fijación y estabilización quirúrgica de disco articular ... · fase signos y síntomas protocolo...

142 Carbajal BL. Fijación y estabilización quirúrgica de disco articular como tratamiento de la disfunción interna de ATM

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InvestigaciónVol. LXIII, No. 4

Julio-Agosto 2006pp 142-155

Dr. Luis Carbajal Bello CD,CMF*

* Jefe del Departamento de Cirugía dela Escuela de Odontología de la Uni-versidad De La Salle Bajío. Respon-sable de la Clínica de ATM y DolorFacial.

Recibido para publicación:31-Enero-05

Fijación y estabilización quirúrgica dedisco articular como tratamiento de ladisfunción interna de ATM

Resumen

Se describe en detalle la técnica quirúrgica de artroplastia con fijación y estabilización de

disco articular para el tratamiento de la disfunción interna de ATM en sus fases avanzadas,

siguiendo los criterios de diagnóstico y tratamiento establecidos en la Clínica de ATM y Dolor

Facial de la Escuela de Odontología de la Universidad De La Salle Bajío. Se presentan 3

casos para ilustrar la técnica quirúrgica. Actualmente el método más empleado es el de

fijación de disco articular con miniancla Mitek® complementado con laserterapia y fisioterapia

posoperatoria con el sistema Therabite® logrando reducir los tiempos de fisioterapia posope-

ratoria y haciendo a ésta más eficiente y menos dolorosa.

Palabras clave: Disfunción interna, ATM, miniancla, artroplastia, fisioterapia.

Abstract

In this article, the arthroplasty with fixation and stabilization of articular disc as surgicaltreatment for advanced TMJ internal derangements is described, following diagnostic andtreatment protocols established for TMJ and Facial Pain Clinic of Escuela de Odontología,Universidad De La Salle Bajío. Three cases are discussed to illustrate this surgical tech-nique. Today, the most commonly method used to fix and stabilize the TMJ articular disc forus is the arthroplasty with minianchor Mitek® complemented with lasertherapy and physio-therapy with Therabite® rehabilitation system to reduce the physiotherapy postoperativetimes and making the postoperative period less painful.

Key words: Internal derangement, TMJ, minianchor, arthroplasty, phisioterapy.

Introducción

Definimos la disfunción interna de ATM como la pérdida decoordinación entre el disco articular y el cóndilo (relacióncóndilo-discal) durante los movimientos mandibulares, loque clínicamente se manifiesta con chasquido, dolor articu-lar y, en etapas más avanzadas, con incapacidad para la aper-tura bucal por la interferencia del disco articular con el mo-vimiento de traslación condilar. En estas condiciones, laapertura bucal oscila entre 25 y 35 mm de distancia interin-cisal. En los estadios más avanzados, el paciente cursa con

datos claros de osteoartritis secundaria con crepitación, dolorarticular e incapacidad funcional que se agrava durante losperiodos estacionales fríos y húmedos. Sinónimos de dis-función interna de ATM son: desplazamiento anterior de dis-co articular y desarreglo interno de ATM.

En la Clínica de ATM y Dolor Facial de la Escuela deOdontología de la Universidad De La Salle Bajío, de untotal de 295 pacientes, se estableció el diagnóstico dedisfunción interna de la ATM en 211 de ellos (71.5%) conun total de 293 articulaciones afectadas, lo que represen-ta el 69.4% del total de articulaciones. El grado de afec-

http://www.medigraphic.com/espanol/e1-indic.htm

http://www.medigraphic.com/medi-artemisa

Revista ADM 2006;LXIII(4):142-155 MG 143

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ción fue variable en cada articulación clasificándose ésteen alguna de las cinco fases mostradas en los cuadros I yII. Aproximadamente el 15% de estas articulaciones afec-tadas por disfunción han requerido de tratamiento qui-rúrgico para estabilizar el disco articular.

El primer paso es siempre la estadificación del problemasobre la base de dos criterios fundamentales: 1) la etiologíadel problema y 2) la sintomatología clínica, con el fin de se-guir pautas de tratamiento estandarizadas. En un artículo pre-viamente publicado se discutieron ampliamente los aspectosde diagnóstico y criterios para decidir el programa de trata-miento en cada caso.1 En el presente artículo, se detalla latécnica quirúrgica empleada, en aquellos casos que así lo re-quieren, para estabilizar el disco articular así como las medi-das colaterales de manejo de estos pacientes incluyendo elmanejo farmacológico posoperatorio y la fisioterapia.

Los cuadros I y II muestran los criterios de diagnósti-co y tratamiento que empleamos como base en los pa-cientes con disfunción interna de ATM. En los casos en

los que el problema se encuentra en las fases III y IV deorigen traumático o en la fase IV de origen microtraumá-tico, la artroplastia para fijar y estabilizar el disco articu-lar ha probado ser la técnica quirúrgica predecible y efi-ciente en cuanto a los resultados posoperatorios a largoplazo. La intervención se lleva a cabo como un procedi-miento ambulatorio bajo anestesia general que no requiereque el paciente permanezca hospitalizado.

