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La Fiebre

LA FIEBRE

CONCEPTO DE FIEBRE

La fiebre es una elevación de la temperatura corporal debida a un desajuste del centro termorregulador del hipotálamo, normalmente establecido en 37°C. Encontramos distintos grados de fiebre: febrícula (hasta 38,2°C), fiebre (entre 38,2 y 41°C) e hiperpirexia (por encima de los 41°C). Se suele tomar la temperatura axilar. También se toma la temperatura bucal y rectal (0,4°C mayor que la bucal).

La diferencia entre fiebre e hipertermia, es que esta última es un trastorno grave que se presenta cuando un organismo homeotérmico presenta fallos en los mecanismos de pérdida de calor, es decir, que no es capaz de disipar más calor del que genera o absorbe.

La fiebre es una respuesta adaptativa frente a unas sustancias, llamadas “pirógenos”, que se derivan de bacterias o virus que invaden el cuerpo, o que son producidas por las propias células del organismo. En este sentido, puede ser útil para que el sistema inmunitario tome ventaja sobre los agentes infecciosos, haciendo al cuerpo humano menos receptivo para la replicación de virus y bacterias, sensibles a la temperatura. Además de las infecciones, son causa de fiebre el abuso de anfetaminas y la abstinencia de una sustancia psicotrópica en un adicto a ella.

MECANISMO HIPOTALÁMICO PARA LA REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA

Una vez que el punto de ajuste hipotalámico se eleva, las neuronas del centro vasomotor se activan y comienza la vasoconstricción de los miembros para desviar la sangre hacia los órganos internos (por eso el paciente siente frío). En ese momento aparecen contracciones musculares involuntarias (temblores) para aumentar la cantidad de calor producida. La temperatura central también puede incrementar mediante procesos químicos hepáticos o ajustes normales conductuales del paciente (como ponerse ropa). El organismo actúa como si hubiese una disminución de la temperatura, como si tuviese frío, y genera mecanismos para protegerse de él. Estos procesos se mantienen hasta que la sangre con el aumento de temperatura baña las neuronas hipotalámicas y el organismo se adapta al nuevo punto de ajuste de calor.

Cuando ese punto vuelva a descender, se iniciarán los procesos de pérdida de calor como la vasodilatación o la sudoración. Esta pérdida de calor continuará hasta que la temperatura de la sangre que bañe el hipotálamo se acople al nuevo punto de ajuste más bajo.

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PATOGENIA DE LA FIEBRE

Pirógenos

Este término se utiliza para aludir a cualquier sustancia productora de fiebre. Con el término “pirógeno” nos referimos a los de tipo exógeno. En su mayor parte proceden de fuentes bacterianas o fúngicas reconocibles. El ejemplo clásico es la endotoxina producida por las bacterias gramnegativas.

Citocinas pirógenas

O pirógenos endógenos. Son proteínas pequeñas que regulan los procesos inmunitarios, inflamatorios y hematopoyéticos. La síntesis y liberación de estas citocinas depende de la inducción de una amplia variedad de pirógenos exógenos, así como traumatismos, necrosis de tejidos o complejos antígeno-anticuerpo que, tanto de manera individual como combinada, hacen que el hipotálamo eleve el punto de ajuste hasta niveles febriles.

Los efectos generales de las citocinas circulantes provocan la aparición de fiebre a través de la síntesis de PGE2. Parte de estas prostaglandinas no se destruyen en el pulmón y llegan hasta el hipotálamo. Allí se unen a sus receptores en las células gliales hipotalámicas y fomentan la aparición de AMPc, el neurotransmisor que finalmente ocasiona los cambios del punto de ajuste hipotalámico.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

1. Sistema cardiovascular:

Vasodilatación. Proceso a través del cual el organismo intenta perder calor. Piloerección. Forma parte de los mecanismos de obtención de energía y

acompaña a la vasoconstricción. Sudoración y enrojecimiento. Son la expresión de la redistribución de la

circulación sanguínea en respuesta a la elevación térmica.

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Generalmente también provoca taquicardias. Facies rubicunda.

2. Sistema hormonal: Aumenta el metabolismo, un 10% cada grado.

3. Sistema inmune: Herpes labial. Aumento de la actividad quimiotáctica, fagocitaria, y bactericida de los

polinucleares neutrófilos. Aumento de la adhesión de los leucocitos polimorfonucleares a la pared

vascular. Estos dos últimos procesos son fundamentales para la defensa ante un episodio infeccioso.

4. Sistema locomotor:

Artralgias y mialgias. Escalofríos. Están motivados por rápidas relajaciones y contracciones de los

músculos y no son otra cosa que una forma de generar calor cuando el cuerpo siente que hace frío.

