Solicitud de Afiliación EPS

Nombre de la empresa Corporación Yanakoya SRL

Plan elegido ( x ) Plan Base ( ) Adicional 1 ( ) Adicional 2 ( ) Otros

Datos del trabajador

Apellido paterno Nolte Apellido materno Ramos

1er nombre Kurt 2do nombre Ebert

Area donde trabaja Ventas Cargo actual Gerente Ventas

Fecha de nacimiento 8 4 1972 Sexo M Documento de identidad ( x )DNI ( )CE 2833455

dia mes año

Teléfonos 321936 Celular 979181344 Correo

Jr/Av/Calle Av. Las Palmeras N° LL Mz/Lote 42 Dpto/Piso/Int 1° piso Sec/Etapa/Zona Urb. Sta. Maria del Pinar

Distrito Piura Provincia Piura Departamento Piura

Acción a realizar Inclusión de dependientes

Inscripción(inclusión) x Para modificaciones Nuevo ingreso a la empresa ( )

Exclusión Dice Matrimonio ( )

Modificación Nacimiento ( )

Duplicado de credencial Debe decir Otros ( )

Relación de dependientes o derechohabientes a inscribir

(C =cónyuge o concubino(a) / H =hijo(a) / P =padre o madre)

Apellido paterno Apellido materno Nombres C H P D.N.I. Fecha de nacimiento

Novoa Coronado Amelia Mercedes C 2876254 16 Set 1976

Nolte Novoa Luis Carlos H 72229208 18-Jun-03

Nolte Novoa Mariagrazia H 75295093 19-Nov-10

Nolte Novoa Mariafé H 75295109 19-Nov-10

Nota: Son dependientes o derechohabientes legales los hijos hasta los 18 años, cónyuges o concubino(a) declarado. Puede afiliar además a sus hijos menores de 25 años.

Declaración de preexistencias

1) Usted y/o sus derechohabientes por afiliar han padecido o padecen alguna dolencia o enfermedad ? ( ) Si ( x ) No

( ) Si ( x) No

3) Usted o su cónyuge se encuentra gestando actualmente? ( ) Si ( x ) No Semanas de Gestación

Si cualquiera de las respuestas es afirmativa sirvase proporcionar detalles

Nombre Enfermedad / operación Médico Clínica Año Condicion Actual

¿ Estuvo asegurado anteriormente? ( ) Si ( x ) No

Especifique donde y hasta cuando

kurtluca_nolte@hotmail.com

Nota:Adjuntar documentos sustentatorios correspondientes(certificado de matrimonio o convivencia, partida de nacimiento, etc)

2) Usted y/o sus familiares por afiliar, han requerido pruebas o exámenes especializados o electrocardiogramas, electroencefalogramas, Rayos X u otros?

Condiciones generales

1. Las preexistencias de la capa compleja no están cubiertas

2. Cobertura por Maternidad

Si al momento de la concepción el trabajador no estuvo afiliado al sistema de seguridad social (EsSalud o EPS) no tiene cobertura

Declaración jurada del trabajador

Firma y sello del empleador Firma del trabajador Fecha

Fotografías para credencial

Apellido paterno Apellido paterno Apellido paterno Apellido paterno

Apellido materno Apellido materno Apellido materno Apellido materno

Nombres Nombres Nombres Nombres

Titular ( ) Cónyuge ( ) Cónyuge ( ) Cónyuge ( )

Estatura Hijo ( ) Hijo ( ) Hijo ( )

Peso Padre/Madre ( ) Padre/Madre ( ) Padre/Madre( )

Concubino(a) ( ) Concubino(a) ( ) Concubino(a ( )

Sexo ( )F ( )M Sexo ( )F ( )M Sexo ( )F ( )M

Estatura Estatura Estatura

Peso Peso Peso

Si al momento de la concepción el trabajador estuvo afiliado al sistema de seguridad social (EsSalud u otra EPS) tendrá solamente cobertura de capa simple (consultas pre y post natales, parto natural y/o múltiple espontáneo)

Declaro que las respuestas en la presente solicitud son verídicas y completas, y que es de mi conocimiento que cualquier omisión, simulación o falsedad, anula de hecho el Contrato de Afiliación, y en consecuencia toda obligación de la Compañía de acuerdo al Art. 380 del Código de Comercio

Autorizo a los médicos y clínicas a suministrar a Pacifico Salud EPS toda información que esta requerida sobre mi salud y la de mis derechohabientes, relevandoles del secreto profesional.

Autorizo a la Empresa a descontarme por planilla la parte que me corresponde como aportación del plan de salud, asi como los importes por gastos no cubiertos y participación a cargo del titular.

Es importante contar con la fotografía de todos los afiliados para la credencial de Pacifico Salud EPS. Sin embargo, de no tenerlas al momento de la afiliación, péguelas en los recuadros correspondientes y proporciónelas a su Empleador posteriormente.