Fijación y estabilización de discoarticular de ATM: técnica quirúrgica

Objetivos quirúrgicos

El tratamiento quirúrgico de la DIATM por medio de ar-troplastia con fijación y estabilización discal persigueobjetivos quirúrgicos claramente definidos. Estos objeti-vos son: a) preservación de la membrana sinovial, delcartílago de revestimiento y del cartílago discal, b) recu-

Cuadro I. Disfunción interna traumática (exógena) de ATM, estadificación clínica y protocolo de tratamiento.

Fase Signos y síntomas Protocolo de tratamiento

1 Chasquido sin dolor GO y extracción de 3os. molares2 Chasquido con dolor GO, extracción de 3os. molares, AINES, artrocentesis, y GO

posoperatoria3 Chasquido con dolor y episodios intermitentes Artrotomía, extracción de 3os. molares y GO posoperatoria

de trabazón mandibular (incapacidad paraapertura bucal)

4 Trabazón permanente Artrotomía y artroplastia (fijación de disco, ext. 3os. molares y GOposoperatoria

5 Crepitación, dolor e inestabilidad de movimientos Artrotomía y artroplastia (disquectomía con injerto de cartílago),mandibulares extracción 3os. molares y GO posoperatoria

Cuadro II. Disfunción interna microtraumática (endógena) de ATM, estadificación clínica y protocolos de tratamiento.

Fase Signos y síntomas Protocolo de tratamiento

1 Chasquido sin dolor GO, extracción 3os. molares, corregir maloclusión (ortodoncia,cirugía ortognática, rehabilitación oclusal, combinaciones)

2 Chasquido con dolor GO, extracción 3os. molares, corregir maloclusión, probableartrocentesis AL

3 Chasquido con dolor y episodios intermitentes GO, extracción 3os. molares, corregir maloclusión y artrocentesis.de trabazón mandibular (incapacidad para Probable condilotomíaapertura bucal)

4 Trabazón permanente (horas, días) Artrotomía y artroplastia (reposición y fijación de disco) corregirmaloclusión y GO posoperatoria

5 Dolor, crepitación y limitación de movimientos Artrotomía y artroplastia (disquectomía e injerto de cartílago) corregirmandibulares maloclusión y GO posoperatoria


edigraphic.comFigura 2. Esquema que ilustra la incisión oblicua de la capa superficialde la aponeurosis del temporal para poder llegar hasta el arco zigomá-tico (AC) y la cápsula articular (CA).

Figura 1. Las estructuras anatómicas y la línea de incisión preauriculardeben pintarse con azul de metileno o violeta de genciana.

peración y preservación de la movilidad condilar, c) re-ducción de la carga funcional y de la sobrecarga, d) elimi-nación de la inflamación y el dolor, e) restaurar la lubrica-ción normal de la articulación, f) restablecimiento de lacapacidad masticatoria normal.1

Técnica quirúrgica

La artroplastia de ATM para fijación y estabilización dis-cal se realiza bajo anestesia general como cirugía ambu-latoria, lo que significa que el paciente no tendrá quepermanecer hospitalizado y podrá estar en su casa el mis-mo día de la intervención. Una vez realizada la asepsia yantisepsia del campo quirúrgico, es recomendable pintarcon azul de metileno o con violeta de genciana las estruc-turas anatómicas con las que se va a trabajar. Comocoadyuvante a la anestesia general, se infiltra lidocaína al2% con epinefrina a una concentración de 1/100,000 entoda el área quirúrgica lo cual, además del beneficio va-soconstrictor de la adrenalina, implica tener al pacienteen el plano anestésico más superficial y por lo tanto unarecuperación más rápida de la anestesia general.

El abordaje se hace a través de una incisión tipo Rowe(Figura 1), la cual ofrece buena visibilidad y con menorriesgo de daño al nervio facial ya que la disección delcolgajo se ajusta a los principios establecidos por Al-Kayat y Bramley.2 La incisión de piel se realiza con hojaNo. 15 y una vez que se ha incidido la piel, se continúa laincisión con electrobisturí. La arteria temporal superfi-cial se va a localizar en la parte media de la extensión de

la incisión en la zona de la piel cabelluda y debe ser aisla-da y ligada. Posteriormente esta misma arteria será nue-vamente aislada y ligada a la altura de la cara posterola-teral de la cabeza del cóndilo. Esta maniobra elimina elsangrado transoperatorio y permite realizar el resto de laoperación en un campo quirúrgico seco.

