Rev. Méd. Hosp. Na!. NiñosCosta Rica 14 (1):73-87, 1979

FIEBRE: UNA REVISroN

Dra. Carla Odio* v Dr. Edgar Mohs*

La fiebre, proceso frecuentemente interpretado como signo de enfermedad,pudiera ser no sólo una respuesta fisiológica del organismo a cambios o agresionesexternas; sino hasta un mecanismo de defensa, cuya supresión podría acarrearconsecuencias indese9b1es a aquel que la presenta.

Durante años, fue considera<1aeomo el signo más obvio para determinar quealguien estaba enfermo,~ pOr lo tanto, se pensó que requería tratamiento; esto

data desde el siglo XVII en que Galileo (24) inventó el termómetro; años después,Wuderlich (84) ,realizó estudios clásicos con termometría médica V la fiebre dejóde ser enfer,-nedad para Ser considerada sólo Una parte de ella, pero aceptándosesiempre1a/asunción de que era una manifestación dañina,

la al)sieclad del paciente y demanda por tratamiento, lo mismo que la costum­bre del médico de administrar terapia antipiréti.ca, han hecho que la fiebre hayasidó süprimida en todo proceso infeccioso o metabólico; cuando B.ennett & Kluger(9), revisaron el tema, no pudieron llegar a conclusiones definitivas en cuanto a susefectos nocivos; nuestra información hasta el presente, sugiere que algunas terapiascomuneS dirigidas a este síntoma Son innecesarias, incómodas, inefectivas V aúnpeligrosas.

Para una mejor percepción del problema se requiere comprender la termorregu­lación, producción y conservación del calor, lo mismo que apreciar la patofisiolo­gía de diferentes eS,tados febriles y conocer los mecanismos, por medio de los quevarias medidas terapéuticas, bajan la temperatura corporal. Antes de señalar losmecanismos por medio de los cuales se regula la temperatura, vale la pena comen­tar acerca de lo que equivale a hablar de animales endotérmicos V ectotérmicos.Los endotérmicos son aquellos que poseert la capacidad de generar suficiente calorinterno para regular su temperatura corporal, independientemente de la tempera­tura externa (49); los ectotérmicos, carecen de esta capacidad y dependen de latemperatura externa, es decir, adoptan la temperatura ambiente y están a mercedde los cambios que ert él puedan ocurrir, siendo sus respuestas más limitadas(51,54,60,811.

* Hospital Nacional de Niños, Dr. Carlos Sáenz Herrera, C.C.S.S.San José, Costa Rica.

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74 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NII\IOS DR.CARLOSSAENZ HERRERA

Regulación de la temperatura:

Se regula en forma básica y rudimentaria por los tres componentes del arcoreflejo: sensores, integradores y efectores. Los sensores se lor.alizan en la piel, hi­potálamo, médula espinal y abdomen. La integr<lción de las respuestas térmicasse lleva a cabo en su mayor parte en el hipotálamo, con centros accesorios que re­siden en otras áreas del S. N. C. Ahí, toda la información térmica es "pesada" y lainformación eferente es conducida por nervios u hormonas a los efectores que sonlas estructuras que inician el descenso o elevación de la temperatura corporal,con acciones tales como: tiriteo, piloerección, vasodilatación o vasoconstricción,sudoración, conducta especial, etc. (12, 17), El limite superior para la sobreviven­cia es de 450 C, luego las proteínas inician su desnaturalización y se inactivan; ellímite más bajo soportable es pocas décimas bajo OOC (320 F), después, el aguaintrcelular se cristaliza por congelación y hay cito-destrucción.

La diferencia básica entre endotérmicos y ectotérmicos reside en la parte efec­tora del arC?o reflejo. Se ha llegado a la conclusión de que el control neurológicode la regulación de la temperatura es muy similar en los diferentes vertebradosporque probablemente tienen una filogenia común· (36, 46, 65), No se sabe aciencia cierta si la elevación de la temperatura corporal tiene su efecto primarioen el hipotálamo o en otras partes del sistema nervioso central como la médulaespinal (31, 67). En 1880 Charles Richet en Francia e Isaac Otten en EstadosUnidos de N.A., citados por Surié y Wagensberg (67), observaron que la destruc­ción del hipotálamo en perros producía elevación importante de la temperatura;Barbour en 1919 demostró que la introducción de electr.odos en el hipotálamo ysu subsecuente calentamiento y enfriamento llevaba a estados de hiper e hipoter­mia respectivamente; experimentos posteriores en una gran variedad de mamífe­ros, han indicado que la región del hipotálamo localizada sobre el quiasma óptico,es esencial para la regulación de la temperatura (67).

