro pueda ser transferido a un Proveedor Participante. Si el Miembro no hace transferencia a un Proveedor Participante cuando sea médicamente apropiado, entonces FCC puede, como su opción, determinar que pago de Beneficio Fuera de la Red aplicara para el restante de la Estancia de Hospital. Servicios recibidos en un Centro de Socorro son Cubiertos como Beneficios Dentro de la Red. Si el Miembro no esta seguro si la condición es una Condición Médica de Emergencia o puede ser tratado en un Centro de Socorro o en la oficina de un Proveedor, el o ella puede llamar a la Línea de Asistencia de Enfermera. El número aparece en la página de “Números de Teléfono Importantes”. Servicios Hospitalarios que no sean para Atención de Maternidad Admisiones al Hospital son cubiertos, incluyendo todos los servicios que sean Médicamente Necesario y suministros proveídos por el Hospital, servicios del Proveedor, servicios diagnostícales y cuarto y estadía en un cuarto semi-privado. Cuarto y estadía para un cuarto privado se cubre si:

� La condición del Miembro requiere que el/ella este aislado; � El uso de un cuarto privado es Médicamente Necesario; o � El Miembro es admitido a un cuarto que solamente tenga cuartos privados.


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Servicios y Cirugías Ambulatorias FCC cubrirá servicios de salud proveídos como paciente ambulatorio en una instalación licenciada, como quimioterapia, infusión, procedimientos diagnostícales y cirugías ambulatorias. Servicios en un Centro Especializado de Enfermería Servicios en un Centro Especializado de Enfermería, incluyendo el cuarto y estadía y suministros Médicamente Necesarios, son cubiertos si:

� El proveedor de Miembro recomienda los servicios; � Los servicios siguen una estadía en el Hospital para la recuperación de una

herida o enfermedad o toma el lugar de una estadía en el Hospital que se requiera si los servicios no son proveídos;

� El Miembro esta bajo cuidado continuo del Proveedor; y � El Proveedor del Miembro certifica que el Miembro necesita el cuido de

enfermeras las 24 horas del día.

El número total de días en un Centro Especializado de Enfermería Cubierto “por causa” están listados en el Programa de Beneficios Médicos. “Por causa” significa la estadía en un Centro Especializado de Enfermería que es el resultado de lo mismo o causa relacionada, al igual a estadías separadas por menos de 3 meses. Cobertura para Cierto Tratamiento de Diabetes Cobertura será proveída para el entrenamiento como paciente ambulatorio para el autocontrol de la diabetes y servicios de educación, equipos, suministros y procedimientos de laboratorios usados para tratar la diabetes. Atención Médica en un Domicilio Atención Médica en un Domicilio es Cubierto si los servicios son:

� Cuidado de no privativas de libertad proveídos en el hogar; � Proveídos por profesionales de salud; � Supervisados por un Proveedor; � Proveídos por un Proveedor de no privativas de libertad aprobado por FCC; y � Proveídos al Miembro Precertificado por FCC como que no pueda salir de la

casa; quiere decir, no tiene la habilidad de salir de su hogar por más de un tiempo corto, o de propósitos infrecuentes no médicos sin un esfuerzo considerable o sin imposición.

Servicios de Rehabilitación Ambulatoria a Corto Plazo Terapia ocupacional ambulatoria a corto plazo y terapia física son Cubiertos. Terapia del habla a corto plazo para restaurar el habla perdida solamente por causa de enfermedad o herida son Cubiertos. Los Miembros pueden recibir servicios en el


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Hospital en el departamento de pacientes ambulatorio, oficina de un Proveedor, o un centro de terapia independiente. Todos los servicios de rehabilitación son Cubiertos solamente para condiciones que, en la determinación de FCC, se espera razonablemente mejorar en el corto plazo, por ejemplo: dentro de 6 meses o menos. El Programa de Beneficios Médico lista los límites de cada servicio. Servicios Quiroprácticos Servicios quiroprácticos son Cubiertos, para condiciones que, en la determinación de FCC, se espera razonablemente mejorar en el corto plazo, por ejemplo: dentro de 6 meses o menos. El Programa de Beneficios Médico lista los límites de cada servicio. Procedimientos de Imágenes y Laboratorio Servicios de imágenes y laboratorio en una Instalación de Cuido Medico independiente, departamento de pacientes ambulatorio en el Hospital u oficina del Proveedor son Cubiertos. Esto incluye:

� Radiografías para diagnosticar o tratar condiciones medica, � Fluoroscopia, ultrasonido, electroencefalograma (EEGs), electrocardiografía

(EKGs), � Imágenes de Resonancia Magnéticas (MRIs), tomografía por emisión de

positrones (PET Scan), tomografía computarizada (CT Scan), � Exámenes de laboratorio, y � Amniocenteses y otros exámenes genéticos si el Miembro es sintomático y el

examen es necesario para tomar decisiones de tratamiento. Servicios Relacionados a la Reproducción Cuido de Maternidad Cuido de Maternidad es Cubierto solamente para el Subscriptor y la esposa del Subscriptor (si la esposa es un Miembro). Los servicios Cubiertos incluyen:

� Cuido prenatal; � Estadía en el Hospital; � Cuido en Centro de Parto; � Servicios del Proveedor Provenido el Cuido; � Cuido después del parto para la madre y el bebe si la madre y el Proveedor

proveyendo cuido están de acuerdo con un tiempo de alta antes de 48 horas después de un parto natural o hasta 96 horas después de una cesaría; y

� Servicios para el bebe por la duración de la estadía en el Hospital de la madre después del parto.

Cuido después del parto es cuido medico proveído a la madre y a su recién nacido cuyo estadía Hospitalaria (la decisión del Proveedor proveyendo cuido del Miembro en consulta con el Miembro) es menos de 48 horas después de un parto normal vaginal o


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menos de 96 horas después de una cesaría. Tal cuido debe ser por enfermeras registradas, doctores, enfermeras practicantes, partera, o asistente al doctor con experiencia en la salud de la madre y criatura en algunos de los siguientes locales apropiados como determinado apropiado por el Proveedor del Miembro: (1) la casa, la oficina del Proveedor, un Hospital, un centro de parto, una instalación de cuido intermediario, un centro de salud federalmente calificado, un centro de salud rural federalmente calificado, o una clínica de departamento de maternidad del Estado; o (2) otro ambiente determinado apropiado bajo regulaciones federal promulgado bajo el Titulo VI a Ley Publica 104-204. No se requiere una Certificación Previa para estadías Hospitalarias para la madre y el bebe por hasta 48 horas después de un parto normal o por hasta 96 horas después de una cesaría. Estadías Hospitalarias en exceso de estos periodos requieren una Certificación Previa. FCC aplicara un procedimiento de orden de beneficios rutina si el recién nacido tiene otra cobertura primaria que cubra, sin autorización previa, las 48 horas de estadía como paciente interno siguiendo un parto natural vaginal o las 96 horas de estadía como paciente interno siguiendo una cesaría. Complicaciones de Embarazo Complicaciones de Embarazo son Cubiertos solamente para los Dependientes Cubiertos Elegibles que no sean la esposa. Servicios de salud para las Complicaciones de Embarazo del Miembro no son cuido de maternidad y son Cubiertos para todos los Miembros con los mismos términos que aplican a cualquier otra enfermedad o herida. Diagnostico de Infertilidad Servicios relacionado al diagnostico de infertilidad son Cubiertos. Tratamiento para la infertilidad no es un Servicio Cubierto. Vea Exclusiones y Limitaciones para los servicios de infertilidad excluidos. Planeando una Familia Servicios Cubiertos incluye exámenes, consultas, procedimientos y otros servicios relacionado al uso de métodos anticonceptivos para la prevención de un embarazo. Anticonceptivos Cubiertos incluyen aparatos intrauterinos, diafragmas, anticonceptivos inyectables e implantados. Eliminación de aparatos que deben ser removidos por un Proveedor es Cubierto. NOTA IMPORTANTE: Beneficios para la Salud Mental y Servicios para el Abuso de Sustancias son diferentes dependiendo en que si su Empresario es un Empresario Grande o un Empresario Pequeño. Por favor refiérase al Programa de


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Beneficios Medico para ver cual beneficios de Salud Mental o Abuso de Sustancia aplican para usted. Servicios de Salud Mental (Para Empresas Grande) Servicios de Salud Mental que sean Médicamente Necesario recibidos en una instalación licenciada como paciente interno o proveído como paciente ambulatorio son Cubiertos igual que cualquier enfermedad o herida. Servicios como paciente interno incluye cuarto y estadía y servicios profesionales del Proveedor. Servicios de Salud Mental (Para Empresas Pequeñas) Servicios de Salud Mental recibidos en una instalación licenciada son Cubiertos hasta un máximo número de treinta días in cualquier combinación de días como paciente interno y visitas como paciente ambulatorio por año de calendario. Servicios de Salud Mental como Paciente Ambulatorio son Cubiertos hasta un máximo de treinta visitas al consultorio por año de calendario. Estos máximos números de días y visitas no aplican para Servicios de Salud Mental requerido para los diagnósticos listados abajo. Para los siguientes diagnósticos, beneficios de Servicios de Salud Mental no son sujetos a los límites de días o visitas:

� Trastorno bipolar, � Trastorno de depresión mayor, � Trastorno compulsivo obsesivo, � Paranoico y otros trastornos sicóticos, � Trastornos esquizoafectivo, � Esquizofrenia, � Trastorno de estrés post-traumático, � Anorexia nerviosa, y � Bulimia.

Servicios para el Abuso de Sustancias (Para Empresas Grandes) Servicios para el Abuso de Sustancias recibidos en una instalación licenciada como paciente interno o proveído como paciente ambulatorio son Cubiertos igual como cualquier enfermedad o herida. Servicios Cubiertos como paciente interno incluye el cuarto y estadía y servicios profesionales proveídos por un Proveedor. Servicios para el Abuso de Sustancias (Para Empresas Pequeñas) Sujetos los límites de cobertura en dólares establecido en el Programa de Beneficios Medico. Servicios para el Abuso de Sustancias recibidos en una instalación licenciada como paciente interno o proveído como paciente ambulatorio son Cubiertos. Servicios Cubiertos como paciente interno incluye el cuarto y estadía y servicios profesionales proveídos por un Proveedor.


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Tratamiento para los Huesos, Articulaciones de la Mandíbula, Cara o Cabeza Procedimientos diagnostícales, terapéuticos o quirúrgico involucrando los huesos o articulaciones de la mandíbula, cara o cabeza son Cubiertos en la misma base que cualquier otro hueso o articulación en el cuerpo si es Médicamente Necesario para el tratamiento de una condición que previene función normal del hueso o articulación y es causada por una deformidad congénita, enfermedad, o herida traumática. Tratamiento cubierto de condiciones involucrando la articulación temporomandibular incluye tablillas y aparatos de prótesis intraoral. Beneficios para tratamiento no quirúrgico son sujetos a un limite de por vida de $3,500. Tratamiento de los Dientes y Encías y Servicios Especiales Dentales Tratamiento para las siguientes condiciones de los dientes son Cubiertos:

� Lesión a los dientes sanos naturales, cuando el tratamiento es recibido dentro de 12 meses después de la lesión. Tratamiento para lesiones como resultado de comer o masticar no son Cubiertos;

� Deterioro funcional causada infección o un tumor tal como quistes, exostosis y celulitis; y

� Cargos relacionados a la instalación y anestesia incurridos en conexión con Servicios Dentales son Cubiertos para los niños menores de 9 años, personas con condiciones graves mentales y físicas, y personas con problemas graves de conducta.

Equipo Medico Duradero La alquilo o compra de un Equipo Medico Duradero es Cubierto si:

� Es usado para el tratamiento de una herida o enfermedad, o para la rehabilitación de una parte del cuerpo malformado;

� Puede aguantar el uso repetido; � Es para el uso en la casa; y � No se puede usar para otros propósitos.

El periodo de alquiler no puede exceder 10 meses, menos para equipo de terapia de respiración. Después del tiempo máximo de alquiler, el equipo medico duradero le pertenecerán al Miembro. Reparación o reemplazo del equipo es Cubierto al menos;

� Si es necesario como resultado de abuso; o � Que el equipo fue usado para propósitos para el cual no fue destinado; y � Que la reparación o reemplazo es relacionado a mantenimiento rutina, como el

reemplazo de bombillos o baterías.