Una vez ligada la arteria temporal superficial, se con-tinúa la disección del colgajo hacia abajo por medio dedisección roma con tijeras de Metzenbaum en un planosuperficial a la aponeurosis del temporal y hasta llegar alarco cigomático. En ese punto, se incide oblicuamente deadelante hacia atrás y de arriba hacia abajo la capa super-ficial de la aponeurosis del temporal, con hoja de bisturíNo. 15. Existe una delgada capa de grasa entre las doscapas de la aponeurosis del temporal en su inserción conel arco cigomático y la localización de esta capa de grasaes la referencia para saber que se encuentra en el planoquirúrgico correcto. A partir de este punto, se hace di-sección roma con tijeras de Metzenbaum, por dentro dela capa superficial de la aponeurosis del temporal hastallegar al arco cigomático y se continúa el levantamientodel colgajo hacia abajo y hacia adelante manteniéndoseen un plano profundo hasta descubrir el arco cigomáticoy la cápsula articular hasta el cuello del cóndilo. Estoasegura que no se afectará al nervio facial durante la in-tervención (Figura 2).

El colgajo en su totalidad debe plegarse hacia delantey suturarse a la piel con seda 3-0 en dos o tres puntospara mejorar la visibilidad. La cápsula articular se identi-fica por el ligamento temporomandibular y por la depre-sión que se produce al manipular la mandíbula y despla-zar el cóndilo hacia delante. Esta maniobra se logra colo-


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cando una pinza de campo grande en la zona del ángulomandibular para ser manipulada por el primer ayudante.

Al llegar a la cápsula articular y teniéndola ya identifica-da, se procede a inyectar en la cámara articular superior 1 ccde lidocaína con epinefrina. La cápsula articular se incidecon bisturí con hoja No. 15 entre el disco articular y la cavi-dad glenoidea siguiendo el contorno de la cavidad glenoideahacia adelante, para abordar la cámara articular superior,teniendo cuidado de no cortar el tejido retrodiscal ya queéste puede sangrar y dificultar la visibilidad (Figura 3). Laincisión no debe realizarse con electrobisturí ya que estodañaría la membrana sinovial que sería sustituida por tejidofibroso y perdería sus propiedades. Una vez realizada la in-cisión de la cápsula articular, y ya en la cámara articularsuperior, se introduce un elevador de periostio Molt modifi-cado, al cual se le ha redondeado el borde filoso cortantecon el objeto de poder hacer una maniobra de abanico pararomper las adherencias intraarticulares existentes entre eldisco articular y la cavidad glenoidea sin dañar las superfi-cies cartilaginosas. Ya realizada esta maniobra se procede,por dentro de la cápsula articular, a seccionar el ligamentocóndilo-discal lateral para poder llegar a la cámara articularinferior, mucho más pequeña (Figura 4).

Una vez abiertas ambas cámaras articulares se proce-de a explorar, bajo visión directa, las superficies articula-res prestando particular atención a la morfología e inte-gridad del disco articular, prestando particular atención ala interfase entre la banda posterior del disco articular yla zona bilaminar, que es donde con mayor frecuencia ocu-rren las perforaciones. Cuando se encuentran perforacio-

nes y/o deformaciones discales como consecuencia de ladisfunción articular, será necesario extirpar el disco arti-cular y sustituirlo con un injerto de cartílago del pabe-llón auricular ipsilateral.

En este momento se revisan también las superficiesarticulares de la cavidad glenoidea y la eminencia articu-lar del temporal así como la cabeza del cóndilo. Si seencuentran irregularidades óseas (osteofitos) éstas debe-rán ser eliminadas mediante remodelación con fresa No.703. En algunos casos está indicada la condilectomía altala cual se realiza con fresa No. 701 para eliminar la partemás superficial del cóndilo. Si no se encuentran anoma-lías morfológicas de las superficies articulares y el discoarticular no muestra perforaciones ni anomalías morfoló-gicas irreversibles, se procede entonces a fijar y estabili-zar a este último.

Fijación y estabilización discal, Una vez eliminadas lasadherencias de la cámara articular superior se debe esta-bilizar y fijar el disco articular. Esto puede hacerse detres diferentes maneras: 1) realizando una perforaciónposteroanterior en la zona correspondiente al polo lateral

Figura 4. El abordaje de la cámara articular inferior se logra mediantela sección del ligamento cóndilo discal externo por dentro de la cáp-sula articular (C = cóndilo, LCDi = ligamento cóndilo-discal interno,DA = disco articular, CA = cápsula articular, LCDe = ligamento cóndi-lo-discal externo).

Figura 3. La incisión de la cápsula articular se hace de manera oblicuay siguiendo el contorno de la cavidad glenoidea.

Figura 5. Técnica de fijación del disco articular mediante perforacióndel polo lateral de la cabeza del cóndilo.


