fiebre y neutropenia 2011
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Christian Patricio Camacho Limas R3MITRANSCRIPT
FIEBRE Y NEUTROPENIA.
CHRISTIAN PATRICIO CAMACHO LIMASR3 Medicina Interna HJM
HOSPITAL JUAREZ DE
MEXICO
NCCN. Practice Guidelines in Oncology. 2009
DIAGNOSTICO
EPIDEMIOLOGICO
CLINICO
LABORATORIO
NCCN. Practice Guidelines in Oncology. 2009
NCCN. Practice Guidelines in Oncology. 2009
Riesgo de infección
Enfermedad o tratamiento
Tratamiento profilactico
Bajo QT estándar para tumores sólidos
ninguno
Intermedia
TCSH autologasLinfomaMMLLCTerapia con analogos de purina (flodarabina)
Considerar flouroquinolona o no
Alto Leucemia aguda: inducción o consolidaciónBortezomibAlemtuzumab Alogenico HSCT
Flouroquinolono o TMP SXL
NCCN. Practice Guidelines in Oncology. 2009
Factores predisponentes de infección habitualmente asociados a neutropenia:
Uso de catéteres o venopunciones múltiplesMucositisDefectos en la quimiotaxisDefectos en la fagocitosisDefectos en la capacidad bactericida intrínsecaCcambios en la inmunidad humoral o celularIncremento en la suceptibilidad a la colonización
del tracto respiratorio y digestivo
NCCN. Practice Guidelines in Oncology. 2009
RIESGO DE INFECCION SEGUN GRADO DE NEUTROPENIA
PMN x mm3 PACIENTES CON INFECCIONES GRAVES x 1000INFECCIONES GRAVES DÍAS DE NEUTROPENIA.
> 2.000 2 3.8___________________________________________________________________
1500 – 2000 5 3.9___________________________________________________________________
1000 – 1500 10 3.7
500 -- 1000 19 10.5___________________________________________________________________ < 100 28 43.0
Exploraciones complementarias básicas Extracción analítica : - hemograma - bioquímica básica - gasometría venosaExtracción de 2 hemocultivos (uno de catéter y
otro de vena periféricaUrocultivo (si hay sospecha de infección urinaria)Cultivo de muestras de cualquier exudado de foco
sospechoso con tinción de GramPulsiometríaRx de tórax
Pruebas complementarias específicas
En función de la sospecha etiológica:Técnicas radiológicas específicas - TAC, TACAR, Ecografias...Antigenemias o cultivos de CMVAntigenemias de aspergillus: galactomananoAntigenuria para LegionellaCultivo de micobacteriasPunción lumbar con gram y cultivo en sospecha
de meningitisAspirado medular y cultivoCoprocultivos con toxina de Clostridium difficileFibrobroncoscopia con cultivos específicos
PARA DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DE LA FIEBRE
AL INGRESO:• FROTIS FARINGEO• UROCULLTIVO• COPROCULTIVO• CULTIVO DE SECRECIONES EN PIEL O
MUCOSAS• EN PROCESOS INFLAMATORIOS
SUBCUTANEOS INYECTAR 1 CC DE SUERO FISIOLOGICO, LUEGO ASPIRARLO Y CULTIVAR.
• CULTIVO DE PLIEGUES AXILARES, INGUINALES O PERINEALES SI SE DETECTA LESION.
PARA DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DE LA FIEBRE
DURANTE LA EVOLUCION:• HEMOCULTIVOS SI PERSISTE LA FIEBRE A
LAS 72 HORAS DE INICIAR LA ANTIBIOTERAPIA
• HEMOCULTIVOS CADA VEZ QUE REAPAREZCA LA FIEBRE.
• CULTIVOS DE SECRECIONES O LESIONES QUE APAREZCAN EN EL TRANSCURSO DE LA EVOLUCION.