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Prótesis / Aparatos Ortopédicos Una prótesis es un dispositivo artificial unido al cuerpo para sustituir una parte que falta y para ayudar a su función. Un aparato ortopédico es una ayuda, un apoyo o una tablilla usados por orden de un Proveedor para apoyar, alinear o corregir la función de una parte movible del cuerpo. La primera compra de un dispositivo prostético permanente y de un aparato para “entrenamiento” serán Cubiertos, sujetos a la aprobación de FCC. La primera compra de un aparato ortopédico será Cubierta, sujeta a la aprobación de FCC. Los reemplazos no serán Cubiertos debido a pérdida, robo o destrucción. Reemplazos debido al crecimiento o desgaste normal será Cubierta sujeto a la aprobación de FCC, y limitado a una por año de calendario. Prótesis y aparatos ortopédicos son sujetos a las limitaciones descritas en el Programa de Beneficios Medico. Servicios de Ambulancia Servicio de ambulancia por tierra es Cubierto para una Condición Médica de Emergencia, si es Médicamente Necesario o si aprobado por FCC. Servicio de ambulancia por aire es Cubierto si transportación por aire de un sitio de emergencia al Hospital mas cercano apropiado es Médicamente Necesario dado la severidad de la Condición Medica de Emergencia, o si transportación de un Hospital a otro es Médicamente Necesario dado ha la falta de disponibilidad de cierto servicios. Ensayos Clínicos Cubiertos Ensayos clínicos cubiertos son fase II, fase III, y fase IV de estudios de la investigación de pacientes diseñados para evaluar nuevo tratamientos, incluyendo medicamentos con recetas y que incluyen el tratamiento de condiciones medicas que amenazan la vida, son médicamente indicados y preferibles para el paciente comparado con los tratamientos alternativos disponibles que no son de la investigación y tienen datos clínicos y preclínicos que enseñan que el ensayo probablemente será mas efectivo para el paciente que las alternativas disponible que no son de la investigación. Ensayos clínicos cubiertos deben:

� Involucrar la determinación por el médico proveyendo la atención medica, dato científico pertinente, y opiniones de expertos en especialidades médicas pertinentes;

� Ser ensayos aprobados por centros o grupos de cooperativas que son fondados por el Instituto Nacional de Salud, la Administración de Alimentos y Drogas, los Centros de Control de Enfermedades, la Agencia para la Investigación de Salud y Calidad, Ministerio de Defensa, o Ministerio de Asuntos de Veteranos;

� Ser realizado en un contexto y por un personal que mantiene un nivel alto de conocimiento debido a su entrenamiento, experiencia y volumen de pacientes; y

� Ser proveído solamente a Miembros que satisfacen los requeridos protocolos de los ensayos clínicos cubiertos y proveen un consentimiento informado.


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Costos de servicios de salud Médicamente Necesarios asociados con la participación en los Ensayos Clínicos Cubiertos son Cubiertos. Excluido son:

� Servicios de salud que no son Médicamente Necesario; � Servicios proveídos solamente para satisfacer la colección de datos y análisis

necesarios; � Gastos para drogas o aparatos Experimental/De Investigación; � Servicios no proveídos para el manejo clínico directo del Miembro; � Servicios o suministros soportado o fondado por agencias nacionales,

fabricantes comerciales, distribuidores u otros patrocinadores de la investigación de participantes en tal ensayos clínicos; o

� Drogas no aprobadas por el FDA proveídas o hecho disponible al Miembro que recibió la droga durante un Ensayo Clínico Cubierto después que el Miembro ha participado en un Ensayo Clínico Cubierto que ha sido descontinuado.

En el evento de que un Reclamo contenga cargos relacionados a Servicios Cubiertos, y esos cargos no han sido o no pueden ser separados del costo para servicios que no son Cubiertos, FCC puede negar el Reclamo completo. Cirugía Reconstructiva de los Senos Todas las etapas y revisiones de cirugía reconstructiva de los senos como el resultado de una mastectomía son Cubiertos. Complicaciones físicas en todas las etapas de una mastectomía, incluyendo edema linfático, son Cubiertos. Como usado en esta sección, mastectomía significa la eliminación quirúrgica de todo o parte del seno como resultado de cáncer del seno o enfermedad del seno. Cirugía Reconstructiva del Seno significa cirugía realizada como el resultado de una mastectomía, sin respecto al lapso de tiempo entre la mastectomía y la reconstrucción, si el Proveedor tratando lo aprobó, para:

� Establecer simetría entre los dos senos; � Reconstruir el lugar de la mastectomía; � Crear un nuevo montículo de seno; � Reconstruir el pezón y la zona alrededor del pezón; y � Reducir o ampliar el tamaño del seno no enfermo.

Diagnosis, Evaluación y Tratamiento de Linfedema FCC Cubrirá equipo, suministros, terapia descongestiva compleja, prendas de compresión gradiente, y entrenamiento para el autocontrol y educación de Linfedema, si es determinado ser Médicamente Necesario y proveído por un Proveedor cuyo tratamiento de Linfedema en dentro del ámbito de practica del Proveedor. Prendas de compresión gradiente Cubiertas deben ser:

� Recetada por un Proveedor;


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� Ajuste personalizado al Miembro; y � No incluye suministro medico desechable como compresiones sin recetas o

medias elásticas a la rodillas u otros productos de medias. Cirugía Gástrica FCC Cubrirá la cirugía gástrica cuando:

� La condición del Miembro cumple con las guías clínicas de FCC para tal cirugía; � El Miembro no ha recibió previamente alguna forma de cirugía gástrica (sin tener

en cuenta si o no el individuo era un Miembro al tiempo de la cirugía); y � El tipo de cirugía gástrica sugerido no es Experimental/De Investigación, así

como determinado por FCC. El límite del beneficio Cubierto para la cirugía gástrica aparece en el Programa de Beneficios Médico. Transplante de Órganos y Tejido Transplantes son Cubiertos solamente si proveído por un centro de transplante aprobado por FCC. FCC Cubre los siguientes transplantes:

� Riñones; � Corazón; � Pulmones; � Corazón y pulmones juntos; � Hígado; � Cornea; � Riñón y páncreas juntos; � Médula ósea y células madre periféricas (“peripheral stem cell”), menos aquellos

relacionado a alta dosis de quimioterapia para tumores sólido de tejido. Gastos Cubiertos de transplante incluye:

� Evaluación, chequeo y proceso para la determinación de candidatura; � Servicios médicos y hospitalarios proveído al Miembro y donante durante el

proceso de transplante; � Medicamentos y inmunosupresores; � Obtención de donante cadavérico y vivo; � Atención de seguimiento; � Sujeto a aprobación previa de FCC y un máximo beneficio de $5000 por

transplante Cubierto, gastos de viaje razonable para el Miembro recipiente y una persona mas activamente involucrado como un cuidador si el centro es mas de 60 millas de la casa del recipiente, incluyendo:

o Transporte hacia y desde el centro de trasplantes; o Alojamiento y alimentación; o Lavandería, teléfono, alcohol y los costos de tabaco se excluirán.


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Si es recomendado que un Miembro reciba un transplante de órgano o tejido, el Miembro o su doctor deben contactar a FCC para obtener una Certificación Previa antes de la evaluación para el transplante. El Sistema de Atención Medica UNC es el centro de transplante exclusivo para FCC para riñones, páncreas, páncreas/riñones, hígado, pulmón, corazón, corazón/pulmón y ciertos transplantes de medula ósea/células madre (“stem cell”). Estos transplantes serán Cubiertos solamente si son proveídos por el Sistema de Atención Medica UNC. Sin embargo, si el Sistema de Atención Medica UNC no acepta al Miembro como un candidato después de la evaluación, no puede acomodar un candidato adecuado por otras razones o si el Miembro necesita un transplante que no se realiza en el Sistema de Atención Medica UNC, el Miembro será referido a un centro de transplante que participe en una red nacional aprobado de transplantes, tomando en cuenta las necesidades del Miembro y el lugar apropiado para el procedimiento. Por favor noten que cada centro de transplante hace su propia determinación sobre si un Miembro cumple con sus criterios médicos para el transplante. Transplantes Experimentales/De Investigación no son Cubiertos, menos para ensayos clínicos cubiertos. Servicios para otros trasplantes de órganos humano o tejido no son Cubiertos. Cirugía Reconstructiva (no incluyendo la Cirugía de Reconstrucción de los Senos) Servicios Cubiertos son limitados a cirugías para corregir:

� Un defecto funcional que resulta de un defecto de nacimiento; o � Una severa condición desfigurante resultando de una herida.

Servicios de Cuidados Paliativos Servicios Cubiertos incluyen aquellos habitualmente proveídos por un Proveedor en la casa para cuido y apoyo de un Miembro terminalmente enfermos con una esperanza de vida de 6 meses o menos. Medicamentos Recetados Las siguientes definiciones, en adición a otras definiciones en este Certificado, aplican a esta sección:

� “Medicamentos de Marca” significa un Medicamento Recetado que es identificada como un producto de marca registrada.

� “Formulario” significa una lista que identifica aquellos Medicamentos Recetados

que son preferidos por FCC o un designado por FCC para dispensar a los Miembros.


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� “Medicamentos Genéricos” significa un Medicamento Recetado que contiene la misma fuerza y dosis del mismo ingrediente(s) activo(s) como un Medicamento de Marca y es determinado por el FDA a ser terapéuticamente equivalente al Medicamento de Marca.

� “Medicamento de Estrecho Índice Terapéutico” significa aquellos Medicamentos

Recetados que tienen un intervalo definido estrechamente entre riesgo y beneficio. Estos Medicamentos Recetados son designado como Medicamentos de Estrecho Índice Terapéutico por la Secretaria de Salud y Servicios Humanos de Carolina del Norte, y una lista es disponible por parte de la Junta de Farmacia de Carolina del Norte.

� “Aparatos o Medicamentos Recetados Anticonceptivos” son medicamentos o

aparatos que previenen embarazo.

� “Medicamento Recetado” significa cualquier medicamento, producto o aparato aprobado por la Administración de Alimentos y Drogas de los EE.UU., y requerido por ley ser dispensado solamente con recetas, y cual dispensada en conformidad con una orden de receta o renovación.

� “Orden de Receta y/o Renovación” significa los directivos para dispensar un

Medicamento Recetado expedido por un proveedor de salud medico licenciado cuyo licencia y ámbito de la practica permitan que el expida tal directivo.

� “Autorización Previa” significa el proceso para obtener una Certificación de

cobertura para Medicamentos o Aparatos Recetados con Acceso Restringido o cantidad de ciertos Medicamentos Recetados antes de ser dispensado usando directrices aprobado por FCC.

� “Medicamentos o Aparatos Recetados con Acceso Restringido” significa

aquellos Medicamentos Recetados aparatos que requieren una Autorización Previa o el uso de medicamentos o aparatos alternativos antes de que FCC pague por beneficios.

Las siguientes condiciones de cobertura aplican a los beneficios de Medicamentos Recetados:

� Los costos para el Miembro por cada Orden de Receta o Renovación y los límites de suministro que apliquen están listados en el Programa de Beneficios Medico. Ordenes de Recetas Iniciales y Renovaciones pueden ser sujeto a


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límites de suministro que pueden ser renunciados en el evento de una emergencia o desastre declarado.

� Cuando, por cualquiera razón, el Miembro recibe un Medicamento de Marca por

la cual un Medicamento Genérico equivalente esta disponible, el Miembro debe pagar:

o La diferencia en el costo dentro del Medicamento de Marca y el

Medicamento Genérico; y o El co-pago por el Medicamento de Marca

� Una receta para un Medicamento de Estrecho Índice Terapéutico, como definido

en NCGS §90-85.27, se renovara usando solamente el producto de droga por el mismo fabricante que el farmacéutico dispenso la ultima vez bajo la Orden de Receta, al menos que el recetante sea notificado por el farmacéutico antes de dispensar un producto de otro fabricante, y el recetante y el Miembro den consentimiento documentado para la dispensación del producto de otro fabricante. El término “renovado” incluirá una Orden de Receta nueva escrita a la expiración de una receta que continua la terapia del Miembro bajo un Medicamento de Estrecho Índice Terapéutico. El co-pago que aplican a la dispensación del Medicamento Recetado debe ser pagado por el Miembro.