El termostato de los vertebrados es capaz de obtener información acerca dela temperatura ambiental por medio de sensores en la superficie corporal, los cua­les crean impulsos que modifican las características del termostato, con lo que seadquiere una nueva escala térmica sin que se registre cambio alguno en la tempera­tura hipotalámica; el.animal es capaz de anticipar un cambio en la temperaturacorporal y adoptar posiciones correctivas antes de que se lleve a cabo el cambiotérmico. Por supuesto, existen situaciones en las que cambios en la temperaturahipotalámica activan respuesta~ termorreguladoras en los mamíferos (2, 19).

Los sistemas nerviosos centrales para la termorregulación están presentes enlos animales inferiores y algún Qrado de control se alcanza por medio del compor­tamiento; en el caso de los endotérmicos, el calor metabólico no es utilizado en

ningún sentido; se piensa que estm; animales poseen grandes ventajas de sobrevi­vencia debido a un metabolismo contínuo y eficiente que es relativamente inmunea cambios ambientales (40, 55). Más del 30% de la producción basal del calor re­sulta de la actividad postural (14); otra hipótesis enfatiza a la bomba de sodiocomo fuente de calor metabólico y se ha comprobado que un 25-40% del consu­mo de oxígeno se origina de ella (16, 47, 54); la tiroxina que funciona regulandolas concentraciones iónicas en los ectotérmicos, es más importante' en la produc­ción de calor en los endotérmicos (21).

Odio, Carla & E. Mohs: FIEBRE 75

la temperatura central es regulada por el hipotálamo, por un complejo sistemade retroalimentación; el estado interno es evaluado por medición directa de latemperatura de la sangre que afluye al cerebro; ahí la condición térmica es anali­zada por un termostato hjpotalámico y Se establece el llamado "punto base" quedetermina si el cuerpo merita pérdida o ganancia de calor.

La Norepil1efrina y la Dihidroxítriptamina (25) son mediadores sinápticos enel termostato, y la acetilco/ina lleva a cabo esta función en el "punto base"; lasneuronas que también determinan el "punto base", son muy sensibles a cambiosen la concentración de sodio y calcio y a algunas prostaglandinas (26,35, 43, 45,66). Debe tenerse en cuenta que la temperatura central, varía en cada personadependiendo de la hora del día; este patrón circadiano no se relaciona con losciclos de actividad ní con la claridad u obscuridad. la temperatura más baja Seregistra en horas de la mañana, de 5 a 6 a.m. yen condiciones basales, oscila entre36,soC-370 C tomada en la boca; la axilar es generalmente O,50 C más baja que laoral y la rectal 0,5 -loe más alta. En horas de la tarde (17 -19 horas\ se alcanzanlas temperaturas más altas, oscilando en la boca entre 37-37,50 C, en la axilaO,50 C menos y en el recto 0,5-1 0 C más elevada. El ejercicio físico puede generaruna producción de calor que exceda a la capacidad de los meCanismos que lopierden, con la consiguiente elevación de la temperatura hasta 30oC, mientras queen reposo, la temperatura generalmente se mantiene bajo 380C (1,20),

Investigaciones en mamíferos han demostrado que la fiebre no es debida a un"faHo" para regu(ar su temperatura, sino a un reacomodo del "punto base";Snell & Atkins (61) clasificaron las temperaturas corporales en cuatro categoríasque son:1. Normotermia:

El "punto base'~ y la temperatura corporal son iguales.2. Hipotermia:

El "punto base" es normal, pero la temperatura corporal está reducida (pordrogas, enfermedades, exposición al frío, etc.).

3. Hipertermia:El "punto base" es normal, pero la temperatura corporal está elevada (porenfermedades, drogas, exposición al calor, etc.>.