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de la cabeza del cóndilo con fresa No. 702 a través de lacual se atraviesa una aguja con material de sutura nyloncalibre 2-0 para lazar el borde lateral de la banda poste-rior del disco articular al cuello del cóndilo (Figuras 5 y6). Esta maniobra es delicada y muy laboriosa ya que existeuna importante restricción de espacio y con frecuencia se

tiene que recortar la aguja de sutura. 2) Se puede empleartambién como elemento de anclaje para el disco articularun microtornillo de osteosíntesis, el cual se coloca enuna posición discretamente posterior al polo lateral de lacabeza del cóndilo (Figura 7) y al cual se fijará el discoarticular por medio de sutura de nylon 2-0. Este procedi-miento presenta el inconveniente de que el tensor de nylonque fija el disco articular puede desprenderse del tornillolo que tendría como consecuencia el que el disco articu-lar se tornara nuevamente inestable. 3) El tercer métodode fijación discal y que es el que actualmente está resul-tando más adecuado y consiste en la colocación de unaminiancla de titanio Mitek®. Originalmente diseñadas paracirugía reconstructiva en ortopedia y traumatología parasujetar ligamentos y tendones de la mano, la minianclacumple perfectamente esta misma función para los liga-mentos cóndilo-discales de la articulación temporoman-dibular. De una longitud de 8 mm y un diámetro de 1.5mm las minianclas poseen dos pequeños brazos que seabren al momento de su inserción y constituyen los ele-mentos de anclaje de las mismas. Asimismo traen ya en-garzado hilo de polietileno a la porción caudal de la mi-niancla con aguja en cada uno de sus extremos, lo quepermite emplear cualquiera de ellas o ambas, para sujetarel disco articular a la altura de la banda posterior (Figu-ras 8 y 9). Wolford propone la colocación de la minianclasobre la cara posterior de la cabeza del cóndilo con dostensores.4 En nuestro caso, la miniancla es colocada 2 ó 3mm por detrás del polo lateral de la cabeza condilar con unsolo tensor dirigido a la banda posterior del disco articu-

Figura 6. Esquema que ilustra la fijación y estabilización del discoarticular mediante la técnica de perforación condilar.

Figura 7. Colocación de microtornillo pordetrás del polo lateral de la cabeza delcóndilo para lazar y estabilizar el discoarticular con hilo nylon 2-0.


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lar. El empleo de la miniancla Mitek® implica un ahorro detiempo quirúrgico significativo de aproximadamente 30minutos además de una menor manipulación de los tejidosblandos articulares, lo que se traduce en una menor mor-bilidad posoperatoria y una recuperación más rápida de lasfunciones articulares.

Una vez fijado y estabilizado el disco articular, se pro-cede a cerrar por planos, primero la cápsula articular de-jando un catéter peridural en la cámara articular superiorpara lavar internamente, con agua estéril, hasta estar se-guros que no habrá hemartrosis residual, después la apo-neurosis del temporal y finalmente el tejido subdérmicoy la piel con Vicryl® y Dermalón® 3-0 y 5-0 respectiva-

mente (Figura 10). Se coloca un vendaje ligeramente com-presivo sobre la herida y se da por terminada la interven-ción. Los puntos superficiales serán retirados entre 5 y 7días después de la intervención.

Manejo posoperatorio (farmacológico, dietético, fisio-terapia y GO). Durante la fase posoperatoria inmediata(primeros cinco días) el manejo consiste en: a) ketorola-co tabletas de 10 mg cada 8 h por 5 días, b) ampicilinacápsulas de 500 mg cada 8 h por siete días, c) dieta licua-da los primeros tres días y posteriormente dieta blanda,d) vendaje ligeramente compresivo durante las 24 h losprimeros tres días y posteriormente sólo durante la no-che, e) reposo relativo, f) aseo diario de la herida quirúr-

Figura 11. Ejercitador Therabite para la fisioterapia posoperatoria.Permite ejercicios isométricos e isotónicos.

Figura 10. Incisión suturada con nylon monofilamento calibre 5-0.

Figura 8. Esquema que ilustra la perforación y colocación de minianclapara fijar y estabilizar el disco articular.

Figura 9. El esquema muestra el disco articular fijado y estabilizado ala miniancla colocada por detrás del polo lateral de la cabeza delcóndilo.


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gica, g) retiro de suturas cinco a siete días después de laintervención.

En cirugía de la articulación temporomandibular es muyimportante resaltar que la fisioterapia posoperatoria estan importante como la operación misma, de tal maneraque si ésta no se lleva a cabo de manera apropiada, aun-que la intervención quirúrgica haya sido completamenteexitosa, se corre el riesgo de demeritar los resultados yno lograr los objetivos propuestos. Con base en este con-cepto, la fisioterapia persigue dos objetivos principales:a) evitar la fibrosis cicatrizal posquirúrgica y b) acelerarla recuperación de la movilidad articular lo antes posible.

Para ello empleamos tres medidas principalmente: 1) la-serterapia, 2) sistema ejercitador Therabite® y 3) ejerci-cios manuales.

Laserterapia. En los primeros días de posoperatorio,el paciente es sometido a la aplicación de rayo láser tera-péutico durante 4 ó 5 sesiones diarias a partir del segun-do día posoperatorio con el objeto de disminuir la infla-mación posoperatoria y acelerar el proceso cicatrizal.