5. Sistema nervioso:

Disminución de la actividad cerebral, produciendo convulsiones tónico-crónicas en los recién nacidos y alteraciones de la conciencia en personas mayores. A veces, el enfermo febril presenta obnubilaciones, delirios o irritabilidad.

Cefalea. Sensación de llenado gástrico, que conduce a la anorexia. Sed excesiva.

6. Sistema respiratorio:

Taquipnea, la cual puede provocar una alcalosis respiratoria.

7. Sistema urinario:

Orina concentrada y oscura. Albuminuria. Proteinuria.

TIPOS DE FIEBRE

La fiebre posee un ciclo circadiano. Lo frecuente es que en el estado febril la temperatura sea más baja por la mañana, salvo en los casos de tuberculosis miliar o linfoma, en los que ocurre al revés. Aquí tenemos algunos de los tipos de fiebre más importantes:

1. Fiebre continua: aparece todos los días. 2. Fiebre séptica o en aguja: baja por la mañana y muy alta por la tarde, con una

diferencia incluso de 2 grados y medio. Acompañada de escalofríos.3. Fiebre cotidiana: intermitente, en la que los accesos reaparecen todos los días.

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4. Fiebre recurrente: cuando hay fiebre durante un tiempo tras el cual desaparece y posteriormente vuelve a aparecer. La diferencia entre la mañana y la tarde puede ser de hasta medio grado.

5. Fiebre terciana: forma de fiebre intermitente causada por el Plasmodium vivax, en la que los accesos aparecen cada dos días y están separados de un día sin fiebre.

6. Fiebre cuartana: es una forma de fiebre intermitente en la cual los accesos reaparecen al cuarto día, dejando entre ellos dos días de intervalo.

7. Fiebre Pel-Ebstein: tiene periodos del mismo número de días de fiebre que sin fiebre. Esta serie de ciclos puede durar meses.

8. Fiebre difásica: con un pico por la mañana y otro por la tarde, característica de una enfermedad no infecciosa.

9. Enfermedad febril prolongada o fiebre de origen desconocido (FOD). Si el enfermo lleva más de dos semanas con temperatura por encima de 38,3 grados y, tras una semana más de estudio hospitalario, sigue sin diagnóstico definitivo ya que las investigaciones médicas no encuentran una causa o etiología. De encontrarse la causa, por lo general es consecuencia de un diagnóstico de exclusión. Los estudios de este tipo de casos demuestran que hay cinco categorías causales:

1) Infecciones del tipo de abscesos, endocarditis, tuberculosis e infecciones urinarias complicadas.

2) Neoplasias, como los linfomas y leucemias.3) Enfermedades del tejido conectivo, como arteritis temporal, polimialgia

reumática, enfermedad de Still, lupus eritematoso sistémico y artritis reumatoidea.

4) Trastornos misceláneos, como hepatitis alcohólica, condiciones granulomatosas…

5) Otras causas no diagnosticadas.

ESTUDIO DEL PACIENTE FEBRIL

De arriba abajo y de izquierda a derecha: fiebre continua, fiebre séptica, fiebre cotidiana y fiebre recurrente.

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1. Historia clínica. El médico debe prestar atención a la evolución cronológica de los hechos y también a los signos y síntomas de otro tipo que antecedieron a la fiebre. En la exploración debe tomarle la temperatura al paciente.

2. Pruebas de laboratorio. Imprescindible el hemograma para identificar neutrófilos, gránulos tóxicos o virus. En estos casos, medir citocinas circulantes en sujetos con fiebre tiene poca utilidad, porque los niveles de las de tipo pirógeno en la sangre circulante sueñen estar por debajo del límite de detección del método del laboratorio o no coinciden con la fiebre.

3. Fiebre entre los que reciben anticitocínicos. El bloqueo de la actividad citocínica tiene el inconveniente clínico de disminuir el nivel de las defensas inmunitarias contra muchas de las infecciones corrientes. Además, no se sabe la magnitud con la que disminuye la respuesta febril en los mismos.

4. Pautas para el tratamiento de la fiebre. El objetivo debe ser, en primer lugar, bajar el punto de fijación hipotalámico y, en segundo lugar, facilitar la pérdida de calor. El AAS y los NSAID reducen eficazmente la fiebre, pero puede producir efectos adversos sobre la coagulación y el aparato digestivo.

CASO PRÁCTICO: FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

HISTORIA CLÍNICA

Anamnesis

Filiación

Nombre: R.F.G.

Sexo: Femenino.