� Falta de obtener una Autorización Previa cuando sea requerido resultara en el

Medicamento Receta no siendo Cubierto. FCC cubrirá un Medicamento o Aparato de Acceso Restringido sin requerir una Autorización Previa o el uso de un medicamento o aparato irrestricto si el Proveedor del Miembro certifica por escrito que el Miembro ha previamente usado un medicamento o aparato alternativo irrestricto y que fue perjudicial para la salud del Miembro o inefectivo en tratar la misma condición, y en la opinión del Proveedor proveyendo el tratamiento, es probable que sea perjudicial a la salud del Miembro o inefectivo en tratar la condición de nuevo.

A pedido, un Proveedor, farmacéutico o Miembro puede recibir una copia del sumario del Formulario. El Formulario describe los Medicamentos Recetados preferidos. La lista de Medicamentos Recetados requiriendo Autorización Previa es sujeta a revisiones periódicas y modificaciones por FCC. El Miembro puede obtener una lista de Medicamentos Recetados que requieren Autorización Previa llamando a FCC. Los siguientes servicios o artículos no son Cubiertos:


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� Medicamentos Anticonceptivos Recetados o aparatos usados para terminar un embarazo al menos que no sea necesario para preservar la vida o salud de la madre. Medicamentos Recetados o aparatos sujetos a esta exclusión incluirán pero no son limitados a:

o Plan B o Mifepres o cualquier producto de droga equivalente. o “Preven” o cualquier producto de droga equivalente. o Aquellos anticonceptivos marcados como “la mañana después.”

� Medicamentos y suministros sin recetas, al menos como especificado por FCC. � Ordenes de Recetas o Renovaciones requeridos por robo o perdida.

� Medicamentos con Recetas considerados ser abusado o mal usado por el

Miembro.

� Ordenes de Recetas o Renovaciones excediendo limites de suministro, menos bajo ciertas circunstancias bajo una emergencia o desastre estatal.

� Medicamentos con Rectas recetados para el tratamiento de Servicios Dentales,

al menos para lesiones a los dientes sanos y naturales.

� Cualquier Medicamentos Recetados dispensado por el Proveedor o proveído al Miembro durante su de alta de un Hospital e otra instalación.

� Medicamentos para el propósito cosmético o pérdida de peso.

� Medicamentos para parar de fumar.

� Terapia de hormonas para el crecimiento recetado para la diagnosis de talla baja

idiomática o retraso de crecimiento constitucional.

� Medicamentos compuestos.

� Medicamentos con Recetas o Medicamentos sin Recetas dispensados en la oficina del Proveedor e otra instalación de pacientes ambulatorio.

Procedimiento de Apelaciones y Quejas Aplicable a los Reclamos de Medicamentos con Receta Si el Miembro no esta de acuerdo con una No-Certificación involucrando con un Medicamento Recetado, la decisión puede ser apelada. Los Miembros tienen 180 días después que el Miembro reciba la adversa decisión para pedir una Apelación. Todas


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las apelaciones serán evaluadas por un Doctor licenciado para practicar en Carolina del Norte que no estuvo involucrado en la No-Certificación. El Miembro (o una persona actuando en nombre del Miembro) debe escribir una carta a MedImpact Healthcare Systems, Inc. (“MedImpact”), el administrado de beneficios farmacéuticos de FCC, para iniciar la Apelación con respecto a servicios que no son necesarios en una base acelerada. Le carta debe ser enviada ha: MedImpact Healthcare Systems, Inc. 10680 Treena Street 5th Floor San Diego, CA 92131 Attention: Appeals Coordinator Dentro de 3 días de negocios después de recibir el pedido por escrito para una Apelación, MedImpact le proveerá el nombre y numero de teléfono del Coordinador de Apelaciones y Quejas. El Miembro también recibirá instrucciones para someter material escrito para ser revisado. FCC le mandara la decisión escrita dentro de 30 días después de la fecha de cuando FCC reciba la Apelación. Apelaciones Aceleradas para los Medicamentos con Recetas Los Miembros tienen el derecho a tener una Apelación más rápida o acelerada de una decisión adversa si al seguir el límite de tiempo estándar puede:

� Poner en serio peligro la vida o la salud del Miembro, � Perjudicar la habilidad del Miembro de recuperar función máxima, o � Sujetar al Miembro a dolor severo que no puede ser adecuadamente controlado

sin los servicios sujetos a la apelación, en la opinión de una persona común y prudente con un conocimiento average de salud y medicina, o en la opinión de un Proveedor con conocimiento de la condición del Miembro.

El Miembro puede llamar a MedImpact al 858-790-6314 para verbalmente pedir una Apelación acelerada. Para la mayoría de las Apelaciones, una decisión será tomada dentro de 72 horas después de recibir la Apelación. Si el servicio es relacionado a un tratamiento en marcha, el Miembro será dado una decisión, después de consultar con un doctor medico, dentro de 24 horas de cuando se reciba la Apelación, si el cuido no será completado dentro de 24 horas. Apelaciones aceleradas no son disponibles en casos donde el Miembro ya ha recibido servicios.


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Si el Miembro no esta de acuerdo con la decisión de FCC en una Apelación, el/ella puede pedir que la decisión sea revisada de nuevo. Esto se conoce como un segundo nivel de Queja. El procedimiento para el segundo nivel de Queja esta descrita abajo. Primer Nivel de Quejas El Miembro o una persona actuando por parte del Miembro pueden someter una Queja (refiérase a la definición de Queja en la página 45 para ejemplos). Todas las Quejas deben ser por escrito y proveer todos los detalles de la Queja, incluyendo la fecha del evento, lugar personas involucradas. Envíelo por correo ha: MedImpact Healthcare Systems, Inc. 10680 Treena Street 5th Floor San Diego, CA 92131 Attention: Appeals Coordinator Dentro de 3 días de recibir la Queja, el Miembro será proveído el nombre y numero de teléfono del coordinador de apelaciones y quejas. El Miembro también recibirá instrucciones para someter material por escrito para una revisión de primer nivel de Quejas. Material escrito relacionado a la Queja puede ser sometido al Coordinador de Apelaciones y Quejas. No hay derecho de atender la revisión de primer nivel de Quejas. Una decisión escrita será enviada dentro de 30 días de la fecha cuando se recibió el primer nivel de Queja. La decisión incluirá la razón(es) por la negación si la decisión no es a favor del Miembro y también incluirá instrucciones en que hacer si mas revisiones son deseadas. Segundo Nivel de Quejas El Miembro o una persona actuando por parte del Miembro pueden pedir una revisión de segundo nivel de una decisión que no fue a favor del Miembro en una Apelación de No-certificación. El Miembro o su representante deben enviar un pedido por escrito para una revisión de un segundo nivel de Quejas. Este pedido debe ser hecho dentro de 30 días de cando reciban la decisión de primer nivel. El pedido puede ser hecho ha: FirstCarolinaCare Insurance Company 42 Memorial Drive Pinehurst, NC 28374 Attention: Appeals and Grievance Coordinator


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Dentro de 10 días el Miembro será enviado el nombre y numero de teléfono del coordinador de apelaciones y quejas y una declaración de los derechos del Miembro relacionado al proceso de Quejas. Esto incluye el derecho de:

� Pedir y recibir toda la información importante a la revisión. � Explicar su posición al panel de la revisión de segundo nivel.

� Someter material de apoyo antes de y durante la junta de revisión.

� Hacer preguntas a cualquier miembro del panel de revisión.

� Ser ayudado o representado por una persona que el Miembro elija, incluyendo

un familiar, representante de su Empresa, o un abogado; y

� Participar en la revisión de una Queja de segundo nivel por modo de conferencia por teléfono.

El panel de revisión tendrá una junta de revisión dentro de 45 días después de recibir el pedido para la revisión. El Miembro será informado de la junta por lo menos 15 días antes de la junta. El Miembro no tiene que estar presente en la junta de revisión para poder recibir una revisión completa y justa. Dentro de 7 días después de la junta el Miembro recibirá una carta describiendo la decisión del panel de revisión de segundo nivel. Un Miembro puede pedir que la revisión de segundo nivel sea llevada a cabo en un horario más rápido. Un horario más rápido es disponible si el marco de tiempo descrito anteriormente severamente pone vida o salud en riesgo o ponen en riesgo la habilidad del Miembro de recobrar función máxima. Una revisión de segundo nivel acelerada es disponible si o no la revisión de la Apelación fue hecha en un horario mas rápido. La revisión será hecha y una decisión dada dentro de 4 días después de recibir toda la información necesaria. La junta de revisión puede tomar lugar por una llamada telefónica o por el intercambio de información por escrito. Este procedimiento (incluyendo le queja de segundo nivel después de una Apelación de una No-Certificación) es voluntario para los Miembros. Los Miembros pueden contactar el Departamento de Seguro de Carolina del Norte (North Carolina Department of Insurance), 1201 Mail Service Center, Raleigh, NC 27699-1201, 800-546-6554 (para residentes de Carolina del Norte solamente) o 919-733-2004 (para personas fuera de Carolina del Norte) para información sobre leyes estatales con respecto a apelaciones y quejas.


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Los Miembros también pueden contactar el programa de Asistencia de Atención Médica Administrada para los Pacientes (Manager Care Patient Assistance program) por:

� Correo electrónico al [email protected]; � Por teléfono al 866-867-MCPA (6272) (llamada gratuita para los residentes de

Carolina del Norte solamente; o � 919-733-MCPA (6272) (para personas fuera de Carolina del Norte); o � por escrito al:

Manager Care Patient Assistance Attorney General’s Office 9001 Mail Service Center, Raleigh, NC 27699-9001 Physical Address: 114 West Edenton Street Raleigh, NC 27603

Una descripción de los derechos de los Miembros de pedir una revisión externa comienza en la pagina 50. Otros Servicios Otros servicios de aquellos descritos bajo “Servicios Cubiertos” pueden ser Cubierto en algunos casos. El Miembro, su Proveedor o FCC puede recomendar tal servicio. FCC cubrirá el servicio si las siguientes condiciones son cumplidas:

� El servicio es aprobado por el Programa de Administración Medica de FCC como un tratamiento mas sano y menos costoso que aquello que de otra manera fuera proveído;

� Aprobación de FCC es dado antes que el servicio sea proveído; y � El Miembro esta de acuerdo con el tratamiento al igual que el Proveedor

proveyendo el cuido del Miembro. EXCLUSIONES Y LIMITACIONES Los siguientes servicios, artículos, y suministros no son Cubiertos por FCC:

1. Tratamiento, servicios o suministros para una lesión o enfermedad como resultado de guerra o un acto de guerra, declarada, o no declarada. Esto incluye tratamiento de discapacidad, enfermedad o lesiones resultando de servicios militares.

2. Servicios, tratamiento o suministros si ningún cargo había sido cobrado si

el Miembro no tuviera esta cobertura. Esto incluye servicios, tratamiento o suministros recibidos por parte de una persona que normalmente viva en la


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casa del Miembro o es un Miembro de su familia inmediata (íntimamente relacionado, como un padre o madre, abuelo(a), hermano(a), hijo(a)).

3. Servicios de salud para una lesión recibida mientras el Miembro participa

en un acto que ha sido procesado o puede ser procesado como un delito menor o mayor por una agencia apropiada de la aplicación de ley.

4. Servicios, tratamiento o suministros en una instalación, o parte de una

instalación, que sea un lugar primariamente para (a) descanso, residencia o asistencia de vivencia; (b) convalecencia; (c) cuidado de custodia; (d) los mayores de edad; o (e) entrenamiento o escuela.

5. Tratamiento, servicios, medicamentos o suministros Experimental/De

Investigación, incluyendo cualquier servicio relacionado a servicios diagnostícales, exámenes o suministros e independiente de la enfermedad o lesión aplicable. Esta exclusión no aplica a los ensayos clínicos cubiertos.

6. Compra o instalación de anteojos o lentes de contacto, con la excepción

de un par inmediatamente siguiendo cirugía de catarata.

7. Exámenes de ojos rutinarios u otros servicios rutinarios de la vista, chequeos de la vista o exámenes al menos que el Empresario haya comprado una Póliza de Vista para ser incluido con este Certificado. Esta exclusión no aplica a un examen de rutina anual para los Miembros con un diagnosis medico de diabetes.

8. Queratotomía radial, queratomileusis miópica, y cualquier cirugía que

involucre tejido de la córnea para el propósito de cambiar, modificar, o corregir miopía, hipermetropía o error estigmático.