Sistema Therabite®. La fisioterapia posoperatoria seinicia a partir de quinto día posoperatorio. El sistemarehabilitador Therabite® consiste en un aparato diseñadopara lograr apertura bucal forzada progresiva con esfuer-zos controlados y regulables a distancias cada vez mayo-res. El sistema debe ser calibrado periódicamente hastaalcanzar una apertura bucal entre 35 y 40 mm de distan-cia interincisal en un lapso de 3 a 4 semanas (Figura 11).

Ejercicios manuales. De manera conjunta se imple-mentan ejercicios de lateralidad y apertura bucal con-tra resistencia a partir de la primera semana posopera-toria. Se llevan también registros semanales de aper-tura bucal y lateralidades para vigilar la evolución dela rehabilitación.

Dieta. Los primeros tres días de posoperatorio, elpaciente consume dieta licuada. A partir del cuarto día,inicia con dieta picada y a partir del séptimo día poso-peratorio se inicia la dieta blanda que exija movimien-tos y esfuerzos masticatorios. Es importante funciona-lizar la articulación operada de manera paulatina peroen un periodo de tiempo corto para evitar la fibrosiscicatrizal.

Figura 12. La fotografía muestra la exposición de la cabeza condilar(flecha) sin irregularidades y lista para fijar el disco articular.

Figura 13. Colocación de sutura a través del polo lateral de la cabezacondilar (flecha) para fijar y estabilizar el disco articular.

Figura 14. Disco articular estabilizado a través de fijación de la bandaposterior al polo lateral de la cabeza condilar.


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Criterios de éxito. La única manera de determinar laeficiencia de una intervención quirúrgica, cualquiera queesta sea, es estableciendo parámetros de medición poso-peratoria. La Asociación Americana de Cirugía Oral yMaxilofacial ha establecido cinco criterios de éxito paraevaluar los resultados de cirugía de la ATM, estos crite-rios son: a) lograr una apertura bucal mayor a 36 mm, b)lograr movimientos mandibulares de lateralidad norma-les, c) ausencia de dolor, d) ausencia de “malestares” y e)capacidad para masticar alimentos de consistencia nor-mal. En la Clínica de ATM y Dolor Facial de la Escuela deOdontología de la Universidad De La Salle Bajío, hemosagregado dos criterios más para evaluar el resultado de

una intervención abierta de la ATM, estos criterios son:f) no lesión del VII par craneal y g) el que no existansecuelas cicatrizales en piel.

Estos criterios deben ser evaluados a lo largo de unperiodo posoperatorio de seis meses para calificar el re-sultado de una artroplastia con fijación y estabilizacióndiscal en el tratamiento de la DIATM.

Casos clínicos

Caso 1. R.I. Una paciente de 22 años que recibió trauma-tismo directo sobre la sínfisis mentoniana tres mesesantes de la consulta, sin pérdida del conocimiento perocon dolor en ambas zonas preauriculares, más intensodel lado izquierdo. Posteriormente inició con chasquidointenso y doloroso de ambas articulaciones temporoman-dibulares alternando con periodos de incapacidad paraapertura bucal por lo que acudió a consulta de cirugíamaxilofacial. El examen físico mostró una paciente conlimitación de apertura bucal hasta 23 mm y dolor intensoal tratar de forzar la apertura bucal. Relación oclusal cla-se I y datos de bruxismo excéntrico (desgastes cuspídeosy fracturas de esmalte). Las Rx mostraron incapacidad detraslación de ambos cóndilos quedando éstos estaciona-dos frente a la vertiente posterior de la eminencia articu-lar del temporal. Asimismo se observó pérdida de la de-finición de las estructuras articulares izquierdas.

Con diagnóstico de disfunción interna de ATMs en faseIII-IV de origen traumático, se decidió realizar artroplas-tia de ATM izquierda bajo anestesia general (Figuras 12,13 y 14) para estabilizar el disco articular. La estabiliza-ción del disco articular se realizó mediante una perfora-ción posteroanterior del polo lateral de la cabeza del cón-dilo e hilo de nylon calibre 2-0. En las semanas subse-cuentes se estableció un programa de fisioterapia inten-

Figura 15. Apertura bucal posoperatoria de artroplastia de ATM iz-quierda para estabilización de disco articular 6 meses después de laintervención (A) y nueve años después (B). La apretura bucal es normaly la funcionalidad articular también.

Figura 17. Vestibulización de incisivos centrales 11 y 21 asociada acompensación dentaria inferior del retrognatismo mandibular con pro-clinación de los incisivos inferiores.