4. Fiebre:El "punto base" está elevado y la temperatura corporal puede o no estar ele­vada.De e!'ta manera se explican los diferentes estados de la temperatura corporal,

el cambio en el "punto base" y el resultado en el cambio de la temperatura coroporal de un individuo, conforme pasa de la normotermia a fiebre V recupera lanormotermia. Por ejemplo: en respuesta a alguna infección, la "temperaturabase" Se eleva y el individuo desarrolla fiebre (59); debido a que la temperaturacorporal es menor a la "base", el individuo está hipotérmico, por lo tanto, se des­encadenan todos los mecanismos para aumentar la temperatura corporal; al igua­larSe la "temperatura base" y la corporal, el individuo vuelve a encontrarse normo­térmico, aunque aun febril. Al resolverse la fiebre, la '''temperatura base" vuelve asu punto de origen y la temperatura corporal queda por encima de la base, por loque el individuo se encuentra hipertérmico; entonces se activan los mecanismospara perder calor, con lo que la temperatura corporal y la ''base'' se iguaran y recu-

76 REVISTA MEDICA HOSPITALNACIONALDENIKlOSDR.CARLOSSAENZ HERRERA

pera la normotermia (37). En el Diagrama 1 pueden observarse mejor estos cam­

bios.

DIAGRAMA 1

ESQUEMA DE LA RESPUESTA DEL HIPOTALAMO

A UN ESTIMULO PIROGENO

!'«)RMOTERMIA HIPOTERMIA

CON FIEBRE

NORMOTERMIA CON

FIEBRE

HIPERTERMIA

CON FIEBRE

NORMOTERMIA

___ TEMPERATURA BASAL (HIPOTALAMO)

~ TEMPERATURA CORPORAL

Modificado de, Kluger M.J, AmBci. 66: 38,1978

Fiebre:

Consiste en elevación de la temperatura "base" y no equivale a hipertermia;aunque generalmente se encuentra acompañada una de la otra (35), puede habercasos de fiebre con hipotermia y viceversa (43). El termómetro sirve para cuanti­ficar el estado térmico del cuerpo, observándose que la temperatura corporal nor­mal varía de acuerdo al lugar en que se toma y a la hora del día como ya se indi­có. Cifras superiores o inferiores a las mencionadas se pueden considerar comohiper o hipotermia respectivamente (1).

Se desconoce en detalle el mecanismo por el cual la "temperatura base" seeleva, pero pudiera ocurrir cuando la producción de calor o la "carga" de calorambiental exceden la capacidad de perderlo; sin embargo, la mayor parte de losestados febriles en medicina el ínica resultan de elevación anormal de los "puntosbase" del hipotálamo. Se sabe que en respuesta a un agente activante como bac­terias vivas o muertas Con conservación de la pared celular o las endotoxinas, losleucocitos del huésped y otros tipos de células fagocíticas liberan una proteinade alto peso molecular llamada pirógeno endógeno en el fluido extracelular; estepirógeno entra en contacto con el hipotálamo y causa alteraciones en el ambientequímico de los "puntos bases" de las neuronas, con lo que se aumenta la produc­ción de calor y se disminuye su pérdida (29, 83); el paciente se queja de frío y alexamen físico presenta sudoración mínima o nula, extremidades frías, piloerec-

Odio, Carla & E. Mohs: FIEBRE 77

ción y escalofríos (82), La síntesis y liberación de este pirógeno endógeno es partede un proceso metabólico activo; no representa el resultado de la lisis de célulasdañadas y gran parte de trabajo metabólico se consume en su producción; másaun; un trabajo metabólico aumentado, es necesario para que el hipotálamo in­duzca una elevación en la temperatura corporal (3, 22, 23); otras situaciones me­nos comuneS en las que la fiebre es producida por pirógenos endógenos, incluyenfiebre por esteroides (etiocolanolonas) y alergias (4, 13); en la fiebre alérgica, secree que la liberación de Iinfoquina por parte de los linfocitos, estimula en losleucocitos la liberación de pirógenos (4); los pirógenos endógenos pueden serproducidos también por algunas células tumorales.(53). En el caso de la radiación,la fiebre es producida por acción directa de los rayos sobre el hipotálamo, sin queesté inmiscuido el pirógeno indógeno (75); otras sustancias como D.D.T.y venenode escorpión, pueden alterar directamente al hipotálamo (48,50).