9. Servicios Dentales, con la excepción de aquellos específicamente listados

como Cubiertos en “Servicios Cubiertos”, incluyendo, pero no limitado a servicios relacionados a dentaduras postizas, ortodoncia, coronas, puentes, enfermedad periodontal, conducto radicular, implantes dentales con forma de raíz y cirugías orales.

10. Servicios, tratamiento o suministros para la obesidad, reducción de peso

o control de peso, con la excepción de cirugías que cumplen con los requerimientos de “Cirugía Gástrica” bajo “Servicios Cubiertos.”


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11. Servicios, tratamiento o suministros para pies débiles, tensos o planos, o instabilidad o falta de balance de los pies, incluyendo zapatos ortopédicos u otros aparatos de apoyo o para cortar, remover o tratar callos o uñas de los pies.

12. Servicios, tratamiento o suministros para complicaciones relacionado a o

resultando de tratamiento o una operación para mejorar la apariencia si el tratamiento u operación original o no era un Servicio Cubierto o no hubiese sido un Servicio Cubierto si el individuo había sido un Miembro.

13. Cargos para servicios, tratamiento o suministros para cualquier condición

preexistente para un periodo de 18 meses después de la Fecha de Inscripción, sujeto a los términos descrito en la sección de “Exclusiones de Condiciones Preexistente” de este Certificado.

14. Servicios Cosméticos. Esto incluye cualquier cirugía hecha primariamente

para mejorar la apariencia de cualquier parte del cuerpo y no para mejorar la función física. Algunos ejemplos son:

� Cirugía para piel caída o piel de mas; � Cualquier procedimiento para el engrandecimiento o reducción; � Rinoplastia y cirugías asociadas; y � Cualquier procedimiento utilizando un implante que no cambia la función

física o no es incidente a un procedimiento quirúrgico. Esta exclusión no aplica a cirugías reconstructivas después de una herida o para corregir un defecto congénito de un recién nacido, o hijos adoptivos o de crianza.

15. Servicios, tratamiento o suministros diseñado para alterar características

físicas del Miembro para aquellos del sexo opuesto, y cualquier otro cuido (incluyendo pero no limitado a psicoterapia) o estudios relacionados al cambio de sexo.

16. Servicios, tratamiento o suministros relacionados a la desviación sexual,

incluyendo servicios, tratamiento o suministros para la disfunción sexual al menos si es relacionado a una enfermedad orgánica.

17. Beneficios de maternidad para Dependientes Elegibles que no sean la

esposa. Complicaciones de Embarazo son Cubiertos para todos los Miembros.


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18. Servicios de enfermería privada.

19. Servicios, tratamiento o suministros para la infertilidad tal como inseminación artificial o un proceso de implantación para inducir embarazo, la fertilización in vitro, medicamentos para la fertilización, monogramas o otros procedimientos de fertilización.

20. Reversión de la esterilización quirúrgica.

21. Las pruebas genética, con la excepción de como descrito en la sección

de “Procedimientos de Imágenes y Laboratorio” bajo “Servicios Cubiertos.”

22. La biorretroalimentación, la terapia del medio ambiente, la acupuntura, la acupresión, la terapia de masajes, hierbas, nutrición y servicios de la hipnoterapia.

23. El reemplazo de un prótesis inicial dado a perdida, robo, o destrucción, no

incluye el prótesis temporal para el entrenamiento.

24. Servicios, tratamiento o suministros para la retardación mental, trastornos de retraso en el desarrollo del comportamiento o dificultades de aprendizaje, con excepción de diagnóstico y educación limitada mencionado expresamente bajo “Servicios Cubiertos.”

25. Servicios o suministros para el tratamiento de una herida o enfermedad

ocupacional que fue pagada o puede ser pagado bajo el Acto de Compensación para los Trabajadores de Carolina del Norte solo en la medida que tales servicios o suministros son la responsabilidad del empleado, Empresario o compañía de seguro de compensación al trabajador de acuerdo con una adjudicación definitiva bajo el Acto de Compensación para los Trabajadores de Carolina del Norte o una orden de la Comisión Industrial de Carolina del Norte aprobando un acuerdo de conciliación bajo el Acto de Compensación para los Trabajadores de Carolina del Norte.

26. Artículos de conveniencia personal que no son directamente relacionado

a los Servicios Cubiertos. Ejemplos de artículos excluidos incluyen teléfono, televisión o la renta de tales artículos ya sea un paciente interno, paciente ambulatorio o entorno domiciliario; acondicionadores de aire, humidificadores, deshumidificadores y purificadores de aire; equipo de ejercicio, soporte para el arco o aparatos ortopédicos utilizados para la participación en deportes.


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27. Aborto, al menos que la vida de la madre este en peligro si lleva el embarazo a su final.

28. Cualquier servicio, tratamiento o suministros medico, psicológico o

psiquiátrico que sean el resultado de una orden de la corte o requerido por un tercero, al menos que no sea Médicamente Necesario o requerido por una Orden de Mantenimiento Calificados para los Niños.

29. La terapia ortomolecular incluyendo pero no limitado a nutrientes,

vitaminas y suplementos de comida y cualquier otro suplemento nutricional o productos de reemplazo de alimentos.

30. Trabajo de laboratorio antes del matrimonio requerido por cualquier

estado o ley local.

31. Cargos para reportes medico o para completar formularios al menos que no sean requerido por FCC.

32. Exámenes para obtener o mantener empleo, seguro, profesional u otras

licencias, exámenes para la escuela y físicos para deportes.

33. Apariencia en una audiencia y otros procedimientos judiciales por un Proveedor.

34. Inmunizaciones para viajes internacionales.

35. Viajes y gastos de transportación. Viajes y gastos de transportación

relacionados a transplantes pueden sen Cubiertos cuando aprobado por FCC.

36. Escleroterapia (la inyección de soluciones esclerosantes) para el

tratamiento de venas varicosas.

37. Cargos para citas perdidas o canceladas.

38. Cualquier servicio, suministro o tratamiento por el cual un agente quelante es usado con la excepción de tratamiento para intoxicación por metales pesados.

39. Cualquier servicio, suministro o tratamiento en exceso del máximo anual

de por vida como listado en el Programa de Beneficios Medico.


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40. Servicios Cubiertos para cual los pagos han sido hechos por Medicare o cualquier otro programa federal, estatal o del gobierno local (con la excepción de Medicaid).

41. Complicaciones médicas o quirúrgicas resultando de un servicio no-

Cubierto, con la excepción de Servicios Médicos de Emergencia.

42. Cargos adicionales sobre la tarifa habitual por obtener, guardar o administración de sangre donada. Esto incluye un Miembro haciendo arreglos para donar sangre que se usara por el Miembro en un futuro.

43. Exámenes de audición, pruebas, aparatos auditivos, y otros servicios de

cuido rutinario para la audición, tratamientos y suministros que no sean exámenes de audición Cubiertos para los recién nacidos y niños menores de 17.

44. Compra o instalación de zapatos correctivos, dispositivos, o aparatos a

menos que no sean Médicamente Necesario y aprobado por FCC.

45. Servicios, tratamiento o suministros recibidos más de 180 días antes de la sumisión de un Reclamo a FCC a menos que no era razonablemente posible para que un Reclamo fuera presentado dentro del periodo de 180 días. En tal caso, el Reclamo debe ser presentado lo mas pronto que sea razonablemente posible pero en ningún caso mas tardar que 1 año de cuando la sumisión del Reclamo era de otra manera requerida, con la excepción de la falta de capacidad legal del Miembro. La extensión de 1 año, si aplica, no requiere que FCC haga pagos a un Proveedor Participante cuyo contrato permite un periodo mas corto en cual presentar reclamos. Sin embargo, la extensión de 1 año descrito en este párrafo se aplicara a cualquier reclamo presentado por un Miembro para Servicios Cubiertos llevado a cabo por un Proveedor No-Participante.

46. Servicios, tratamiento o suministros por la cual el Miembro no tiene

ninguna obligación financiera o donde el/ella no es requerido pagar Co-seguro, Deducible o Co-pagos.


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MANEJO MEDICO Definiciones Importantes que se Usan en esta Sección: Certificación o Certificado – una determinación por FCC que una admisión al Hospital, disponibilidad de cuido, estadía continua, u otro servicios han sido revisado y, basado en la información proveída, satisface los criterios de FCC para servicios y suministros Médicamente Necesario, lo apropiado, establecimiento de salud, nivel de cuido y efectividad. (Vea la definición de “Certificación Previa” y “No-certificación” para información adicional.) No-certificación – una determinación por FCC que una admisión Hospitalaria, disponibilidad de cuido, estadía continua, u otro servicios de salud, artículos, o suministros han sido revisado y, basado en la información recibido, no cumple con los requerimientos de FCC para ser Médicamente Necesario, lo apropiado, establecimiento de salud, nivel de cuido o efectividad, o no cumple con los estándares para cobertura de una persona común y prudente de una Condición Medica de Emergencia, y el pedido por esa razón es negada, reducida, o terminada. Una No-certificación no es una decisión tomada solamente en la base de que el plan de beneficios de salud no proporciona beneficios para el servicio de salud en cuestión, si la exclusión del servicio específico pedido esta claramente listado en este Certificado. Una No-certificación incluye cualquier situación en cual FCC toma una decisión sobre la condición del Miembro para determinar si un tratamiento pedido es Experimental/De Investigación, o cosmético, si el grado de cobertura bajo este plan se ve afectado por esta decisión. Aviso de Extensión – un aviso enviado después que FCC determina que una extensión de tiempo es necesario debido a la falta de información necesaria para hacer una determinación de beneficios. Certificación Previa – una Certificación pedida de y proveída por FCC antes de que el Miembro reciba servicios de salud. Programa de Manejo Medico El Programa de Manejo Medico de FCC es diseñado para vigilar el uso de o para evaluar la Necesidad Medica, lo apropiado, eficaz o eficiencia de servicios de salud, procedimientos, Proveedores o instalaciones. En dando una decisión, FCC obtendrá toda la información requerida para tomar una decisión, incluyendo información clínica pertinente: FCC limitara su pedido para información solamente a la información que es necesaria para certificar la admisión, procedimiento o tratamiento, periodo de tiempo, y frecuencia y duración de servicios medico.


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Procedimientos Para la Certificación Previa La Certificación Previa es la herramienta principal usada por el Programa de Manejo Medico de FCC. Una lista actualizada de servicios y artículos que requieren una Certificación Previa esta incluida con este Certificado como el Archivo Adjunto A. Los Miembros son responsables de obtener cualquier Certificación Previa requerida antes de recibir los servicios. Los Proveedores usualmente ayudan con obtener una Certificación Previa. Una Certificación Previa puede ser pedida llamando al número gratuito en su tarjeta de identificación de FCC o enviando el pedido por fax a FCC. Esto debe ser hecho antes de comenzar cualquier tratamiento para que FCC pueda tener tiempo para tomar una decisión u obtener más información si necesario. El pedido debe incluir:

� Nombre del Miembro; � Numero de Identificación del Miembro; � El nombre y numero de teléfono de cualquier Hospital o Proveedor que serán

usado; y � El nombre del Proveedor proveyendo el tratamiento.

Nota Importante: Una multa de 20% de Co-seguro adicional aplicara a Reclamos donde ninguna Certificación Previa fue dado por FCC antes de que el Miembro reciba servicios requiriendo una Certificación Previa. La cantidad de la multa no cuenta a ningún Máximo Fuera del Bolsillo. Ninguna Certificación Previa es necesario para Servicios de Emergencia. Ninguna Certificación Previa es necesario para los Servicios de Cuido de Maternidad para la madre y el bebe descrito arriba bajo “Servicios Cubiertos.” Una Certificación Previa es necesario para servicios que se extienden mas aya de servicios de rutina de maternidad descrita arriba. Procedimientos Para Certificación FCC puede tomar una decisión de Certificación durante la estadía hospitalaria o curso de tratamiento del Miembro (incluyendo pedidos para una extensión del curso de tratamiento mas aya del periodo de tiempo aprobado). FCC debe proveer beneficios hasta que el Miembro reciba notificación de la No-certificación por correo, fax, u otro modo por escrito respecto a los servicios. FCC deberá notificar al Miembro de la decisión de Certificación (sea adverso o no) dentro de 3 días después de recibir el Reclamo, al menos que el pedido sea para Servicios Medico de Emergencia. La notificación será consistente con las leyes de Carolina del Norte y las políticas y procedimiento de FCC.