Figura 16. Vista frontal y de perfil. Retrognatismo mandibular y disfun-ción interna articular bilateral.


edigraphic.comFigura 20. La cefalometría muestra retrognatismo mandibular, curvade Spee acentuada por sobreerupción de incisivos inferiores y unarelación interdentaria de clase II.

cialmente recibió tratamiento ortodóntico rechazando unaoperación ortognática propuesta para avance mandibularpor lo que el tratamiento ortodóntico consistió solamen-te en la alineación y nivelación de las arcadas dentarias.Posteriormente al tratamiento ortodóntico, los dientesinferiores nuevamente compensaron la sobremordida ho-rizontal sobreerupcionándose y proclinándose hasta al-canzar la encía marginal palatina de los dientes anterio-res superiores desplazando a estos dientes hasta sacarlosde la arcada. La sintomatología articular se agravó pre-sentando episodios intermitentes de chasquido y doloralternando con episodios de trabazón mandibular conapertura bucal limitada por lo que fue remitida al Servi-cio de Cirugía Maxilofacial.

El examen físico reveló a una paciente mal conformadaa expensas de deformidad dentofacial aparentemente deltipo retrognatismo mandibular (Figura 16). Los incisivossuperiores se observan fuera de arcada, anodoncia parcialy una muy acentuada curva de Spee (Figuras 17, 18 y 19).No se escucharon ruidos articulares pero la apertura bu-cal estaba limitada a 25 mm con dolor de ambas ATM alintentar forzar la apertura bucal. Se solicitaron: cefalo-metría (Figura 20), ortopantomografía, serie radiográficade ATM con técnica Up-degrave, modelos de yeso y foto-grafías clínicas (Figuras 21 y 22) estableciéndose la si-guiente lista de problemas: 1) retrognatismo mandibular,dentalmente compensado, 2) anodoncia parcial, 3) dis-función interna de ATM bilateral en fase III-IV de origen

siva a apertura bucal forzada y contra resistencia hastallegar a una apertura bucal de 39 mm encontrándose a lapaciente sin dolor ni incapacidad funcional masticatoriapor lo que se dio de alta parcial manteniéndose una aper-tura bucal estable con movilidad mandibular funcionalactualmente después de 9 años de haber sido sometida acirugía (Figura 15).

Caso 2. B.O. Se trata de una paciente de 37 años deedad con historia de disfunción de ATM bilateral de 7años de evolución asociada a maloclusión de tipo clase IIdivisión I por retrognatismo mandibular. La paciente ini-

Figura 19. Vista oclusal de la arcada inferior.

Figura 18. En la vista oclusal de la arcada superior se observa la huellade los bordes incisales inferiores contra la encía marginal palatina de11 y 21 con desplazamiento de éstos.


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microtraumático. Ante estos problemas, se llevó a caboel siguiente tratamiento: 1) artroplastia de ambas ATMspara fijación y estabilización de discos articulares, 2) os-teotomías sagitales de la mandíbula para avance mandi-bular simétrico, 3) osteotomía subapical mandibular paranivelar la arcada inferior, 4) ortodoncia posoperatoria y5) guarda oclusal nocturno pos-ortodoncia.

La fijación y estabilización de los discos articulares sellevó a cabo de acuerdo con la técnica quirúrgica previa-mente descrita empleándose microtornillos de titanio de1.5 por 8 mm colocados en una posición posterolateral alpolo lateral de la cabeza del cóndilo de ambos lados comoelementos de anclaje para fijar los discos articulares conhilo de nylon calibre 3-0. En el mismo episodio quirúrgi-co se llevaron a cabo también las osteotomías mandibu-lares para la corrección de la deformidad mandibular (Fi-guras 7 y 23).

A partir del séptimo día posoperatorio, se inició laetapa de fisioterapia con el mismo régimen descrito en elcaso anterior y se remitió a la paciente para ortodonciacomplementaria después de la 6ª semana de control po-soperatorio. A un año de la intervención quirúrgica, elproblema oclusal ha sido corregido y se ha logrado unaapertura bucal de 37 mm simétrica, sin dolor, con movi-mientos mandibulares estables, consumiendo una dietade consistencia normal y sin secuelas cicatrizales ni delVII par craneal.

Caso 3. MTL. Paciente femenina de 22 años con histo-ria médica de colitis psicogénica y hernioplastia a los 6meses de edad. Relata una historia de chasquido crónicode varios años de evolución de la ATM derecha de inten-sidad progresiva hasta llegar a ser audible a distancia ydoloroso, además de un episodio de luxación condilarderecha dos años antes de la consulta, la cual fue autorre-

Figura 22. La serie radiográfica de ATMizquierda muestra disminución del es-pacio articular (flecha) aunque conservamovilidad condilar normal.

Figura 21. La serie radiográfica de ATMderecha muestra disminución del espa-cio articular (flecha) con engrosamientode las corticales y traslación condilar li-mitada.


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Figura 23. Radiografías posoperatorias de control en donde se obser-van los microtornillos colocados en los polos condilares externos parafijación y estabilización de los discos articulares.