Bacterias responsables de la infección en neutropénicos:
Bacterias grampositivas Más frecuentes Estafilococos coagulasa
negativos Estrept. grupo viridans Staph aureus
Menos frecuentes- Corynebact spp- Enterococcus spp- Streptoc pneumoniae- Clostridium difficile- Bacteroides spp
Bacterias gram negativas
Más frecuentes Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Klebsiella sp
Menos frecuentes Enterobacter spp Acinetobacter spp Haemophilus influenza Fusobacterium spp Stenotrophomona
maltophila
TRATAMIENTO: CONSIDERACIONES GENERALES
1. TODO CUADRO FEBRIL EN UN PACIENTE NEUTROPENICO DEBE SER CONSIDERADO MANIFESTACION DE INFECCION Y OBLIGA A TOMAR DE INMEDIATO LOS CULTIVOS PERTINENTES
2. LA INFECCION EN UN ENFERMO NEUTROPENICO ES UNA EMERGENCIA MEDICA QUE OBLIGA A INICIAR EL TRATAMIENTO NO MAS ALLA DE LA CUARTA HORA DE INICIADA LA TEMPERATURA (mortalidad de 48% si la antibioterapia no es precoz).
3. EL TRATAMIETO EMPIRICO DEBE INICIARSE INMEDIATAMENTE LUEGO DE TOMADOS LOS CULTIVOS. FRENTE A UNA NEUTROPENIA FEBRILES ESTA UNIVERSAMENTE ACEPTADA LA INSTAURACION PRECOZ DE ANTIBIOTERAPIA EMPIRICA QUE CUMPLA LOS SIGUIENTES REQUISITOS:A) ADMINISTRACION I.V. ;EN LO POSIBLE NO
UTILIZAR TEFLONES Y SI SE USAN NO MANTENERLOS MAS DE 48 HORAS. PREFERIR VIAS METALICAS (MARIPOSAS) QUE SE COLONIZAN MENOS FACILMENTE.
B) DOSIFICACION EN NIVEL TERAPEUTICO ALTO.
C) ESCASA TOXICIDAD
D) AMPLIA COBERTURA (SENSIBILIDAD = / >75%) DE LOS PATOGENOS LOCALES HABITUALES: S.AUREUS, GRAM (-) Y CONSIDERAR ANTIMICOTICOS SI PERSISTE FEBRIL AL 5° DIA DE ANTIBIOTERAPIA ANTIBACTERIANA ADECUADA.
E) ACTIVIDAD BACTERICIDA.F) ASOCIACIONES SINERGICASG) DURACION ADECUADA
4. EL PRONOSTICO MEJORA SUSTANCIALMENTE EN LAS INFECCIONES POR GRAM (-) CUANDO SE USAN 2 ANTIBIOTICOS EFECTIVOS Y SINERGICOS, ESPECIALMENTE SI PERMANECEN UN TIEMPO PROLONGADO CON MENOS DE 100 NEUTROFILOS x mm3
5. LA ANTIBIOTERAPIA SE MANTENDRA HASTA QUE LA CIFRA DE NEUTROFILOS SUPERE EL NIVEL DE 500 x mm3.
6. SI EL ENFERMO CONTINUA CON FIEBRE NO SE DEBE SUSPENDER EL TRATAMIENTO EMPIRICO, SINO QUE SE DEBE “CONSTRUIR” SOBRE ESTA BASE.
TRATAMIENTO:MEDIDAS GENERALES
1) AISLAMIENTO PROTECTOR:A) RECUENTO DE NEUTROFILOS SOBRE 500 Y
BAJO 1.000 X mm3 = AISLAMIENTO RESPIRATORIO, SIN USO DE BOTAS. LIMITACION DE PROCEDIMIENTOS INVASIVOS AL MINIMO INDISPENSABLE. LAVADO RIGUROSO DE MANOS DEL PERSONAL. RESTRICCION DE VISITAS A LO IMPRESCINDIBLE CON INSTRUCCIONES SOBRE OBSERVANCIA DE TECNICAS
B) RECUENTO DE NEUTROFILOS BAJO 500 x mm3 = AISLAMIENTO ESTRICTO: A LAS MEDIDAS ANTERIORES SE AGREGA USO DE BOTAS. 1 VISITA DIARIA SI ES INDISPENSABLE PARA EL APOYO PSICOLOGICO DEL PACIENTE.
