fiebre
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FIEBRE
Concepto:Es la elevación anormal de la temperatura del cuerpo por encima de 38.3°C.Está causada por un desequilibrio entre la eliminación de calor y la producción de calor .
Uno de los problemas más comunes y más
grandes desafíos que enfrentan las
personas que cuidan de bebés y niños pequeños es la
fiebre.
Fiebre en el recién nacido
FIEBRE AGUDA SIN FOCO INFECCIOSO
Temperatura rectal mayor de 38.3°C de menos de una semana de duración y que al interrogatorio y exploración física no se puede documentar un diagnóstico.
SÍNDROME FEBRIL O FIEBRE DE EVOLUCIÓN PROLONGADA
Temperatura rectal mayor de 38.3°C de más de una semana de duración y que a la exploración física no muestra datos que permitan hacer un diagnóstico nosológico.
Fiebre en el recién nacido
FIEBRE DE ORIGEN INDETERMINADO U ORIGEN
OSCURO
Fiebre de más de tres semanas de evolución sin dx, después de cuando menos una semana de hospitalización y de haber realizado exámenes generales de laboratorio.
Siempre es recomendable
confirmar la fiebre antes de iniciar el estudio, ya
que es frecuente que
se malinterprete
(fiebre espuria).
Identificar si hay factores de riesgo y la presencia o
no de “apariencia
tóxica” ayudan a
identificar los casos de infección
bacteriana grave.
Las causas infecciosas
explican el 60% del síndrome
febril en pediatría, 10-
15% las colagenopatías,
5-8% las linfoproliferativa
s y neoplasias, del 10-15% no se
encuentra la etiología.
El abordaje por fases en el niño
con síndrome
febril, facilita el estudio y
optimiza el tiempo y recursos
dx.
Sólo se recomiend
a dar tx sintomático, en tanto
se investiga la
causa.
La fiebre aguda en los lactantes y preescolares en la mayoría de las veces es ocasionada por infecciones virales autolimitadas, las cuales en un hospedero
normal se manifiestan por signos de mínima toxicidad y requieren de una exploración clínica cuidadosa y pocas veces un examen de laboratorio.
La identificación definitiva de una infección bacteriana grave requiere una investigación de laboratorio, una evaluación de sepsis completo, y un resultado positivo en el cultivo de la sangre, líquido cefalorraquídeo (LCR), y / o de orina. La meningitis bacteriana es más común en el primer mes de vida que en cualquier otro tiempo. Un 5-10% estimado de los recién nacidos con sepsis de aparición temprana por estreptococo grupo B tiene meningitis concurrentes.
Una historia clínica detallada es esencial para todos los recién nacidos con fiebre.
Se han notificado
convulsiones en el 20-50% de los
recién nacidos con meningitis.
Las exposiciones frente a contactos de enfermos en el
hogar o en la guardería deben determinarse, así como una historia
reciente de una enfermedad anterior, la
vacunación, o el uso de antibióticos en el
hospital.
Una revisión de la historia prenatal,
incluyendo la historia materna de las infecciones de
transmisión sexual, tipo de parto, ruptura
prolongada de membranas, y la historia
de la fiebre materna debe ser observado.
Un peso de nacimiento menor a 2500 gramos, rotura de membranas
antes del inicio del trabajo de parto, los pozos sépticos o trauma del parto, hipoxia fetal, la infección perinatal materna, y la galactosemia
son todos factores de riesgo de una infección bacteriana grave en el
recién nacido.
La edad gestacional se debe determinar porque los bebés
prematuros tienen un mayor riesgo de graves
infecciones bacterianas.
Los lactantes entre 28 y 30 días de edad presentan al enfermar un grupo limitado de signos, y es frecuente que el médico tenga dificultades para distinguir entre las infecciones bacterianas graves y las enfermedades virales autolimitadas, además, de considerarse esta edad, como un periodo “gris” por existir la posibilidad de encontrarse microorganismos frecuentes de la etapa neonatal, y también los del lactante, (S. pneumoniae, H. influenzae tipo b, Salmonella no typhi, N. meningitidis), por lo que los esquemas empíricos cuando se justifican deberán de cubrir ambos grupos de gérmenes.
En un 70% de estos lactantes se identifica un agente infeccioso, por lo general un virus, hay otro porcentaje de infecciones virales inespecíficas, de un 10-15% tienen una infección bacteriana grave (sepsis, meningitis, infección de vías urinarias, ostiomielitis, artritis séptica, gastroenteritis).
En el grupo de niños de 3 a 36 meses de edad con fiebre, cerca de un 30% carece de signos de localización de la infección, la frecuencia de bacteremia en este grupo es del 4%, en particular por S. pneumoniae, H. influenzae tipo b, N. meningitidis, y Salmonella no typhi que dan cuadros de otitis media, infección de vías respiratorias superiores, neumonía, gastroenteritis, IVU, ostiomielitis y meningitis.