Figura 24. Apertura bucal limitada y con desviación de la mandíbulahacia la derecha.

ducida por medio de maniobras manuales. Desde 10 díasantes de la consulta relata la desaparición del chasquidopero la incapacidad para la apertura bucal después un se-gundo episodio de luxación condilar también autorredu-cida. Acude con cirujano dentista para atender un proble-ma de pulpitis en molar inferior izquierdo quien prescri-be antiinflamatorios y antimicrobianos ya que resultabaimposible llevar a cabo tratamiento endodóntico por aper-tura bucal limitada y por lo que remite a la paciente alServicio de Cirugía Maxilofacial.

El examen clínico mostró una paciente de edad aparenteigual a la cronológica, bien conformada que acusa dolor ala palpación de ATM derecha, limitación de la apertura bucal

a 13 mm de distancia interincisal y desviación mandibulara la apertura bucal hacia la derecha (Figuras 24 y 25). Ma-nifiesta dolor intenso en zona de ATM derecha al intentode forzar la apertura bucal. Una relación dental de clase Icon discreta evidencia de bruxismo excéntrico no encon-trándose otros datos clínicos relevantes. Se solicitaronradiografías simples transcraneanas de ATM con técnicaUp-degrave en las que se observa importantemente dismi-nuido el espacio articular de la ATM derecha y con limita-ción de la traslación condilar a la apertura máxima que-dando el cóndilo estacionado dentro de la cavidad glenoi-dea (Figuras 26 y 27). No se observaron cambios morfoló-gicos en ninguna de las dos articulaciones.

Figura 26. Serie radiográfica de ATM derecha en la que se observadisminución del espacio articular en boca cerrada y limitación impor-tante de la traslación condilar en la posición de boca abierta.

Figura 25. Apertura bucal limitada a 11 mm al momento de la explo-ración inicial.


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Se estableció el diagnóstico de DIATM derecha en faseIV de origen traumático por lo que se programó artro-plastia de ATM derecha para estabilización y fijación dedisco articular con miniancla Mitek® bajo anestesia ge-neral, la cual se realizó sin complicaciones (Figuras 28 y29). Se inició fisioterapia al 7º día posoperatorio con ejer-cicios manuales de apertura bucal y lateralidades forza-das durante 4 semanas llegando a alcanzar una aperturabucal de 38 mm por lo que se suspendió la fisioterapia,se colocó guarda oclusal para uso nocturno al momentode darla de alta a los dos meses posoperatorios. Un añodespués de la intervención, la paciente cursa sin dolor,con apertura bucal de 40 mm, capacidad para masticar

una dieta de consistencia normal, movimientos mandi-bulares estables y sin secuelas cicatrizales ni relaciona-das con el nervio facial. Las Rx de control muestran laminiancla sin cambios en relación con la posición en quefue originalmente colocada (Figura 30).

Discusión

En décadas pasadas, el tratamiento de la disfunción in-terna de la ATM estaba preferentemente dirigido a tra-tamientos oclusales del tipo guarda oclusal, desgastesselectivos, tratamiento ortodóntico, etc. Eran trata-mientos que privilegiaban las terapias oclusales dado

Figura 27. La serie radiográfica de ATM del lado izquierdo muestrauna traslación condilar normal en la posición de apertura máxima.

Figura 28. Miniancla Mitek® lista para ser colocada en la perforacióncondilar. El material de sutura es polietileno calibre 2-0.

Figura 30. Serie radiográfica comparativa de ATM derecha en la que seobserva aumento del espacio articular y miniancla colocada (flecha).

Figura 29. Miniancla ya colocada y con suturas listas para fijar el discoarticular.


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que se consideraba a los problemas disfuncionales deATM como directamente relacionados con trastornosde carácter oclusal. Poca importancia se daba a la etio-logía del problema y no se tenía una estadificación elmismo. El problema surgía cuando, a pesar de las tera-pias oclusales, los pacientes seguían presentando lamisma signología y sintomatología o mostraban sólouna discreta mejoría. El conocimiento de la biomecá-nica y la bioquímica de las articulaciones diartroidalesha aportado nuevos conocimientos de la ATM y su com-portamiento tanto en condiciones de salud como encondiciones patológicas, principalmente las de carác-ter disfuncional. Ahora sabemos que es importantedeterminar la etiología del problema y la severidad delmismo antes de proceder al tratamiento con pronósti-co predecible. Asimismo sabemos también que es ne-cesario estatificar el problema de cada articulación an-tes de tomar decisiones terapéuticas ya que, como enmuchas otras enfermedades, existe una línea límite apartir de la cual los procedimientos terapéuticos con-servadores resultan inútiles y debe echarse mano deprocedimientos quirúrgicos para poder resolver los pro-blemas. Esta línea no se ubica en el mismo nivel cuan-do los problemas disfuncionales de ATM son de origentraumático que cuando no lo son.