Edad: 39 años. (Fecha de nacimiento: Febrero de 1972).

Motivo de ingreso

Acudió a urgencia por un golpe en el pie en el trabajo, que le produjo la inflamación del mismo. Presentaba síndrome febril.

Fecha de ingreso

9 de marzo de 2011.

Antecedentes personales

- No tiene alergia.

- Alcohol.

- Fumadora.

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- Insuficiencia venosa crónica.

- Hipermenorrea hasta abril del año pasado que dejo de menstruar.

- Anemia post-hemorrágica a raíz de un aborto.

- Síndrome ansioso-depresivo.

Antecedentes familiares

Su padre y hermanos padecen el síndrome de Rendu-Osler.

Historia de la enfermedad actual Unos 10 días antes del ingreso empieza con fiebre, le diagnostican sinusitis y le ponen un tratamiento con antibióticos que le cura en 5 días. A las 48 horas, acude a urgencias con fiebre elevada y crisis con escalofríos. El día antes del ingreso observa un aumento del volumen en la pierna derecha debido al accidente laboral y desde 2 días antes notaba poliuria, nicturia, y abundante espuma en la orina. Situación clínica en la urgenciaAumento de D-dímeros. Hipoproteinemia. Aumento de LDH. Microhematuria. Proteinuria leve con función renal normal.

Exploración clínicaBEG. Consciente, Orientada y Colaboradora. No está sudorosa. Bien hidratada y nutrida. Eupneica. Palidez cutánea. TA = 116/90. Tª = 39’2ºC.Exploración cabezaNo tiene rigidez nucal. No presenta adenopatías. Pares craneales correctos. MOEC. PINGLA. Movimiento lingual adecuado. Exploración tórax-espaldaSimetría pulmonar. Buena distribución de la columna. No tiene cólico nefrítico. No tiene soplos.Exploración abdominalAbdomen globoso (por heces y aire). Hepatoesplenomegalia (el espacio de Traube tiene un sonido mate).Exploración del miembro inferiorSin edema y con varices superficiales en tobillos y piernas.

Pruebas complementarias- 17 Marzo Citometria de flujo: población T del 85% con CD4/CD8 de 1'7. Población B

del 3'5%. Estudio normal compatible marcadores referidos a la población linfoide.

- 15 Marzo Gastroscopia: normal, medicada con midazolam.

- 14 Marzo TAC: conglomerado adenopático retroperitoneal y esplenomegalia. A valorar infección contra procesos linfoproliferativos. Nódulo hepático. (Estudiar por radiografía).

- 10 Marzo Ecografía de abdomen: hígado discretamente aumentado de tamaño. Ganglios menores de 1 cm en hilio hepático. Porta de calibre límite-alto de la normalidad. Esplenomegalia de 15 cm de diámetro sagital. Glándula suprarrenal

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derecha con morfología ovalada compuesta por varias imágenes quísticas. Podría corresponder con un quiste adrenal multilobular aunque no se pueden descartar otras posibilidades benignas ni malignas.

- 9 Marzo Doppler venoso de miembro inferior izquierdo: todas las venas estudiadas son colapsables, permeables, con flujo conservado, sin evidencia de trombosis venosa profunda ni superficial. Edema de tejido celular subcutáneo.

- Informe de médula ósea. Se realiza un aspirado de medula ósea (en EIPSD) y toma de muestra biópsica. La impresión diagnóstica es de una médula ósea reactiva no diagnóstica.

- Informe de bioquímica general. Cabe destacar la láctico-deshidrogenasa elevada, con un nivel de 783 cuando lo normal es 230-460.

- Se le han hecho transfusiones sanguíneas.

Diagnóstico

No se ha establecido aún ningún diagnóstico, aunque es probable que se trate de algún tipo de linfoma. Esto se esclarecerá con las siguientes pruebas: colonoscopia pendiente para el 31 de marzo, y posible posterior cirugía si la colonoscopia está limpia para ver el estado de los ganglios paravertebrales.

Tratamiento

Augmentine: suspendido. Benerva: suspendido. Paracetamol cada 8 horas. Enantyum sin fiebre elevada. Naproxeno. Tranxilium.

Toma de temperatura y TA cada 8 horas.

Evolución

Se ha conseguido bajar algo la fiebre mediante la medicación, pero no se evoluciona hacia la curación.

BIBLIOGRAFÍA

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1. Anónimo. Fiebre. Wikipedia [Internet][Citado 3 Mar 2011] Disponible en: http://es.wikipedia.org/wiki/Fiebre

2. Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrison. Manual de Medicina. 16ª edición. Madrid: McGraw Hill; 2005.

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