Las prostaglandinas E, que son ácidos liposolubles circulantes en casi todos losfluidos del cuerpo, parecieran relacionarse con la fiebre, por los siguientes hechos(59,74):

a-Inyecciones de prostaglandinas en el hipotálamo causan fiebre~

b- Secundariamente a la inoculación con endotoxina o pirógenos endógenos, au­menta la actividad de las prostaglandinas en el líquido cefalorraquídeo, lo quesugiere un aumento de Su síntesis en el cerebro, o un aumento en su liberación.

c- Drogas antipiréticas como aspirina e indometacina, inhiben la síntesis de pros­taglandinas (68). Se postula que la prostaglandina puede ser una sustancia piro­génica alternativa, que actúa directamente en alguna parte del hipotálamo, talvez en el área integradora que es distinta de las neuronas afectadas por piróge­nos endógenos (37); menos comúnmente, la fiebre resulta de producción exce·siva de calor como en la hiperpirexia maligna asociada con anestesia (63) ycomo ocurre en personas con anormalidades genéticas en el metabolismo mus­cular (34).

El hipertiroidismo provoca fiebre por aumento del metabolismo, probablemen­te originado en una estimulación de la bomba de sodio; la deshidratación hiper­natrémica puedé causar fiebre por alteraciones· en la misma bomba, que es ne­cesaria para regular la concentración excesiva de sodio (65). Un defecto en laconversión de ATP por medio de oxidación, se ha reportado como otra causade fiebre (42).

Fiebre como mecanismo de defensa:

Varios estudios (10, 28, 36, 70, 71, 76) han demostrado que la fiebre es unmecanismo de defensa del huésped durante infecciones bacterianas y virales. Seha sugerido que varios hechos son los responsables de estos efectos benéficos dela fiebre, especialmente sobre la respuesta inmunológica de un organismo infec­tado:1. Aumento de los leucocitos destructores de los microorganismos.2. Aumento en la producción del interterón.3. En relación con la nutrición, Se ha observado que durante períodos de infec­

ción y fiebre, nutrientes como el hierro y el zinc séricos disminuyen y la Con-

78 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIKlOS DR.CARLOSSAENZ HERRERA

centración de cobre aumenta; Weimberg (77) y otros (5, 41) han indicado quela disminución en hierro plasmático reduce el crecimiento bacteriano, habiéndo­Se demostrado que ciertas especies de bacterias crecen pobremente en medioscon bajas concentraciones de hierro y que el suplemento con el mismo, aumen­ta el crecimiento bacteriano in vivo e in 'litro (30,39). La fiebre jugaría un pa­pel beneficioso ya que a elevadas temperaturas la bacteria no puede obtener oquelar suficiente hierro para su crecimiento normal. las infecciones de lagarti­jas con Aeromonas hydrophila, fueron seguidas de descenso del hierro sérico,y a temperaturas de 41 0 C, las bacterias requirieron hierro en mayores concen­traciones y la letalidad disminuyó considerablemente (37),

4, la fiebre aumenta la mediación hormonal en la inflamación.5. Aumenta el índice de fagocitosis. Estudios con reptiles (Dipsosaurusdorsalis)

han mostrado que durante infecciones con Aeromonas hydrophila, estas la­gartijas elevan su temperatura corporal de 38 a 41 0 C y esto aumenta su sobre­vivencia (72LEn conejos de Nueva Zelandia se han demostrado promedios de sobrevida más

~:tos después de haberlos inoculado con dosis letales, al elevar su temperatura de2 <1 2,50 C por encima de lo normal, en comparación con aquellos a los que no seles permitió elevarla (11).

Si todos estos resultados se pudieran extrapolar a seres humanos, se deduciríaque el uso de drogas antipiréticas durante la infección limita la respuesta de defen­sa del huésped. Además, es posible que las dietas con hierro adicional aumenten eipotenciaí de crecimiento de las bacterias y podrían dañar a algunos individuos quetienen depósitos adecuados (38). Estos datos, junto con aquellos de Kochan &Weimberg (39) abrirían la posibilidad de que drogas como mediato de deferoxami­na y otros factores quelantes, tengan valor terapéutico en algunas infecciones bac­tsr;znas.