Se han descrito procedimientos quirúrgicos para re-solver el problema de disfunción interna de la ATM enaquellos casos en los que la terapia conservadora hafracasado. Se han propuesto diferentes métodos parala estabilización quirúrgica del disco articular. McCar-ty y Farrar en 19795 propusieron una resección en cuñade la zona bilaminar para reposicionar el disco articu-lar hacia atrás y hacia fuera. Hemos utilizado este mé-todo, sin embargo es nuestro sentir, que no tenemoscontrol sobre lo que pueda ocurrir con el disco articu-lar ya que aunque teóricamente el planteamiento pare-ce ser bueno y el disco articular debe desplazarse haciaatrás, en la realidad no hay nada que asegure este he-cho y por lo tanto puede volverse nuevamente inesta-ble a corto plazo. Esto puede ocurrir ya que el proble-ma está, desde nuestro punto de vista, en la distensióndel ligamento cóndilo-discal más que en la zona bila-minar de acuerdo con el modelo propuesto por Moses.6

En la Clínica de ATM y Dolor Facial de la Escuela deOdontología de la Universidad De La Salle, Bajío, el47% de los pacientes con problemas de disfunción in-terna de ATM tienen una etiología traumática lo quesignifica que en este grupo de pacientes no debe optar-se por tratamientos cimentados en la corrección deproblemas oclusales. Asimismo la estadificación delproblema sobre la base de la sintomatología y la sig-nología clínica (Cuadros I y II) orientan al clínico, deuna manera más confiable para el pronóstico, hacia la

terapia más conveniente en cada caso. Un 15% de lospacientes son sometidos a tratamientos quirúrgicos loscuales van desde la artrocentesis hasta la artroplastia.Esta última consiste, en la mayoría de los casos en lafijación y estabilización del disco articular bajo anes-tesia general. La maniobra de fijación y estabilizacióndiscal la hemos realizado con perforación condilar confresa. Esta maniobra no es nueva, ya que fue publicadapreviamente por Weinberg desde 1984.7 Desde el pun-to de vista práctico, la fijación del disco articular em-pleando perforación condilar tiene la ventaja de aho-rrar al paciente el costo de la miniancla, sin embargoprolonga el tiempo quirúrgico e incrementa la morbili-dad posoperatoria. Hemos empleado también la fija-ción del disco articular a un micro en polo lateral delcóndilo. Esta maniobra no ha despertado nuestro entu-siasmo para continuar utilizándola ya que, aunque re-sulta práctica, reduce el tiempo quirúrgico y hasta ahorano ha habido problemas en los casos en los que ha sidoempleada, sentimos que puede desprenderse el mate-rial de sutura del tornillo, lo que pudiera provocar larecidiva del problema de inestabilidad discal. La fija-ción y estabilización del disco articular con minianclasMitek® ha probado ser el mejor dado que: 1) reduce eltiempo quirúrgico de manera significativa, 2) evita lamanipulación excesiva y el maltrato de los tejidos blan-dos articulares, 3) es controlable radiográficamente enlas etapas posoperatorias, 4) permite dejar las cámarasarticulares más limpias en la etapa posoperatoria re-duciendo el riesgo de fibrosis cicatrizal interna, 5) re-duce el periodo de fisioterapia posoperatoria, 6) hacela fisioterapia posoperatoria más eficiente y menosdolorosa. Otros autores han probado ya la eficacia deeste procedimiento.8

La incorporación de laserterapia y el uso de aparatolo-gía del tipo Therabite® para la fisioterapia posoperatoriaha demostrado en los meses recientes una notable mejo-ría en la calidad de la etapa posoperatoria haciéndola máscorta y más eficiente la fisioterapia.

Ciertamente, la cirugía de ATM requiere de adies-tramiento adicional del cirujano maxilofacial que pre-tende incursionar en este terreno, ya que debe estarfamiliarizado con el problema clínico en sí para poderdiscriminar y seleccionar adecuadamente al paciente,así como conocer detalladamente la técnica quirúrgicay las posibles complicaciones que puede llegar a en-frentar. Actualmente tenemos pacientes con controlesa largo plazo de hasta 9 años de evolución posoperato-ria, los cuales se mantienen dentro de los parámetrosde éxito establecidos para evaluar los resultados deeste tipo de cirugía (RI caso No. 1.) y estoy convencidode las bondades del procedimiento para el tratamientode la disfunción interna de la ATM.


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Bibliografía

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6. Moses JJDC. A functional approach to the treatment oftemporomandibular joint internal derangement. J Canio-mad Dord Facial & Oral Pain 1991; 5(1): 19-27.

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8. Sanromán JF, Sandoval GJM, Goizueta AC, Buscema C. Dis-coplasia con anclas Mitek en el tratamiento del desplaza-miento anterior del disco sin reducción de la ATM: estudioprospectivo clínico y con RMN. Rev Esp de Cir Oral y Maxi-lofac 2000; 22(5):.

Reimpresos:Dr. Luis Carbajal BelloAv. Universidad Núm. 602Col. Lomas del Campestre 37150Apdo. postal 1-444Tel. (01-477) [email protected] documento puede ser visto en:www.medigraphic.com/adm

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