FICHA TECNICA

DATOS PERSONALES: Favor diligenciar en letra imprenta Apellidos: Nombres: Código:

Fecha de Nacimiento: Ciudad de Nacimiento:

Nacionalidad: No. Documento de Identidad:

Fecha de Expedición: Lugar de Expedición: Grupo Sanguíneo:

Libreta Militar No.: Distrito Militar No. Clase:

Pase No. Categoría:

Dirección del domicilio: Barrio: Ciudad o Municipio:

Departamento: Teléfono Fijo: Celular:

Correo Electrónico: Genero: F M

Estado Civil: No. De Hijos Total de Personas a Cargo:

Fecha de Ingreso: E.P.S.: Fondo de Pensiones: Fondo de Cesantías:

Cargo: Campaña: Jornada: Salario:

Tipo de Contrato: Duración de contrato: P.P.:

Relacione a continuación los miembros de su grupo familiar:

Parentesco: Cónyuge: Hijo: Padre: Madre: Hermano: Otro: ________ Cual:

Apellidos: Nombres:

Fecha de Nacimiento: Tipo Documento: No. Documento: Genero: F M

Relación: Persona a Cargo: Beneficiario E.P.S.: Ambos: Ninguno:

Solicito afiliación de mi beneficiario a: Caja de Compensación: E.P.S.: Ninguno:

Parentesco: Cónyuge: Hijo: Padre: Madre: Hermano: Otro: ________ Cual:

Apellidos: Nombres:

Fecha de Nacimiento: Tipo Documento: No. Documento: Genero: F M

Relación: Persona a Cargo: Beneficiario E.P.S.: Ambos: Ninguno:

Solicito afiliación de mi beneficiario a: Caja de Compensación: E.P.S.: Ninguno:

Parentesco: Cónyuge: Hijo: Padre: Madre: Hermano: Otro: ________ Cual:

Apellidos: Nombres:

Fecha de Nacimiento: Tipo Documento: No. Documento: Genero: F M

Relación: Persona a Cargo: Beneficiario E.P.S.: Ambos: Ninguno:

Solicito afiliación de mi beneficiario a: Caja de Compensación: E.P.S.: Ninguno:

Parentesco: Cónyuge: Hijo: Padre: Madre: Hermano: Otro: ________ Cual:

Apellidos: Nombres:

Fecha de Nacimiento: Tipo Documento: No. Documento: Genero: F M

Relación: Persona a Cargo: Beneficiario E.P.S.: Ambos: Ninguno:

Solicito afiliación de mi beneficiario a: Caja de Compensación: E.P.S.: Ninguno:

Parentesco: Cónyuge: Hijo: Padre: Madre: Hermano: Otro: ________ Cual:

Apellidos: Nombres:

Fecha de Nacimiento: Tipo Documento: No. Documento: Genero: F M

Relación: Persona a Cargo: Beneficiario E.P.S.: Ambos: Ninguno:

Solicito afiliación de mi beneficiario a: Caja de Compensación: E.P.S.: Ninguno:

Parentesco: Cónyuge: Hijo: Padre: Madre: Hermano: Otro: ________ Cual:

Apellidos: Nombres:

Fecha de Nacimiento: Tipo Documento: No. Documento: Genero: F M

Relación: Persona a Cargo: Beneficiario E.P.S.: Ambos: Ninguno:

Solicito afiliación de mi beneficiario a: Caja de Compensación: E.P.S.: Ninguno:

Parentesco: Cónyuge: Hijo: Padre: Madre: Hermano: Otro: ________ Cual:

Apellidos: Nombres:

Fecha de Nacimiento: Tipo Documento: No. Documento: Genero: F M

Relación: Persona a Cargo: Beneficiario E.P.S.: Ambos: Ninguno:

Solicito afiliación de mi beneficiario a: Caja de Compensación: E.P.S.: Ninguno:

Parentesco: Cónyuge: Hijo: Padre: Madre: Hermano: Otro: ________ Cual:

Apellidos: Nombres:

Fecha de Nacimiento: Tipo Documento: No. Documento: Genero: F M

Relación: Persona a Cargo: Beneficiario E.P.S.: Ambos: Ninguno:

Solicito afiliación de mi beneficiario a: Caja de Compensación: E.P.S.: Ninguno:

Indique a continuación los estudios:

Primaria: Secundaria: Técnico: Tecnólogo: Superior: Especialización: Maestría:

Carrera Actual: Semestre:

Universidad / Institución:

Carrera Aplazada: Año en que aplazo:

Universidad / Institución: Semestre:

Indique a continuación último título obtenido:

Título Obtenido:

Universidad / Institución: Año:

Título Obtenido:

Universidad / Institución: Año:

Idiomas (Indique su Porcentaje %)

Ingles Portugués Otro:__________ Cual:

HABLA LEE ESCRIBE HABLA LEE ESCRIBE HABLA LEE ESCRIBE

En caso de emergencia avisar a:

Nombres y apellidos:

Teléfono fijo Casa: Teléfono Trabajo: Celular:

Nombres y Apellidos:

Teléfono Fijo Casa: Teléfono Trabajo: Celular:

Firma: _________________________________