COLECTIVO CULTURAL BURIL

Ficha de sóci@

Sr./Sra. Director/a da entidade _______________________________________

Nome e apelidos _____________________________________________________

Bilhete Identidade ____________________ Data de nascimento_______________

Endereço postal______________________________________________________

C.P. __________ Localidade ___________________________________________

Telemóvel____________________ Telefone fixo____________________________

Correio electrónico____________________________________________________

Profissom___________________________________________________________

Meio de envio de comunicaçons: Correio postal Correio electrónico

Quota sóci@ anual: Amig@ do Buril:

Quota ordinária ______ 20 € Quota especial anual _______ 50 €

Quota reduzida* _____ 10 € Quota voluntária anual ________ €

Nome do Banco ou Caixa______________________________________________

Número de conta:

BOLETÍN DE DOMICILIACIÓN BANCARIA

Eu, D./Dona _______________________________, con D.N.I. _______________,

sendo titular dunha conta bancaria na entidade que vostede dirixe,

con número:

solicito que, ata novo aviso, cargue na miña conta os recibos que en concepto de

cota anual de soci@ por importe de ______€, lle presente ao meu nome o Colectivo

Cultural Buril, con C.I.F. G27029594 e Nº de conta 2091-0109-82-3040006705.

En________________, a_____, de_______________ de 20____

Asdo.:

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*Desempregad@s e estudantes