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Este periodo puede ser extendido una vez por hasta 15 días si tiempo adicional es requerido dado a la falta del Miembro para someter la información necesaria para tomar una decisión de Certificación. FCC le dará al Miembro un Aviso de Extensión. El Aviso de Extensión describirá la información adicional pedida. El Miembro puede tener por lo menos 45 días del recibo el Aviso de Extensión para proveer la información especificada. FCC dará una decisión al Proveedor y al Miembro dentro de 3 días de negocios después del más temprano de (a) la fecha en que FCC recibió la información necesaria; o (b) el final del periodo dado al Miembro para proveer la información. Para Certificaciones pedidas después que el Miembro reciba servicios de salud, el Miembro será notificado de la decisión dentro de un periodo de tiempo razonable, pero no mas tardar de 30 días después que FCC reciba el pedido. Este periodo puede ser extendido una ves por FCC por hasta 30 días si tiempo adicional es requerido porque el Miembro no sometió información necesaria para decidir en el pedido. FCC le dará al Miembro un Aviso de Extensión. El Aviso de Extensión describirá la información necesaria y el Miembro puede tener hasta 90 días del recibo del aviso para proveer la información necesaria. FCC dará una decisión al Proveedor y al Miembro dentro de 3 días de negocios después del más temprano de (a) la fecha en que FCC recibió la información necesaria; o (b) el final del periodo dado al Miembro para proveer la información. Certificaciones Previas y Certificaciones son usados solamente para determinar beneficios. Ellos no son consejos médicos y no determinan la elegibilidad o inscripción del Miembro. Pago, inscripción, y cantidad de beneficios son sujetos a todos los términos de este Certificado y el Contrato Maestro del Empresario. Una Certificación Previa o Certificación puede ser retraída solamente si la determinación fue basada en falsedad sobre la condición médica que se ha producido con conocimiento por el Miembro o el Proveedor del servicio, suministro, u otro articulo. Cualquier pedidos de información hecho a los Miembros por FCC será limitado a la información necesaria para tomar una decisión en una Certificación Previa o Certificación. Certificaciones Previas y Certificaciones Aceleradas Los Miembros tienen el derecho a una decisión más rápida o acelerada en un pedido de Certificación Previa o Certificación si siguiendo los limites de tiempo estándares:

� Severamente perjudicara la vida o salud del Miembro, � Perjudicara la habilidad del Miembro de recobrar función máxima, o � Sujetara al Miembro a dolor severo que no pueda ser adecuadamente manejado

sin los servicios sujetos a la apelación, en la opinión de una persona común y prudente con un conocimiento average de salud y medicina, o en la opinión de un Proveedor con conocimiento de la condición del Miembro.


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En estos casos, FCC le dará una decisión al Miembro (sea adverso o no) lo mas pronto posible, tomando en consideración la situación medica, pero no mas tarde de 72 horas después que FCC reciba el pedido al menos que el Miembro falle en proveer la información necesaria. Si el Miembro no provee la información necesaria, FCC notificara al Miembro de la información específica necesaria para tomar una decisión no mas tardar de 24 horas después que FCC reciba el pedido. El Miembro tendrá hasta 48 horas para proveer la información adicional. FCC notificara al Miembro de la decisión de la Certificación no más tardar de 48 horas del más temprano del (i) recibo por FCC de la información adicional o (ii) al final del tiempo dado al Miembro para proveer la información. Para un Certificación acelerada extendiendo servicios que ya han sido Certificado, la decisión será hecha lo mas pronto posible, considerando la situación medica. FCC notificara al Miembro con la decisión de la Certificación dentro de 24 horas después que FCC reciba el pedido. Tales pedidos deben de ser hecho a FCC dentro de 24 horas antes del final del tiempo o servicio Certificado. El aviso de una negación de una Certificación o Certificación Previa acelerada puede ser oral. Sin embargo, aviso por escrito debe ser proveído al Miembro no más tardar de 3 días después del aviso oral. Si el Miembro no esta de acuerdo con una decisión de FCC negando una Certificación o Certificación Previa, un proceso de apelación es disponible. Esta descrito en la sección titulada “Procedimientos Para Apelaciones y Quejas.” PROCEDIMIENTOS PARA RECLAMOS, APELACIONES Y QUEJAS Definiciones Importantes Usadas en Esta Sección: Apelación – un pedido para revisar una decisión para negar una Certificación o Certificación Previa de un servicio de salud. Quejas – un reclamo por escrito sometido por un Miembro sobre cualquiera de los siguientes:

� Decisiones, pólizas, o acciones por FCC relacionado a la disponibilidad, entrega o calidad de servicios de salud. Un reclamo escrito sometido por un Miembro sobre una decisión tomada solamente en la base que los beneficios del plan de salud contiene una exclusión de beneficio para el servicio de salud en cuestión no es una Queja si la exclusión del servicio especifico esta claramente listado en este Certificado.


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� Pagos de reclamos, manejo, o reembolso de servicios; � La relación contractual entre el Miembro y FCC; o � El resultado de una apelación de una No-certificación.

Reclamos Sobre la Calidad de Cuido Reclamos sobre la calidad del cuido o servicio por un Proveedor o problemas de servicio con un Proveedor no son considerados Apelaciones o Quejas y son manejados separadamente. Para reclamos sobre la calidad de cuido clínico o nivel de servicio proveído por un Proveedor, FCC reconocerá el reclamo por escrito dentro de 10 días después de recibirlo. Esta carta asesorara al Miembro que FCC referirá el reclamo al comité de asesoramiento de calidad de FCC para revisión y consideración de cualquier acción apropiada contra el Proveedor. La ley en Carolina del Norte no permite una revisión de segundo nivel para reclamos sobre la calidad de cuido. Apelaciones Estándar Si un Miembro no esta de acuerdo con una decisión para negar una Certificación o Certificación Previa de un servicio medico, la decisión puede ser apelada. Miembros tienen 180 días después que el Miembro reciba la decisión para pedir una Apelación de la negación de la Certificación o Certificación Previa. Todas las apelaciones serán evaluadas por un Doctor licenciado para practicar en Carolina del Norte que no estuvo involucrado en la No-certificación. El Miembro (o una persona actuando por parte del Miembro) deben escribir una carta a FCC para iniciar una Apelación sobre servicios que no son necesitados en una base acelerada. La carta debe ser enviada ha: FirstCarolinaCare Insurance Company 42 Memorial Drive Pinehurst, NC 28374 Attention: Appeals and Grievance Coordinator Dentro de 3 días después de recibir el pedido por escrito para una Apelación, FCC le proveerá el nombre y numero de teléfono del Coordinador de Apelaciones y Quejas. El Miembro también recibirá instrucciones para someter los materiales escritos para revisión. FCC enviara una decisión por escrita dentro de 30 días después de la fecha en cuando FCC recibe la Apelación.


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Apelaciones Aceleradas Los Miembros tienen el derecho a una decisión de una Apelación de Certificación Previa o Certificación más rápida o acelerada si siguiendo los límites de tiempo estándares puede:

� Severamente perjudicar la vida o salud del Miembro, � Perjudicar la habilidad del Miembro de recobrar función máxima, o � Someter al Miembro a dolor severo que no puede ser adecuadamente manejado

sin los servicios sujeto a la apelación, en la opinión de una persona común y prudente con un conocimiento average de salud y medicina, o el la opinión de un Proveedor con conocimiento de la condición del Miembro.

El Miembro puede llamar a FCC al 910-715-8100 para verbalmente pedir una Apelación acelerada. Para la mayoría de Apelaciones aceleradas, FCC debe darle al Miembro una decisión dentro de 72 horas de cuando FCC recibe la Apelación. Si el servicio es relacionado a un tratamiento en marcha, FCC debe darle una decisión al Miembro, después de consultar son un doctor medico, dentro de 24 horas de recibir la Apelación, si el cuido no será completado dentro de 24 horas. Apelaciones aceleradas no son disponibles en casos donde el Miembro ya ha recibido los servicios. El Miembro puede contactar el Departamento de Seguro de Carolina del Norte, 1201 Mail Service Center, Raleigh, NC 27699-1201, 800-546-6554 (para residentes de Carolina del Norte solamente) o 919-733-2004 (para persona fuera de Carolina del Norte) para mas información sobre leyes estatales sobre las apelaciones. Los Miembros también pueden comunicarse con el programa de Asistencia de Atención Médica Administrada para los Pacientes (Manager Care Patient Assistance Program) por:

� Correo electrónico al [email protected]; � Teléfono al 866-867-MCPA (6272) (gratis para los residentes de Carolina del

Norte solamente) o 919-733-MCPA (6272) (para personas fuera de Carolina del Norte); o

� Por escrito al: Manager Care Patient Assistance Attorney General’s Office 9001 Mail Service Center, Raleigh, NC 27699-9001 Dirección Física: 114 West Edenton Street Raleigh, NC 27603


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Si el Miembro no esta de acuerdo con la decisión de FCC en una Apelación, el/ella pueden pedir que la decisión sea revisada de nuevo. Esto es conocido como una Queja de segundo nivel. El proceso del segundo nivel de Queja esta descrito abajo. Procedimiento Para las Quejas Primer Nivel de Quejas Un Miembro o alguien actuando por parte del Miembro puede someter una Queja (refiérase a la definición de Queja para ejemplos). Todas las Quejas deben ser por escrito y proveer todos los detalles sobre la Queja, incluyendo la fecha del evento, lugar, y personas involucradas. Envíelo por correo a: FirstCarolinaCare Insurance Company 42 Memorial Drive Pinehurst, NC 28374 Attention: Appeals and Grievance Coordinator Dentro de 3 días después que FCC reciba la Queja, FCC proveerá el nombre y numero de teléfono del coordinador de apelaciones y quejas. El Miembro también recibirá instrucciones para someter material escrito para la revisión del primer nivel de Quejas. Material escrito relacionado a la Queja puede ser sometido a FCC. No ha ningún derecho de atender la revisión del primer nivel de Quejas. FCC le enviara una decisión por escrito dentro de 30 días del la fecha en cual FCC reciba el primer nivel de Queja. La decisión incluirá la razón(es) por la negación si la decisión no es a favor del Miembro y también incluirá instrucciones en que hacer si mas revisión es deseado. Segundo Nivel de Quejas El Miembro o alguien actuando de su parte pueden pedir una revisión de segundo nivel de (1) una decisión no a favor del Miembro de la revisión del primer nivel de queja y (2) una decisión no a favor del Miembro en una Apelación de No-certificación. El Miembro o su representante deben enviar un pedido por escrito para una revisión de un segundo nivel de queja. Este pedido debe ser hecho dentro de 30 días de recibir la decisión del primer nivel. El pedido por escrito debe ser enviado a: FirstCarolinaCare Insurance Company 42 Memorial Drive Pinehurst, NC 28374 Attention: Appeals and Grievance Coordinator


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Después que FCC reciba el pedido para la revisión de segundo nivel, FCC mandara información importante dentro de 10 días. Esta información incluirá el nombre y número de teléfono del coordinador de apelaciones y quejas y una declaración de los derechos del Miembro relacionado al proceso de Quejas. Éstos incluyen el derecho:

� A preguntar y recibir de FCC toda la información importante a la revisión; � A explicar su posición al panal de revisión de segundo nivel;

� A someter material de apoyo antes de y durante la junta de revisión;

� A hacer preguntas de cualquier miembro del panal de revisión;

� Ser ayudado o representando por una persona de la elección del Miembro,

incluyendo un miembro de su familia, representante del Empresario o abogado; y

� De participar en la revisión del segundo nivel de Quejas por medio de

conferencia telefónica. El panal de revisión llevara a cabo una junta de revisión dentro de 45 días después de recibir el pedido para la revisión. Al Miembro se le dará la fecha de la junta por lo menos 15 días antes de la junta. Dentro de 7 días de negocios después de la junta el Miembro recibirá una carta describiendo la decisión del panal de revisión de segundo nivel. El Miembro puede pedir que la revisión de segundo nivel se lleve a cabo en un horario más rápido. Un horario mas rápido es disponible si la línea de tiempo descrita arriba severamente pone la vida o salud en riesgo o pone en riesgo la habilidad del Miembro de recobrar función máxima. Una revisión de segundo nivel acelerado es disponible si o no la revisión inicial de la Apelación fue hecha en un horario mas rápido. FCC hará la revisión y dará una decisión dentro de 4 días después de recibir toda la información necesaria. La junta de revisión tomara a cabo por una llamada telefónica o por el intercambio de información por escrito. El proceso de Quejas de FCC, (incluyendo un segundo nivel de queja disponible después de una Apelación de una No-certificación) es voluntario para los Miembros. El Departamento de Seguro de Carolina del Norte esta disponible para asistir a los consumidores con preguntas o problemas relacionados a seguro. Las preguntas pueden ser dirigida por escrito a:


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1201 Mail Service Center Raleigh, NC 27699-1201 o por teléfono al 800-546-5664. Miembros que son elegibles para beneficios de FCC a través de un plan de beneficios de bienestar para los empleados gobernado por la Ley sobre Seguridad del Ingreso del Jubilado del 1974 (Employee Retirement Income Security Act of 1974,) tienen el derecho de iniciar una acción civil bajo la sección 502(2) de ERISA siguiendo una decisión adversa en apelación. Revisión Externa En General En adición a los Procedimientos de Apelaciones y Quejas de FCC, las leyes en Carolina del Norte proveen para revisiones de decisiones de No-certificaciones por una organización de revisión independiente (IRO) y externa. El Departamento de Seguro en Carolina del Norte (NCDOI) administra este servicio voluntario a ningún costo al público. El Miembro o su representante pueden pedir una revisión externa. La decisión de la revisión externa del IRO es obligatoria con FCC y el Miembro, excepto en la medida donde otros remedios sean disponibles bajo ley estatal y federal aplicable. El Miembro no podrá someter un pedido subsecuente para una revisión externa involucrando la misma decisión de No-certificación por la cual el Miembro ya ha recibido una decisión de la revisión externa. FCC notificara al Miembro por escrito de su derecho a pedir una revisión externa al momento de recibir:

� Una decisión de No-certificación, � Una decisión de Apelación manteniendo una decisión de No-certificación, o � Una decisión de la revisión del segundo nivel de Quejas manteniendo la No-

certificación original. Elegibilidad Para que un Miembro sea elegible para una revisión externa, el NCDOI debe determinar lo siguiente:

� Que el pedido se trata de una determinación médicamente necesaria que resulto in una decisión de No-certificación,

� Que el Miembro tenia cobertura con FCC en efecto cuando la decisión de No-certificación fue tomada,

� Que el servicio por la cual la No-certificación fue dada aparece ser un Servicio Cubierto bajo este Certificado, y


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� Que el proceso de revisión interna de FCC han sido agotada como descrito abajo.

Revisión externa es llevada a cabo en un tiempo estándar y acelerado, dependiendo en cual es pedido y en si las circunstancias medica cumple con los criterios para una revisión acelerada. Para una revisión externa estándar, el proceso de revisión externo es agotado cuando el Miembro ha:

� Completado la Apelación de FCC y revisión del segundo nivel de Quejas y ha recibido una determinación de segundo nivel de FCC, o

� Sometido un segundo nivel de Quejas y al menos que el Miembro pidió o estuvo de acuerdo con un retraso, no han recibido la decisión de FCC por escrito dentro de 60 días de la fecha en cuando el Miembro pueda demostrar que la Queja fue sometida, o

� Recibido notificación que FCC esta de acuerdo en no aplicar el requisito de agotar la Apelación interna y/o el proceso del segundo nivel de Quejas.

Si el pedido para una revisión externa estándar es relacionado a una No-certificación retrospectivo (una No-certificación que ocurre después que los servicios han sido recibidos), el Miembro no será elegible para pedir una revisión estándar hasta que complete el proceso de revisión interno de FCC y reciba una determinación final por escrito de FCC. Revisión Externa Estándar Si el Miembro desea pedir una revisión externa estándar, el/ella (o un representante) debe hacer este pedido con NCDOI dentro de 120 días de recibir el aviso por escrito de FCC que la determinación final por los servicios en cuestión no son aprobados. Cuando se este procesando el pedido para la revisión externa, el NCDOI requerirá una autorización por escrita y firmada para la liberación de cualquier expediente medico cual es posible necesite ser revisado para el propósito de llegar a una decisión en la revisión externa. Dentro de 10 días de negocios de recibir el pedido para la revisión externa estándar, el NCDOI notificara al Miembro y a su Proveedor de si el pedido esta completado y si ha sido aceptado. Si el NCDOI notifica al Miembro de que el pedido esta incompleto, el Miembro debe proveer toda la información adicional pedida por el NCDOI dentro de 150 días de la fecha del aviso por escrito de la determinación final de FCC. Si el NCDOI acepta el pedido, el aviso de aceptación incluirá:

� El nombre e información de contacto para la organización de revisión independiente (IRO) asignado al caso del Miembro,

� Una copia de la información sobre su caso que FCC le ha proveído al NCDOI,


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� Aviso que FCC le proveerá a usted una copia de los documentos e información considerada en tomando la decisión de negar (cual también será enviado al IRO), y

� Notificación que información adicional por escrito y documentación de apoyo pertinente a la No-certificación inicial al IRO asignado puede ser aceptado dentro de 7 días de la fecha del aviso de aceptación.

Si el Miembro decide proveer cualquier información adicional al IRO, el/ella también debe proveer la misma información a FCC al mismo tiempo usando el mismo modo de comunicación (ejemplo: enviar la información por fax a FCC si fue enviado por fax al IRO). Cuando envié información por fax a FCC, debe de ser enviado al 910-715-8102 o gratuitamente al 866-896-1941. Por correo la dirección es: FirstCarolinaCare Insurance Company 42 Memorial Drive Pinehurst, NC 28374 Por favor tome nota que el Miembro puede también proveer esta información adicional al NCDOI dentro del límite de tiempo de 7 días en lugar de enviarlo directamente la IRO y FCC. El NCDOI enviara esta información al IRO y a FCC dentro de dos días de negocios de cuando reciban la información adicional. El IRO enviara un aviso por escrito de su determinación dentro de 45 días de la fecha en cuando el NCDOI recibió el pedido para la revisión externa estándar. Si la decisión del IRO es de invertir la No-certificación, FCC va ha invertir la decisión de No-certificación dentro de 3 días de negocios de recibir aviso de la decisión del IRO. Si el Miembro ya no esta inscrito con FCC en el tiempo cuando FCC reciba aviso de la decisión del IRO de invertir la No-certificación, FCC solamente proveerá cobertura para aquellos servicios o suministros actualmente recibido o hubiesen sido recibido antes de la desafiliación si el servicio no hubiese sido No-certificado cuando primero fue pedido. Revisión Externa Acelerada Una revisión externa acelerada de una decisión de No-certificación puede ser disponible si el Miembro tiene una condición medica donde el tiempo requerido para completar o una apelación interna acelerada o una revisión del segundo nivel de quejas o una revisión externa estándar será razonablemente esperado a severamente perjudicar la vida o salud o perjudicara la habilidad de recobrar función máxima. Si el Miembro cumple con este requerimiento el/ella pueden hacer un pedido por escrito o verbal al NCDOI para una revisión acelerada después que el Miembro:


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� Reciba un decisión de No-certificación de FCC Y hagan un pedido con FCC para una apelación acelerada, o

� Reciba una decisión de apelación que mantenga la decisión de No-certificación Y haga un pedido con FCC para un segundo nivel de quejas acelerados, o

� Reciba una decisión del segundo nivel de quejas manteniendo la No-certificación original.

En consulta con un profesional medico, el NCDOI revisara el pedido y determinara si cualifica para una revisión acelerada. El Miembro y el Proveedor serán notificados por el NCDOI dentro de 3 días de negocios si el pedido es aceptado para una revisión externa acelerada. Si el pedido no es aceptado para revisión acelerada, el NCDOI puede: (1) aceptar el caso para una Revisión Externa estándar si el proceso de revisión interno de FCC ya ha sido completado, o (2) requiere que se complete el proceso de revisión interno de FCC antes que el Miembro pueda hacer otro pedido para una Revisión Externa con el NCDOI. Una revisión externa acelerada no es disponible para No-certificaciones retrospectivo. El IRO le comunicara su decisión dentro de 4 días después de recibir el pedido para una revisión externa acelerada. Si la decisión del IRO es para revertir la No-certificación, FCC tendrá, dentro de un día de recibir aviso de la decisión del IRO, revertir la decisión de No-certificación para el servicio o suministro solicitado. Si el Miembro ya no esta inscrito con FCC en el tiempo que FCC reciba aviso de la decisión del IRO de revertir la No-certificación, FCC solamente proveerá cobertura para aquellos servicios o suministros actualmente recibido o hubiese recibido antes de desafiliarse si el servicio no hubiese sido No-certificado cuando primero fue pedido. Recursos Adicionales El Programa de Revisión de Atención Medica es disponible para proveer asesoramiento al consumidor en revisión de utilización y apelaciones internas y cuestiones de quejas. Para información, comuníquese con el Programa de Revisión de Atención Medica al: NC Department of Insurance En Persona: Healthcare Review Program Dobbs Building 1201 Mail Service Center 430 N. Salisbury St. Raleigh, NC 27699-1201 4 th Floor, Suite 4105 Raleigh, NC 1-877-885-0231 (llamada gratis en el estado) 1-919-807-6860 (fuera del estado) 1-919-807-6865 (fax)


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Visite www.ncdoi.com/ER para información sobre Revisiones Interna y Formulario de Solicitud. COMO RECLAMAR BENEFICIOS PARA SERVICIOS CUBIERTOS RECIBIDOS POR PROVEEDORES NO-PARTICIPANTE Proveedores Participante someterán Reclamos a FCC por parte del Miembro. Proveedores No-Participante pueden requerir pago en el momento del servicio y el Miembro puede ser responsable por someter el Reclamo. Cuando sometan un Reclamo para servicios proveídos por un Proveedor No-Participante, los Miembros deben someter copias de las facturas para todos los cargos. Menos como descrito debajo en “Asignación de Beneficios”, estos beneficios pueden ser pagados directamente al Proveedor. Formularios para Reclamos pueden ser obtenidos de su Empresario o de FCC. El Miembro o el Proveedor deben enviar por correo el Reclamo a FCC dentro de 180 días después de la fecha de servicio. Servicios por la cual reclamos no han sido recibido dentro de 180 días después de la fecha de servicio no serán Servicios Cubiertos al menos que no fuera razonablemente posible para que el Reclamo fuera enviado dentro del periodo de 180 días. En tal caso, el Reclamo debe ser sometido tan pronto sea razonablemente posible pero en ningún caso mas de un (1) año del tiempo el Reclamo de otra manera es requerido, menos en la ausencia de capacidad legal del Miembro. La extensión de 1 año, si aplica, no aplica a Proveedores Participante cuyos contratos permiten un periodo mas corto en cual someter Reclamos. Sin embargo, la extensión de 1 año declarado en este párrafo será aplicado a cualquier Reclamo sometido por Miembros para Servicios Cubiertos proveídos por Proveedores No-Participante. POR FAVOR ENVÍEN POR CORREO LOS RECLAMOS COMPLETADOS A: FirstCarolinaCare Insurance Company 42 Memorial Drive Pinehurst, NC 28374 FCC puede, de ves en cuando, identificar ciertos Proveedores No-Participante a cual un Miembro no podrá asignar beneficios bajo este Certificado. Se le dará al Empresario una lista por escrita de tal Proveedores. Si un Miembro recibe Servicios Cubiertos por parte de estos Proveedores, FCC emitirá el pago al Miembro en ves de al Proveedor, aunque el Miembro haya autorizado que los beneficios sean asignados al Proveedor.


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COORDINACIÓN DE BENEFICIOS Orden de Pagos Si un Miembro esta inscrito en otra cobertura de salud grupal, FCC puede coordinar beneficios con el otro plan para que los beneficios pagados no excedan el máximo permito para Servicios Cubiertos. Cuando los beneficios son coordinados, un plan paga primero (“plan primario”) y los beneficios del otro plan (“plan secundario”) pueden ser reducidos por consiguiente. El Estado de Carolina del Norte ha establecido reglas uniforme para determinar como beneficios son coordinados. Las reglas relacionadas a la orden de pago están brevemente descritas en lo siguiente:

� El plan cubriendo a una persona como un empleado es primario. � El plan cubriendo a una persona como un esposo(a) es secundario. � El plan cubriendo a un niño como un dependiente del padre cuyo cumpleaños

cae primero durante el año es primario � Si los dos padres tienen el mismo cumpleaños, el plan que ha cubierto al padre

por el periodo de tiempo más largo será primario. � Si los padres están divorciados o separados, el plan que cubre al niño como un

dependiente del padre con custodia es primario. o El plan que cubre al niño como un dependiente del esposo(a) del padre

con custodia es primario a- o El plan que cubre al niño como un dependiente del padre sin custodia.