2) ALIMENTACION:REGIMEN DESCONTAMINADO: SOLO
ALIMENTOS COCIDOS.PARA BEBER: AGUA O JUGOS COCIDOS. LOS
JUGOS DE FRUTAS ENVASADOS ESTAN PROHIBIDOS POR LA POSIBILIDAD DE CONTENER HONGOS.
PERMITIDO EL PAN TOSTADO.EVITAR COMIDAS MUY FRIAS O MUY
CALIENTES, QUE PRODUCEN DOLOR CUANDO HAY MUCOSITIS.
TRATAMIENTO: CUIDADO DE PIEL Y CAVIDADES
APLICACION DE SOLUCIONES ANTISEPTICAS COMO POVIDONA YODADA AL 1/1.000 EN LOS PLIEGUES DE FLEXION, AXILAS,ESPACIOS INTERORTEJOS Y REGIONES INGUINALES Y PERIANAL.
EVALUACION DENTAL COMPLETA AL INGRESO. LIMPIEZA BUCAL EVITANDO LAS EXTRACCIONES DENTARIAS QUE SE DEBEN DIFERIR HASTA LA NORMALIZACION DE NEUTROFILOS, SALVO EMERGENCIAS CALIFICADAS.
COLUTORIOS CON NISTATINA CUATRO VECES AL DIA.EN CASO DE ULCERAS BUCALES: COLUTORIOS DE
MUCAINE GEL O LIDOCAINA GEL ANTES DE CADA ALIMENTACION ORAL.
EVITAR MEDICACION RECTAL, LAVADOS INTESTINALES Y ENEMAS. NO TOMAR TEMPERATURA RECTAL. CONTRAINDICADOS TACTO RECTAL Y VAGINAL.
MASCC. Indice pronóstico
Multinational Association for Supportive Care in Cancer
Gravedad de la enfermedad - síntomas inexistentes o leves
5 - síntomas moderados
3 Ausencia de hipotensión
5Ausencia de EPOC
4Neoplasia hematológica sin infección fúngica
previa o neoplasia sólida 4
Ausencia de deshidratación o necesidad de fluidos
3 Paciente ambulatorio
3Edad <60 años
2 Si el paciente alcanza 21 se considera de bajo
riesgo
TRATAMIENTO: ANTIBIOTERAPIA
MANEJO: Requiere estrecho monitoreo para detectar precozmente FRACASO, EMERGENCIA DE OTRA INFECCION, EFECTOS ADVERSOS O DESARROLLO DE RESISTENCIA1. AMBULATORIO: TRATAMIENTO ORAL.
CIPROFLOXACINO + AMOXICILINA – ÁCIDO CLAVULÁNICO (en adultos).
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FIEBRE Y NEUTROPENIA
Boca o Mucosa Oral
Ulceración Necrotizante
Algodoncillo
Lesiones Vesiculares
Cultivos y tincion de gram
bacterias,HSV,Hongos
Infiltrado leucemico
Biopsia
Cultivo , PCR, AC flourescentes directos para HSV o VZV
Fluconazol, Voriconazol, equinocandin.
Considerar Tx antimicotico sistemico ó HSV, contranaerobios
Tx Anti Viral
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FIEBRE Y NEUTROPENIA
ESOFAGO
Disfagia.
Dolor Urente Retroesternal.
Odinofagia
Cultivo de lesiones: HSV , hongos
Endoscopia
Esofagitis por CMV
Tratamiento por clx
Antifungico:fluconazol
Voriconazol, posaconazol,equinocandin
Aciclovir
CMV: Ganciclovir o foscarnet
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FIEBRE Y NEUTROPENIA
Senos Nasales
Sensibilidad aumentada.