El niño con fiebre aguda y petequias (independientemente de la edad y si hay o no signos) tiene un riesgo elevado de infección bacteriana grave 8-20% dado por la bacteremia, sepsis o meningitis, por lo que estos pacientes requieren hospitalización para la otoma de exámenes y elaborar una terapia antimicrobiana empírica.
SÍNDROME FEBRIL
En el “síndrome febril o fiebre prolongada” se incluyen aquellos padecimientos cuya etiología en orden de frecuencia son:
INFECCIOSAS •Más de 60% de los casos•Tuberculosis, IVRA, neumonía, IVU, fiebre tifoidea, paludismo, abceso hepático amebiano, endocarditis bacteriana, infecciones por virus ECHO, mononucleosis infecciosa, VIH-SIDA.
COLAGENOPATÍAS •10-15%•Artritis reumatoide juvenil, fiebre reumática, LES, enfermedad mixta de tejido conectivo y poliarteritis nodosa.
ENFERMEDADES LINFOPROLITERATIVAS Y LAS NEOPLASIAS •5-8%•Leucemia, linfomas, histiocitosis, tumores (neuroblastoma, mieloma múltiple, hepatoblastoma)
DE ETIOLOGÍA DESCONOCIDA •10-15%•Posiblemente corresponden a una etiología infecciosa.
OTRAS CAUSAS •Fiebre espuria •Fiebre por antimicrobianos•Miscelaneas
Es importante hacer énfasis en la edad de presentación: las de
etiología infecciosa se encuentran en todos los grupos etarios, con predominio en la
etapa preescolar, en cambio las colagenopatías y las neoplasias
predominan en escolares y adolecescentes.
DIAGNÓSTICO
La destreza en elaborar la historia clínica y el examen físico son esenciales en el dx de la causa de la fiebre.
Es necesario llevar a cabo consideraciones especiales en RN, los lactantes de 29 a 90 días, de 3 meses a 3 años de edad y niños con inmunocompromiso.
El reto para el médico que enfrenta ante un
lactante con fiebre aguda sin signos de focalización
es poder distinguir los casos de infección
bacteriana grave (10%) de los casos de infección
viral (90%)
En este sentido la
“apariencia tóxica” es el
signo que más se asocia a infección
bacteriana grave
Se caracteriza por letargia,
signos de pobre
perfusión tisular, hipo o hiperventilación y cianosis.
Se han elaborado criterios de evaluación clínica que han sido validadas para ser aplicadas en niños febriles, entre ellos encontramos:
§ CRITERIOS DE ROCHESTER§ CRITERIOS DE BOSTON§ CRITERIOS DE FILADELFIA§ CRITERIOS DE BACHUR
CRITERIOS DE ROCHESTER
Los criterios de Rochester se utilizan para evaluar la fiebre (temperatura> 38 º C) de los lactantes de 28-60 días.
El riesgo de bacteriemia oculta en lactantes febriles con buen aspecto es de 7-9%, si todos los criterios de Rochester, están presentes, el riesgo es menor al 1%.
Los lactantes de alto riesgo fueron hospitalizados con antibióticos empíricos, y los bebés de bajo riesgo fueron dados de alta con seguimiento en 24 horas.
CRITERIOS DE ROCHESTERLos criterios de bajo riesgo son los siguientes: Infante que debe aparecer por lo general bien Infante que ha sido previamente sano
Nacidos a término (> 37 semanas de gestación) No terapia antimicrobiana perinatal No hay tratamiento para la hiperbilirrubinemia no
explicada Ningún tratamiento antimicrobiano previo No hospitalización previa Ninguna enfermedad crónica o subyacente No hospitalizado más tiempo que la madre
Infante que no tiene marcas de la piel, tejidos blandos, huesos, infección de la articulación, o el oído
CRITERIOS DE ROCHESTER
Infante con los siguientes valores de laboratorio: Recuento de leucocitos de 5,000-15,000 / μL Recuento absoluto de banda de 1,500 / μL o menos Menos de 10 leucocitos por campo de alto poder
en el examen microscópico de la orina Menos de 5 leucocitos por campo de alto poder en el
examen microscópico de las heces en un niño con diarrea
CRITERIOS DE BOSTON
Los criterios de Boston se utilizan para evaluar fiebre (temperatura>
38 º C) los lactantes de 28-89 días.
Los bebés que cumplieron los
siguientes criterios fueron manejados en
forma ambulatoria con 50 mg / kg de
ceftriaxona por vía intramuscular en el
momento de la consulta.