Conducta a seguir ante la fiebre:

\\lo ha sido demostrado que !a fiebre constituya un riesgo serie para el pacienteV fara vez los procesos infecciosos alcanzan temperaturas que exceden los 41 0 Cp1:; aún más, hubo una época en que se empleaba la fiebre como terapia rutina­ria y el paciente se colocaba en cámaras a 41 0 C con resultados aparentemente sa­tisfactorios (8, 73); en casos de insolación, que ocu rre cuando cesa la sudoraciónen un ambiente muy caliente, los pacientes alcanzan temperaturas de hasta 41,50 Cy generalmente sobreviven sin compl' caciones {7, 27L Se sabe que la fiebre puedeprecipitar convuísiones, pero en estos casos, a menudo la convulsión es el primerindicio de daño cerebral mínimo y el tratamiento antipirético no ha demostradoque disminuya este riesgo (18).

Aunque la fiebre causa malestar, el tratamiento sintomático debe ser "medido"contra posibles beneficios, ya que, la fiebre puede proteger al huésped; el riesgodel tratamiento puede aumentar la morbilidad, se pierde un dicador de la evolu­ción clínica del paciente y por todo ello, puede ser que no se justifique la mejoríacosmética producida por los antipiréticos.

Aún cuando todavía no se ha comprobado definitivament~ que la fiebre seade beneficio en el hombre, tal beneficio podría derivarse de la consideración de

Odio, Carla & E. Mohs: FIEBRE

aspectos como: la fiebre puede constituir un medio desfavorable para el organismo¡nfectante como se pudo comprobar con el 90nococo y el treponema, cuyo trata­miento antes del advenimiento de los antibióticos, era la hipertermia (64); porotra parte, la fiebre podría crear un ambiente conveniente para el desarrollo y acti­vación de los mecanismos de defensa del huésped (15). Las bacterias en aerosolesy Ids macrófagos pulmonares se aclaran más lentamente durante estadías de hipo­termia (231; también el hecho de que disminuya la actividad del individuo bajoestados febriles podría repercutir en un mejor desgaste energético y mayor recupe­raoión (64, 76>' En fin, "Ia fiebre como respuesta a la infección es un proceso muyelaborado y complejo, que ha venido perfeccionándose desde los orígenes de lavida, en reptiles primero y posteriormente en mamíferos, por lo que parece pocoprobable el que haya ocurrido tanta evolución para proriucir un estado inútil y

tratarse de un mecanismo adaptativo desfavorable".El tratamiento de la fiebre debe estar basado en su patofisiología: en aquellos

casos en que es originada por liberación de pirógenos endógenos, el tratamientodebe ser dirigido al hipotálamo, ya que si se cambia ia temperatura corporal pormedios frsicos, sin cambíar el "punto base". el organismo sufrirá un desajustemetabólico importante (64). Si la fiebre es por e;cceso de ropa o exposición al

cator, el tratamiento consistirá en cambiar las condiciones ambientales. En ladeshidratación por diarrea infecciosa, la fiebre resultante por los pirógenos endó­genos, podría ser tratada con aspirina o acetaminofen (57); fa fiebre secundariaa alta producción de calor metabólico, inducida por hípernatremia, puede res­ponder a la remoción física del mismo; ver Cuadro 1.

los tratamiento tradicionales para la fiebre distan de ser seguros e inofensivos;la aspirina puede ser causa de sangrado gastrointestinal o urinario (79), úlcerasgástricas (781, agravar el asma (52,62) y en sobredosis puede provocar fiebre porinterferencia Con la fosforilación oxidativa; las compresas con alcohol puedenproducir toxicidad secundaria a absorción, inhalación o ingestión; los enemas deagua helada llevan a estados de hipotermia; el acetamínofén está relacionado coninsuficiencia hepática severa (58).

Parte de la rutina del cuidado del paciente debería incluir una mirada reaiista ala fiebre ya su naturaleza usualmente benigna; el médico debería manejarla COI1 e1mismo racionalismo con que trata el dolor, la fatiga, los vómitos, la ansiedad y

otros síntomas ¡nespecíficos, sin perder de vista e hecho de que los estados fe~n­

les -tienen un costo metabólico para el organismo, siendo éste mayor CUo!1"~) masgrande sean la superficie corporal y la capa de gnm8 subcutánea \6,32; 56); tam­bién deben tenerse en cuenta observaciones recientes que relacionan a !a fiebre duorante el embarazo con posibles efectos teratogénicof (44),

Si después de nuevas investigaciones en casosie fiebre se demostrara un au­mento de la sobrevivencia o mejoría en la evolución de los estados morbiliformesde los mamíferos, entonces el uso de antipirético:; deberá ser el siguiente tema derevisión.

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