Celulitis Periorbitaria
Ulceraciones Nasales
Lagrimeo
TAC o IRM
Evaluación oftalmológica
Cultivo y Bx.
Vancomicina si sospecha de celulitis PO
Anfotericina en caso de Invasion por hongos.
(mucormicosis y aspergillus)
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DOLOR ABDOMINAL
TC o USGFA, Transaminasas.BB, amilasa y lipasa
Metroniodazol si se sospechaC. DifficileTerapia contra anaerobios
DOLOR PERIRECTAL
Inspección perirrectalTC abdominal y pélvica
Tx anaerobiosCovertura contra enterococosCuidados locales
DIARREAPrueba para C difficileTest para rotavirus yNorovirusCultivos bacterinos de hecesY test para parasitos
Metronidazol
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INFILTRADOS PULMONARES
Riesgo bajo
Cultivos de esputo y sangreLavado nasal para virusTest para legionellaConsiderar BAL
Riesgo alto o intermedio
Cultivos de esputo y sangreLavado nasal para virusTest para LegionellaConsiderarr BALTC de tórax
Azitromicina o quinolona Para bacterias atipicasConsiderara: Tx antiviral en brotes de influenzaVancomicina y linezolid
Azitromicina o quinolona Para bacterias atipicasConsiderara: AntimicoticosTx antiviral en brotes de influenzaTMP-SMXVancomicina y linezolid
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CELULITISAspirado o biopsiaPara cultivos Considerar Vancomicna
HERIDAS Cultivo Considerar Vancomicna
Lesiones vesiculares
Aspiración o raspadoPara AC flurescenteDirectos para VZV o HSV Cultivos de herpes virus
Aciclovir, famciclovir, valaciclovir
Papulas diseminadas
Aspiración o biopsiaPara bacterias, hongos, cultivosPara micobacterias e histopatolgia
Considerar vancomicinaAntifungicos
Sintomas urinarios
CultivoUrianalisis
No dar tx, hasta identificar patógeno especifico
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Sistema Nerviosocentral
Punción lumbarTC y/o IRMPunción lumbarIC neurología
Terapia empírica para meningitis: B-lactámcos antipseudomona, mas Vancomicina, ampicilina.Para encefalitis, y aciclovir 10 mg/kg/dosis tid, hidrataciónMonitorización de función renal.
ACCESOS VASCULARES
Inflamación en Sitio de entrada
Tunel de infecciónFlebitis séptica
Cultivar el sitio e drenajeCultivo sanguíneo de cada puerto
Cultivo sanguíneo de cada puerto
Vancomicina inicialO agregarlo 48h dp
Quitar el catéterY cultivar delSitio de entrada
Vancomicina
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Seguimiento diario
Revisión del sitio especificoRevisar exámenes de laboratorio y
cultivosEvaluar la respuesta al tx:
FiebreSignos y síntomas de infección
Evaluar la toxicidad de los medicamentos:PFH, PFR
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Evaluar la respuesta a la terapia empírica de 3 a 5 días:
Responde: Disminuye fiebreMejoran signos de infecciónHD estables
NO Responde: Fiebre persistente o intermitenteSignos de infecciónHD inestableCultivos positivos
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SI RESPONDE:
Continuar con el tx inicialContinuar hasta que los +neutrofilos sean>500
Fiebre de origen desconocido
INFECCIÓN DOCUMENTADABacteremiaNeumoniaPiel o tejidos blandosSenosMicoticaViral
Duración del tx es individualizada:
SitioNeutrofilosPatógenoComorbilidades
Piel y tejidos blandos: 7-14 díasInfección en sangre no complicada:
G neg: 10-14 díasG posit: 7-14 diasS. aureus: 2 sem dp de cultivo neg o ECOCG T nL