� Si hay una orden de la corte que requiere a un padre comprar la cobertura de salud del niño y FCC tiene conocimiento de esta orden de la corte, entonces ese plan será primario.

� Un plan que cubre a una persona que no sea como un empleado despedido o jubilado o como un dependiente de otro que no sea un empleado despedido o jubilado es primario al plan que cubre a la persona como un empleado despedido o jubilado (al menos que esto resulte in un conflicto en la determinación del orden de beneficios).

� Si ninguna de las reglas arriba aplican, el plan que haya cubierto a una persona por más tiempo es primario.

� Si el otro plan no tiene reglas para establecer la misma orden de beneficios como FCC, entonces ese plan será primario.

Para poder determinar si coordinación de beneficios aplican, FCC puede pedir información del Miembro. Una respuesta rápida ayudara a FCC procesar el Reclamo más rápido.


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Instalación de Pagos Un pago hecho bajo otro plan puede incluir una cantidad que debería haber sido pagado a FCC. Si esto sucede, FCC puede pagar la cantidad al plan que hizo el pago. Esa cantidad entonces será tratada como si fueran beneficios pagados bajo este Certificado y FCC no tendrá que pagar esa cantidad de nuevo. Derecho de Recuperación Si la cantidad de los pagos hechos por FCC es más que lo que debía haber pagado bajo las reglas de coordinación de beneficios, FCC puede recuperar el exceso de uno o más de:

� Las personas que han sido pagado o por cual pago; � Compañías de seguro; o � Otras organizaciones.

La cantidad de pago hecho incluye el valor monetario razonable de cualquier beneficio proveído en la forma de beneficios. Coordinación con Medicare Reglas especiales pueden aplicar si un Miembro es elegible para Medicare. Beneficios serán pagados en acuerdo con las reglas de Medicare y no excederá lo permitido por Medicare. CONTINUACIÓN DE COBERTURA Y CONVERSIÓN DE COBERTURA Generalmente Si ya no esta inscrito dado a pérdida de trabajo o si otros “eventos calificativos” ocurren, el Subscriptor y cualquier Dependiente Elegible pueden tener derecho a:

� Continuación de cobertura bajo ley federal o estatal; o � Conversión de cobertura.

Estos tipos de cobertura están explicados en las secciones que siguen. Continuación de Cobertura Continuación de cobertura es cobertura de salud grupal que puede ser continuado bajo ley federal o estatal bajo términos y condiciones especificadas cuando ciertos eventos calificativos ocurran. El Empresario es responsable por determinar si Miembros son elegibles para continuar su cobertura de salud bajo ley federal o estatal, descrita debajo.


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Continuación de Cobertura Bajo Ley Federal Esta sección contiene información importante sobre derechos a continuación de cobertura COBRA, cual es una extensión temporal de cobertura bajo este Certificado. Lo que sigue explica la continuación de cobertura COBRA, cuando puede ser disponible y que hacer para proteger el derecho de recibirlo. El derecho a la continuación de cobertura COBRA fue creado por ley federal, La Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria de 1985 (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act of 1985 “COBRA para corto”). Continuación de cobertura COBRA es continuación de cobertura de salud cuando cobertura de otra manera fuera a terminar por un evento de vida conocido como un “evento calificado”. Eventos calificativos específico están listados debajo. Después de un evento calificativo, continuación de cobertura COBRA debe ser ofrecido a cada persona que es un “beneficiario calificado”. El Subscriptor y Dependientes Elegibles pueden convertirse beneficiarios calificados si cobertura es perdida por un evento calificativo. Beneficiarios calificados que eligen continuación de cobertura COBRA deben pagar por esa cobertura. Cuando la Continuación de Cobertura COBRA es Disponible Un Subscriptor se convertirá un beneficiario calificado si el/ella pierde cobertura bajo este certificado porque cualquiera de los siguientes eventos ocurrió:

� Horas de empleo han sido reducido, o � Empleo termina por cualquier razón que no sea una falta de conducta grave.

Un esposo(a) de un Subscriptor puede convertirse un beneficiario calificado si:

� El Subscriptor muere; � Las horas de trabajo del Subscriptor han sido reducido; � El empleo del Subscriptor termina por cualquier razón que no sea una falta de

conducta grave; � El Subscriptor es elegible para beneficios bajo Medicare (bajo Parte A o B o los

dos); o � El esposo(a) esta divorciado o legalmente separado del Subscriptor.

Otro Dependientes pueden convertirse beneficiarios calificados si pierden cobertura porque:

� El padre Subscriptor muere; � Las horas de trabajo del padre Subscriptor han sido reducido; � El empleo del padre Subscriptor termina por cualquier razón que no sea una

falta de conducta grave; � El padre Subscriptor es elegible para beneficios bajo Medicare (bajo Parte A o B

o los dos); o


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� El Subscriptor y su esposo(a) están divorciados o legalmente separados; o � El Dependiente para de ser un Dependiente Elegible.

Continuación de Cobertura COBRA será ofrecido a beneficiarios calificados solamente después que FCC sea notificado que un evento calificativo ha ocurrido. Cuando el evento calificativo es una reducción de horas, terminación de empleo, la muerte del Subscriptor o el Subscriptor sea elegible para Medicare, entonces el Empresario debe notificar a FCC. Para otros eventos calificativos (divorcio o separación legal o perdida del estado de Dependiente Elegible), el Subscriptor debe notificar a FCC dentro de 60 días después que el evento calificativo ocurra. Aviso debe ser proveído al Coordinador de COBRA de FCC al número de teléfono o dirección abajo, juntos con copias de documentos verificativos. Inscripción en la Continuación de Cobertura COBRA Cuando FCC reciba notificación que un evento calificativo ha ocurrido, continuación de cobertura COBRA será ofrecida a cada uno de los beneficiarios calificados, quienes tendrán un derecho independiente para elegir la continuación de cobertura COBRA. Los Subscriptores pueden elegir por parte del esposo(a) que no es el Subscriptor y padres pueden elegir por parte de sus Dependientes Elegibles. FCC enviara el aviso de inscripción dentro de 14 días del aviso del evento calificativo. Beneficiarios calificados tendrán 60 días en cual responder al aviso de elección. Cuanto Dura la Continuación de Cobertura COBRA Continuación de Cobertura COBRA es una extensión temporaria de cobertura. Cuando el evento calificativo es la muerte del Subscriptor, el Subscriptor siendo elegible para Medicare, el divorcio o separación legal del Subscriptor, o la perdida del estado de Dependiente Elegible, la continuación de cobertura COBRA dura por un total de 36 meses. En la mayoría de los casos, cuando el evento calificativo es reducción de horas o termino de empleo, el periodo para la continuación de cobertura COBRA generalmente es solamente hasta 18 meses. Cuando el evento calificativo es el termino de empleo o reducción de horas, y el Subscriptor era elegible para Medicare menos de 18 meses antes del evento calificativo, continuación de cobertura COBRA para beneficiarios calificados que no sean el Subscriptor durara hasta 36 meses después de la fecha de derecho a Medicare. Por ejemplo, si el Miembro tiene derecho a Medicare 8 meses antes de su termino de empleo, continuación de cobertura COBRA para su esposo(a) y dependientes puede dura hasta 36 meses después de la fecha de cuando tuvo derecho a Medicare o 28 meses después de la fecha del evento calificativo (36 menos 8).


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El periodo de 18 meses puede ser extendido de dos otras maneras.

� Extensión por Discapacidad Si un beneficiario calificado es determinado ser discapacitado por la Administración de Seguros Sociales (SSA), el beneficiario calificado puede tener derecho de recibir hasta 11 meses adicionales de continuación de cobertura COBRA, para un máximo de 29 meses. La discapacidad calificativa debe haber empezado durante los primeros 60 días de continuación de cobertura COBRA y debe durar por lo menos hasta el fin del periodo de 18 meses. Aviso de la determinación de discapacidad debe ser proveído al Coordinador de COBRA de FCC dentro de 60 días de la determinación de la discapacidad por SSA y antes de los primero 18 meses de continuación de cobertura.

� Extensión por un Segundo Evento Calificativo

Si el Subscriptor o Dependientes Elegibles tienen otro evento calificativo durante el periodo de 18 meses, por un máximo de 36 meses de COBRA. Esta extensión es disponible si, durante los primeros 18 meses de continuación de cobertura, el Subscriptor o el ex-Subscriptor muere, adquiere el derecho a Medicare, se divorcia o se separa legalmente, o si el Dependiente pierde el estado de Dependiente Elegible, pero solamente si estos eventos hubiesen causado que el Subscriptor o Dependiente Elegible perdiera cobertura si el primer evento no hubiese ocurrido.

Cambio de Dirección Para poder proteger los derechos del Miembro bajo COBRA, es importante notificar al Empresario y FCC de cualquier cambio de dirección para los Subscriptores y los Dependientes Elegibles. Los Miembros también deben de mantener copias de cualquier aviso enviado al Empresario o FCC. Mas Información Preguntas sobre los derechos de continuación de cobertura COBRA deben ser dirigidas a los contactos listados debajo. Para más información sobre derechos bajo ERISA, incluyendo COBRA, la Ley De Responsabilidad Y Transferibilidad De Seguros Médicos (HIPAA) y otras leyes afectando los planes de salud grupales, los Miembros pueden contactar la oficina mas cercana regional o del distrito del Departamento de Labor EE UU la Administración de Seguridad de los beneficios del Empleado (EBSA) en la área local o visitando la pagina www.dol.gov/ebsa. Información de Contacto para FCC El Coordinador de COBRA para FCC puede ser localizado al 910-715-8100 o a:


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FirstCarolinaCare Insurance Company 42 Memorial Drive Pinehurst, NC 28374 Continuación de Cobertura bajo Ley Estatal Si el Empresario del Subscriptor no es sujeto a COBRA (si el Empresario tiene 19 o menos empleados de tiempo completo o es un plan de iglesia o gubernamental), el Subscriptor puede ser elegible para 18 meses de continuación de cobertura bajo ley de Carolina del Norte. El Subscriptor puede elegir cobertura para si mismo y su familia en el evento que pierda cobertura por terminación de empleo o reducción de horas de empleo. Si tiene derecho a continuación de cobertura estatal, el Subscriptor debe:

� Notificar al Empresario de cualquier evento calificativo listado arriba; � Elegir continuación de cobertura estatal dentro de 60 días después que termine

su elegibilidad al notificar a el Empresario y pagando los premios iniciales requeridos; y

� Pagar los premios mensuales cuando se deban. � El Empresario puede cobrarle un cobro administrativo de 2% sobre el premio

total debido para gastos administrativos. Continuación de cobertura estatal es sujeta a las siguientes condiciones:

� El Subscriptor debe ser cubierto bajo el plan grupal por los tres meses enteros antes de la fecha cuando termine la cobertura;

� El Subscriptor no será elegible si: o Si la cobertura termina por falta de pagar la porción del costo por la cual

el empleado es responsable; o El Subscriptor es elegible para beneficios similares bajo otro plan de salud

dentro de 31 días después de la fecha cuando terminaron los beneficios; o

o El Contrato Maestro del Empresario (Master Employer Agreement) termine y el Empresario lo reemplaza con cobertura similar dentro de 31 días.

Continuación de cobertura estatal termina: � La fecha 18 meses después de la fecha en cuando el Subscriptor perdió

elegibilidad; � La fecha que termine el periodo por la cual premios fueron pagados ultimo; � La fecha en cual el Miembro sea elegible para cobertura bajo otro plan grupal; o � FCC con otro plan grupal, continuación de cobertura estatal puede continuar

bajo ese plan grupal por el resto del periodo.