Previas visitas de seguimiento fue de 24
horas; 5,4% de los pacientes tenían una infección bacteriana
grave en el seguimiento
CRITERIOS DE BOSTON
Los criterios son los siguientes: No hay vacunas o antibióticos dentro de las 48 horas
anteriores No hay evidencia de deshidratación o infección en el
oído, tejidos blandos, o hueso Infante con los siguientes datos de laboratorio:
Leucocitos cuenta menos de 20.000 / μL El líquido cefalorraquídeo (LCR), con recuento de leucocitos inferior a
10/μL Análisis de orina con menos de 10 leucocitos por campo Ausencia de infiltrados en la radiografía de tórax, si se ha obtenido
CRITERIOS DE FILADELFIA
Estos criterios se utilizan para evaluar los lactantes febriles de entre 29-60 días con fiebre (> 38,2 º C).
Todos los pacientes de alto riesgo fueron hospitalizadas y tratadas con antibióticos empíricos.
Pacientes de bajo riesgo que no fueron tratados con antibióticos, con seguimiento en 24 horas
La sensibilidad para identificar a los pacientes con una infección bacteriana grave fue del 98%, la especificidad fue del 42%, valor predictivo positivo fue del 14%, y el valor predictivo negativo fue del 99,7%.
CRITERIOS DE FILADELFIA
Sin síndrome de inmunudeficiencia Recuento de leucocitos de menos de 15.000 / μL neutrófilos de menos de 0,2 Análisis de orina revela menos de 10 leucocitos por
campo LCR < 8 leucocitos y tinción de Gram negativa La radiografía de tórax no tiene un infiltrado (si se
obtuvo una radiografía) Las heces no tienen sangre y pocos o ningún leucocitos
en el frotis
CRITERIOS DE BACHUR
Edad > 13 díasTemperatura < 39.5°CLeucocitos < 20000Leucocitos >4100Urianálisis negativo (esterasa leucocitaria,
nitritos, Gram negativos y leucocituria >5
Se tendrá atención particular al inicio de cualquier sintomatología órgano-específico, lo cual puede ser una pista para orientar el dx como son: Tos Rinorrea Otodinia Dolor abdominal Dolor faríngeo Vómitos Diarrea Exantema, etc
CAUSAS DE ENFERMEDAD FEBRIL AGUDA QUE PONEN EN RIESGO LA VIDA DE ESTOS GRUPOS DE EDAD
• En el SNC: meningitis bacteriana aguda y encefalitis• En el tracto respiratorio superior: abscesos retrofaríngeos, la traqueítis
bacteriana y la epiglotis• En pulmones: neumonía y TB miliar• En corazón: miocarditis, endocarditis bacteriana y pericarditis supurativa• En tubo digestivo: gastroenteritis complicadas y peritonitis• De las musculoesqueléticas: miositis necrotizante, piomiositis o fascitis• Sistémicas: sepsis, rikettsiosis, choque tóxico y menningococcemias.
Infecciosas
•Fiebre reumática aguda, enfermedad de Kawasaki y el síndrome de Stevens-Johnson
Vasculares y de la colágena
•Intoxicaciones por medicamentos (atropínicos, salicilatos, cocaína, anfetamina), y la deshidratación en lactantes
Miscelaneos
Siempre deberán de considerarse la posibilidad de infección del tracto de vías urinarias y la bacteremia oculta en los niños de 2-36 meses, en los cuales la magnitud de la fiebre se ha asociado con enfermedad bacteriana grave
Cuando se trata de un sx febril deberá de llevarse a cabo un abordaje a través de fases de estudio que permitan la investigación ordenada, más rápida y con menos costos, partiendo de las causas más frecuentes a las menos
PROTOCOLO DE ESTUDIO EN PX CON SX FEBRIL
Si los resultados obtenidos son
nulos después de agotar las fases de
estudio pueden siguirse 2 caminos:
Proceder a realizar
laparotomía exploratoria
para toma de biopsias de
distintos órganos
Dar al px de alta a su
domicilio y en dos o tres semanas, valorar la
evolución de la fiebre, la HN
de la enfermedad y la aparición de
nueva sintomatología
.
TRATAMIENTOLos niños en riesgo de infecciones por Staphylococcus S deben recibir clindamicina también. Limited data are available regarding the use of alternative agents. Existen datos limitados sobre el uso de fármacos alternativos
TRATAMIENTO
Control térmico por medios físicos Ambiente fresco y ventilado Disminución de la ropa Ingestión de agua fresca Inmersión en agua templada por un mínimo de 20
minutos Contraindiciones
Compresas frías (causan vasoconstricción) Fricciones con alcohol (intoxicaciones etílicas por
inhalación)
TRATAMIENTO
Fármacos antipiréticos Todos tienen efectos colaterales indeseables por lo
que su prescripción debe ser cuidadosa y una vez agotados los medios físicos
Los más utilizados son: Acetaminofén 10 mg/kg/dosis c/6 u 8 h, es
potencialmente hepatotóxico y puede producir necrosis hepática grave.
Dimetilpirazolona 25 a 50 mg/kg/día en 4 dosis. Puede ocasionar aplasia medular, gastritis, sx de Stevens-Johnson y estado de choque en px con fiebre tifoidea