Senos:10-21 díasNeumonia bacteriana:10-21 dHongos:Candida:2 sem dp de cultivo negEsporas: aspergilus:12 semHSV/VZV: 7-10 diasInfluenza: 5 a 10 días
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Fiebre de origendesconocido
Neutrofilos >500 cel/mcL
Neutrofilos <500 cel/mcL
Suspender tratamiento
Continuar hasta que la neuropenia se resuelva
AB orales hasta que la neutropenia mejore:Ciprofloxacino 500 c 8 h + amoxi/clav500 c 8 h
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Profilaxis para hongosRiesgo intermedio o alto: LLASMD(neutropenia)LMA(neutropenia)
Hsct AUTOLOGO con o sin mucositisAlogenico HSCT ( neutropenia)GVHD
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AZOLES DOSIS ESPECTRO COMENTARIO
FLUCONAZOL FR NL:400 mg IV/VO/d
CandidaHongos dimorficos:Histoplasma, coccidioido, C. neoformans
C. Glabrata R variableC Krusei, ResisitenteInactivo: esporas:aspergillus, Zigomicetos
Itraconazol 400mg /d Candida, AspergillusHongos dimorficos y C. neoformans
Es inotropico negativo, contraindicado en disfunción sistólica
ANTIMICOTICOS
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FORMULASDE ANFOTERICINA
DOSIS ESPECTRO COMENTARIOS
ANFOTERICINA BDESOXICOLATO
ANF-B LIPOSOMAL
ANF-.B COMPLEJO LIPIDICO
ANF-BDISPERSION COLOIDAL
0.5 A 1.5 mg/Jg/d
3mg/kg/d IV 10 mg/Kg/d para infecciones invasivas de Esporas
5mg/kg/d IV
5 mg/kg/d IV
Amplio espectro antimicoticoCandidaAspergilus(excepto: A. terreus)ZygomycetesCriptococo neoformansHongos dimorficos
Toxicidad renalSol. Salina disminuye la nefrotoxicidadAntipireticos, antihistaminicos.
Toxicidad renal y de la infusion menor
Toxicidad renal y de la infusion menor
Alta toxicidad infusional
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EQUINOCANDINA
DOSIS ESPECTRO COMENTARIO
CASPOFUNGINA 70 mg IV x 1 dosis, Dp 50 mg /d
O 35 mgIV /d en pacientes con falla hepatica moderada
CandidaAspergillus sp
Terapia primaria para candidemia y candidiasis invasivaMenos toxicaTerapia inicial para aspergilosis.
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AGENTE TRATAMIENTO ESPECTRO COMENTARIOS
ACICLOVIR Profilaxis:HSV: 800-1600 VO BIDVZV: 800 mg VO BIDCMV: 800 mg VO QID
Tx: HSV mucocutaneo:5mg/Kg IV c 8 h ,7-10 diasDermatoma único VZV:800 mg VO 5 v/d, o 5 mg/Kg IV cada 8 h , 7-10 d
HSV o VZV diseminado:10 mg/Kg IV c 8 h
HSV, VZV, CMV
Hidratación para evitar nefropatía por cristales.
ANTIVIRALES
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AGENTE TRATAMIENTO ESPECTRO COMENTARIOS
VALACICLOVIR Profilaxis: HSV/VZV 500 mg VO BID o TIDCMV: 2gm VO QIDTX: HSV o VZV: 1g VO TID
HSV, VZV
OSELTAMIVIR Profilaxis 75 mg VO /dTx: 75 mg VO BID
Influenza A y B
Nauseas
GLOBULINA IVINMUNE
400-500 mg/kg/d por 5 días, para parvovirus B19. Para CMV: 400 mg/Kg por 3 a 5 dosis
ParvovirusB19, CMV
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TX ALTERNATIVOG-CSF o GM-CSF, debe considerarse en
pacientes neutrpenicos con complicaciones de infecciones severas como: NeumoníasInfección micotica invasivaInfección progresiva
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Transfusión de granulocitos: Infección mcotica invasivaInfección de gram negativos que no responde
a tx antimicrobiano apropiadoInmunoglobulina intravenosa:
En combinción con ganciclovirConsiderar igG para pacientes con
hipogamaglobulinemia severa.
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Gracias……