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Conversión de Cobertura Individual La ley en Carolina del Norte provee para conversión de cobertura bajo ciertas condiciones. Conversión de cobertura es una forma de cobertura individual que puede ser proveído sin evidencia de asegurabilidad al Miembro que perdió cobertura grupal por la terminación del plan grupal o agotamiento de continuación de cobertura. Conversión de cobertura no es disponible si el Miembro:

� Fue despedido por causa de una organización de mantenimiento de salud; � Termino empleo y no fue elegible para elegir o fallo de elegir continuación de

cobertura; � Fallo en hacer con tiempo los pagos o contribuciones hacia el premio para

cobertura; � Fallo en agotar la continuación de cobertura disponible; � Es elegible para Medicare u otro programa publico de seguro; � Es elegible para inscribirse en un plan grupal de salud ofreciendo beneficios

similares. El Miembro debe pedir conversión de cobertura y pagar el premio inicial dentro de 31 días de terminación de cobertura. LOS DERECHOS Y RESPONSABILIDAD DEL MIEMBRO Los Derechos del Miembro FCC esta comprometido ha sus Miembros y sus derechos. Miembros de FCC tienen el derecho de:

� Buscar privacidad y respecto. � Elegir un Proveedor de Atención Primaria (PCP) de una lista de PCPs

Participantes. � Aprobar o negarse a la divulgación de información personal menos cuando es

permitido o requerido por ley. � Ayudar al Proveedor y FCC tomar decisiones sobre sus opciones de cuido

medico. � Obtener expedientes de salud en una manera legal. � Recibir material por escrito sobre beneficios, servicios y Proveedores

Participantes. Si esta información no es recibida o si hay cualquier pregunta, los Miembros pueden contactar a Servicios para los Miembros.

� Obtener información de Proveedores Participantes; preguntar sobre sus calificaciones.

� Contactar a FCC para hacer quejas o sugerencias sobre Proveedores, servicios, beneficios o cualquier otro aspecto de FCC.

� Hacer directrices avanzados.


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� Ser dicho por un Proveedor lo que ellos saben sobre la condición medica del Miembro. Esto incluye información sobre:

o Diagnostico; o Pronóstico; o Opciones de tratamiento; y o Posibles riesgos y complicaciones.

Las Responsabilidades del Miembro Lo siguiente es una lista de maneras en que los Miembros pueden compartir en la responsabilidad para su salud:

� Cumplir con los requerimientos para cobertura bajo este Certificado. � Establecer una relación de Proveedor/paciente con un PCP. � Trabajar con un PCP para planear y establecer servicios de cuido medico. � Tener siempre con si mismo su tarjeta de identificación de FCC. � Presentar la tarjeta de identificación de FCC cuando reciba servicios de cuido

medico y proteger la tarjeta de identificación de uso no autorizado. � Hacer citas en anticipación. � Mantener las citas. � Llamar en adelante si va a faltar una cita. � Usar Servicios de Mejoría y Prevención. � Informar al Proveedor sobre su estado de salud. � Dejarle saber a FCC y su Empresario de otra cobertura de salud, cambios de

dirección o eventos calificativos. � En el momento de servicio, pagar todos los Co-pagos, Co-seguro y Deducibles

cobrados por el Proveedor. � Dejarle saber al Empresario por lo menos cinco (5) días antes del fin de mes (o

como dirigido por Empresario) de cualquier cambio en cobertura. � Hacer preguntas sobre beneficios ante de recibir servicios. � Usa los recursos de cuido medico responsablemente. � Tomar provecho de la Línea de Ayuda de Enfermeras. � Estar seguros que todas las Certificaciones necesarias han sido obtenidas.

Directrices Avanzados Un directrices avanzado son las instrucciones que una persona puede escribir para dejarle saber a los Proveedores como esa persona quiere ser tratado si la persona se pone bien enferma y no puede hablar o pensar claramente. Estas instrucciones contienen los deseos de la persona sobre aceptar o negar cierto cuido o tratamiento. Directrices Avanzados pueden contener instrucciones sobre lo siguiente:

� Cuales tratamientos medico la persona desea recibir o negar. � Quien tomar decisiones de salud sobre la persona cuando el/ella este bien

enfermo y no lo pueda hacer por si mismo.


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FCC sugiere que los Miembros piensen sobre las opciones de tratamiento en caso de una enfermedad o herida seria, y que las discutan con un PCP. Directrices Avanzados no son requeridos. Si el Miembro tiene un directrices avanzado, copias deben ser entregadas a su Proveedor(es) regular(es) y a miembros de su familia. Miembros no serán tratados diferentes por FCC o el Proveedor basado en si o no hay un directrices avanzado. Para más información sobre directrices avanzados, Miembros deben contactar a su Proveedor o abogado. PROVISIONES GENERALES Avisos Para FCC: Avisos deben ser enviados por el Correo de los EE UU con los gastos de envío pre-pagados, dirigido como sigue: FirstCarolinaCare Insurance Company 42 Memorial Drive Pinehurst, NC 28374 Para los Miembros: La última dirección proveída en un formulario de inscripción o en un formulario de cambio de dirección recibido por FCC. Relaciones con Contratistas Independientes La relación dentro de FCC y Proveedores Participantes es una relación contractual. Los Proveedores no son agentes o empleados de FCC simplemente porque estén listados como Proveedores Participantes. FCC no es un agente o un empleado de ninguno de los Proveedores. Sujeto a las leyes de Carolina del Norte gobernando la responsabilidad de organizaciones de atención médica administrada, FCC no es responsable por las acciones independientes de los Proveedores y los Proveedores no son responsables por las acciones independientes de FCC. Garantías FCC no hace garantías explícita o implícita sobre los credenciales de cualquier Proveedor Participante. No garantiza la participación continua en la red de FCC por cualquier Proveedor Participante. Un Proveedor puede decidir no participar en cualquier momento sin aviso adelantado a los Miembros o su Empresario. Renuncia a la Provisión del Certificado En ocasiones, FCC puede elegir no enforcar todos los términos y condiciones del Certificado de Cobertura. Esto no quiere decir que FCC renuncia el derecho de enforcar cualquier provisión del Certificado de Cobertura en el futuro.


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Imposibilidad de Hacer Cumplir o Invalidez de Cualquier Provisión Su cualquier provisión de este Certificado o en el Contrato Maestro del Empresario (Master Employer Agreement) se considera ser contra la ley o invalido bajo la ley, será removido del Certificado o el Contrato Maestro del Empresario (Master Employer Agreement). Todas las otras provisiones se mantendrán en efecto. Enmienda y Terminación Bajo el Contrato Maestro del Empresario (Master Employer Agreement), el Empresario tiene el derecho de terminar cobertura bajo este Certificado dando 30 días de aviso por anticipado a FCC, sujeto a los requerimientos descritos en la sección de “Aviso Especial en Carolina del Norte” en la parte delante de este Certificado. Los Miembros pueden perder cobertura bajo este Certificado, o la cobertura y los premios pueden cambiar si el Empresario o FCC enmienda el Contrato Maestro del Empresario (Master Employer Agreement) o este Certificado. En ningún evento tienen los Miembros los derechos creados con el Contrato Maestro del Empresario (Master Employer Agreement) o este Certificado. Autoridad Discrecional FCC reserva la autoridad discrecional para determinar la elegibilidad para beneficios y para interpretar los términos y provisiones de este Certificado de Cobertura, sujeto a los términos objetivos de este Certificado de Cobertura y los requerimientos regulatorios aplicables gobernando la administración de planes de cobertura medica grupal. Tales determinaciones e interpretaciones no serán revocados por un tribunal de justicia al menos que no se encuentre ser arbitraria y caprichosa. Servicios con Valores Añadidos De ves en cuando FCC o sus socios de comercialización pueden hacer disponible a ciertos Miembros ciertos beneficios que no tienen que ver con el seguro o servicios diseñados a mejorar la salud y mejorar la calidad de vida del Miembro. Esos beneficios y servicios pueden incluir:

� Asesoramiento de riesgo de salud y asesoramiento de mejoría, � Chequeos de salud anual (presión arterial, azúcar en la sangre y colesterol), � Línea de Asistencia de Enfermeras, � Programa de Ahorros para la Vista, o � Periódicamente un boletín de noticias.

Estos programas pueden ser ofrecidos directamente por FCC o por parte de un tercero y vendedores y son sujetos a cambios o terminación sin aviso adelantado. FCC no aprueba y no es responsable por los productos, servicios e infamación proveído por proveedores de servicio tercero. Acuerdos y descuentos fueron negociados entre canda vendedor y FCC o sus socios de comercialización para los beneficios de los


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Miembros. Estos programas no son considerados ser beneficios de seguro bajo este Certificado, pero so beneficios con valor añadidos cuales pueden ser hechos disponibles a los Miembros. Mientras que FCC o vendedores de tercera han hecho disponible estos bienes, los proveedores de servicios terceros son responsables al Miembro por las provisiones de tales bienes y/o servicios. FCC no es responsable por las provisiones de tales bienes y/o servicios y tampoco son responsables por la falla de las provisiones por los mismos. Mas, FCC no es responsable al Miembro por la provisión negligente de tales bienes y/o servicios por un proveedor de servicio de terceras.


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Archivo Adjunto A SERVICIOS REQUERIENDO PRECERTIFICACION Admisiones como paciente interno menos para cuido de maternidad o Servicios de Emergencia Todas las admisiones a instalaciones de enfermería capacitadas Todas las admisiones para rehabilitación como paciente interno Todas las operaciones como paciente ambulatorio Servicios de transplantes de órganos o tejidos Cirugía de la mandíbula, cara o cabeza Cirugía reconstructiva Cirugía gástrica Anestesia y servicios de instalación relacionado a Servicios Dentales Ensayos clínicos cubiertos Medicamentos inyectables recibidos como paciente ambulatorio Terapia física Terapia ocupacional Terapia del habla Cuido quiropráctico Rehabilitación cardiaca (como paciente ambulatorio) Clínica de dolor Cateterización cardiaca Imágenes de Resonancia Magnética (MRI/MRA) Tomografía Computarizada (CT/CAT) Colonoscopía Endoscopia superior Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (ERCP) Tomografía por Emisión de Positrones (PET) Tomografía de Emisión Monofotónica (SPECT) Tomografía de Angiograma Sincronizado Multinuclear (MUGA) Mielograma Estudios de sueño Pruebas de alergia Servicios radiológico invasivos Equipo medico durable con un precio de $250.00 o más Rentar equipo medico durable Aparatos ortopédicos o prostéticos con un precio de más de $250.00 Servicios de Salud en el Hogar Servicios de Salud Mental y Servicios para el Abuso de Sustancias Esta lista puede ser enmendada por FirstCarolinaCare Insurance Company de ves en cuando. Aviso de cualquier cambio será proveído a los Miembros.


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AVISO ACERCA DE LA COBERTURA LIMITACIONES Y EXCLUSIONES BAJO EL ACTO DE LA ASOCIACIÓN DE GARANTÍA DE SEGURO DE VIDA Y SALUD EN CAROLINA DEL NORTE

Residentes de este estado que compren seguro de vida, anualidades o seguro de salud deben saber que las compañías de seguros licenciados en este estado para escribir estos tipos de seguro son miembros de la Asociación de Garantía de Seguro de Vida y Salud en Carolina del Norte. El propósito de esta asociación es para asegurar que los asegurados serán protegidos, dentro de límites, en el poco probable evento que el miembro asegurador este financieramente incapaz de cumplir con sus obligaciones. Si esto fuera a suceder, la asociación de garantía asesorara las otras compañías de seguro que son miembros para obtener el dinero para pagar los reclamos de las personas aseguradas que viven en este estado y, en algunos casos, para mantener la cobertura en vigor. Es posible que la asociación de Garantía de Seguro de Vida y Salud en Carolina del Norte no pueda proveer cobertura para esta póliza. Si cobertura es proveída, puede ser sujeta a limitaciones o exclusiones substanciales, y requiera la continua residencia en Carolina del Norte. Usted no debe depender en cobertura por la Asociación de Garantía de Seguro de Vida y Salud en Carolina de Norte cuando este eligiendo una compañía de seguro o cuando este eligiendo una póliza de seguro. Cobertura NO es proveído para su póliza o cualquier porción que no sea garantizada por el asegurador o por la cual usted ha asumido el riesgo, tal como un contrato variable vendido por folleto. Compañías de seguro o sus agentes son requeridos por ley darle o enviarle a usted este aviso. Pero, las compañías de seguro y sus agentes están prohibidos por ley de usar la existencia de la asociación de garantía para inducirlo a comprar cualquier tipo de póliza de seguro. Para más información, usted se puede comunicar con: The North Carolina Life and Health Insurance Guaranty Association Post Office Box 10218 Raleigh, North Carolina, 27605 North Carolina Department of Insurance, Consumer Services Division 1201 Mail Service Center Raleigh, NC 27699-1201

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